關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮與開(kāi)放性鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床對(duì)比研究

謝文生　林影　陳榮漢

[摘要] 目的 探討關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮與開(kāi)放性鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果。 方法 選取本院2011年10月～2014年12月診治的脛骨平臺(tái)骨折患者112例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，56例患者采用開(kāi)放性鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療為對(duì)照組，56例患者采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療為觀察組，比較兩組的治療效果。 結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度明顯小于對(duì)照組，優(yōu)良率、Rusmussen評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮與開(kāi)放性鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)均是治療脛骨平臺(tái)骨折的有效方法，其中關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的創(chuàng)傷小，效果顯著，安全性高。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡；經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)；開(kāi)放性鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)；脛骨平臺(tái)骨折

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）09（a）-0067-04

[Abstract] Objective To investigate clinical effect of arthroscopic percutaneous and open locking plate internal fixation in treatment of tibial plateau fracture. Methods 112 patients with tibial plateau fracture diagnosed and treated in our hospital were selected from October 2011 to December 2014 and they were randomly divided into two groups according to the random number table method.56 patients treated open locking plate internal fixation were selected as control group，while 56 patients treated arthroscopic percutaneous locking plate internal fixation were selected as observation group.Treatment effect was compared between two groups. Results Operation time，postoperative hospitalization time，load time，fracture healing time in patients of observation group was significantly shorter than that of control group respectively，intraoperative bleeding volume was significantly less than that of control group，cut length was significantly smaller than that of control group and excellent and good rate and Rusmussen score was significantly higher than that of control group，and the incidence rate of complication was significantly lower than that of control group （P<0.05）. Conclusion Arthroscopic percutaneous and open locking plate internal fixation are effective methods in treatment of tibial plateau fracture. Arthroscopic percutaneous locking plate internal fixation has less trauma，which has notable efficacy and high safety.

[Key words] Arthroscopy；Percutaneous locking plate internal fixation；Open locking plate internal fixation；Tibial plateau fracture

脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見(jiàn)病癥，屬于膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨折，多為高能量暴力或軸向壓力所致，可造成粉碎性骨折和關(guān)節(jié)面塌陷，患者多伴有不同程度的韌帶、半月板、血管損傷，給患者帶來(lái)明顯疼痛的同時(shí)，也降低了機(jī)體的生理功能和生活質(zhì)量[1-2]。如果不能給予患者及時(shí)有效的治療和處理，可造成畸形愈合和殘疾。目前，臨床治療脛骨平臺(tái)骨折的方案有多種，手術(shù)治療更為常用[3-4]，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷應(yīng)用和發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡逐漸用于脛骨平臺(tái)骨折的治療。本研究選取脛骨平臺(tái)骨折患者112例進(jìn)行研究，以探討關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)與開(kāi)放性鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年10月～2014年12月診治的脛骨平臺(tái)骨折患者112例，經(jīng)影像學(xué)檢查確診，排除患有器質(zhì)性疾病、免疫性疾病、血液性疾病、感染性疾病、精神疾病、手術(shù)禁忌癥的患者，同時(shí)排除開(kāi)放性骨折及合并關(guān)節(jié)外損傷（如副韌帶止點(diǎn)撕脫等）、后側(cè)平臺(tái)粉碎性骨折患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，對(duì)照組患者56例，年齡為21～65歲，平均（43.6±9.2）歲，其中男性38例，女性18例。致傷原因：交通事故傷42例、高處墜落傷7例、其他傷7例。Schatzker分型：Ⅰ型8例、Ⅱ型4例、Ⅲ型19例、Ⅳ型15例、Ⅴ型7例、Ⅵ型3例。觀察組患者56例，年齡為20～66歲，平均（42.9±10.5）歲，其中男性36例，女性20例。致傷原因：交通事故傷41例、高處墜落傷6例、其他傷9例。Schatzker分型：Ⅰ型7例、Ⅱ型5例、Ⅲ型18例、Ⅳ型16例、Ⅴ型6例、Ⅵ型4例。兩組患者的基礎(chǔ)情況（年齡、性別、致傷原因、Schatzker分型等）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用開(kāi)放性鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：給予患者連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，行脛骨前外側(cè)切口，將脛骨平臺(tái)和脛骨上段顯露，在半月板下，實(shí)施橫行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，然后將半月板向上牽拉，將關(guān)節(jié)內(nèi)淤血與碎骨片清除，在直視下進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)平臺(tái)關(guān)節(jié)面，緊貼骨膜，置入鎖定加壓鋼板，讓其近端平行關(guān)節(jié)面置入克氏針，使用松質(zhì)骨拉力螺釘進(jìn)行固定，術(shù)后放置引流管，逐層縫合切口并加壓包扎。

觀察組患者采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：給予患者連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，行膝前內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，依次探查患者的髕股關(guān)節(jié)、髕上囊、內(nèi)外側(cè)溝、髁間窩、內(nèi)外間隙、后側(cè)間隙，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血和粉碎的平臺(tái)軟骨清除，實(shí)施關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷修復(fù)，有效恢復(fù)平臺(tái)高度，單純劈裂骨折時(shí)，可使用小切口手法擠壓復(fù)位，用空心螺釘加壓固定，發(fā)生骨折塌陷時(shí)，在平臺(tái)下方開(kāi)一骨窗，置入克氏針，通過(guò)套管擠壓器插入到骨折塊下方，經(jīng)撬拔復(fù)位法恢復(fù)平臺(tái)高度，經(jīng)C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視，確保良好復(fù)位，拔除克氏針和套管擠壓器，經(jīng)皮擰入空心釘以加壓固定，皮下置入長(zhǎng)度合適的鋼板，使用空心釘加壓固定。骨折處理后，在鏡下對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、下地負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間）、治療效果（優(yōu)良率、Rusmussen評(píng)分）、并發(fā)癥情況（切口感染、畸形愈合、關(guān)節(jié)炎、骨筋膜室綜合征）。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]

參考Rusmussen評(píng)分，內(nèi)容包括疼痛、伸膝、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、行走能力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，滿(mǎn)分30分，分?jǐn)?shù)越高，功能越好。27～30分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，9分及以下為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者治療效果的比較

觀察組患者的優(yōu)良率、Rusmussen評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是一種膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨折，誘發(fā)因素有很多，其中膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)/外翻暴力的撞擊、墜落造成的壓縮暴力較為常見(jiàn)，隨著交通事業(yè)和建筑業(yè)的高速發(fā)展，各種交通事故和高處墜落傷頻發(fā)，使脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)生率顯著增高[6-7]，已成為臨床常見(jiàn)病癥。由于脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如何治療和處理，直接影響著患者的膝關(guān)節(jié)功能，間接影響著患者的預(yù)后狀況。加之脛骨平臺(tái)骨折患者多伴有不同程度的關(guān)節(jié)軟骨損傷、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷、半月板損傷，增加了治療難度，如果發(fā)生遺漏診斷和處理不當(dāng)，將有可能造成膝關(guān)節(jié)畸形、力線或穩(wěn)定問(wèn)題，最終造成患者關(guān)節(jié)功能障礙[8-9]。

目前，臨床治療脛骨平臺(tái)骨折較為常用的方式為手術(shù)治療[10-11]，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、下地負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度明顯小于對(duì)照組，說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)與開(kāi)放性鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)均是治療脛骨平臺(tái)骨折的有效方法，其中關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷更小，可明顯縮短患者的治療時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間。

開(kāi)放性鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是較為傳統(tǒng)的治療方案，術(shù)者可在直視狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)操作，視野較好，但手術(shù)操作難度較大，如果患者存在關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，術(shù)中還需要切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，這會(huì)對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)和組織造成更為嚴(yán)重的損害，破壞了血運(yùn)，也不利于患者的術(shù)后恢復(fù)，增加了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)放性鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)還具有一定的局限性，很難做到解剖復(fù)位，特別是后側(cè)的部分傳統(tǒng)的手術(shù)入路較難處理到，而關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)則不同，這是一種新型的微創(chuàng)治療方案。

關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)[12-13]。①手術(shù)視野清晰：可對(duì)骨折部位進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位：因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡具有多角度性和可移動(dòng)性，可有效消除術(shù)野盲區(qū)，能讓術(shù)者全方位檢查患者的骨折病情，明確相關(guān)部位結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性，能在一定程度上降低誤診和漏診的發(fā)生率；②手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單：手術(shù)可減少對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷，通過(guò)不跨越關(guān)節(jié)線的髁部切口，只需要行皮膚切口，手術(shù)切口小，術(shù)中也不需要切開(kāi)患者的關(guān)節(jié)囊，不會(huì)暴露關(guān)節(jié)腔，術(shù)中剝離少，有助于保護(hù)周?chē)山档托g(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；③手術(shù)具有較好的穩(wěn)定性：手術(shù)只對(duì)患者骨折兩端有剝離，能最大限度地保護(hù)關(guān)節(jié)固有結(jié)構(gòu)和周?chē)M織，符合機(jī)體生物學(xué)固定的要求；④治療更為全面和徹底：術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)結(jié)構(gòu)的損傷程度，并給予對(duì)癥處理，術(shù)后可及早進(jìn)行功能鍛煉，有助于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的優(yōu)良率、Rusmussen評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果更佳，可顯著恢復(fù)機(jī)體的膝關(guān)節(jié)功能，有助于控制病情，并改善患者的預(yù)后，這與諸多研究的結(jié)果是相似的，張會(huì)久等[14]的研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡輔助下結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折具有復(fù)位準(zhǔn)確、損傷小、恢復(fù)快及功能佳等優(yōu)點(diǎn)；張宗凱等[15]的研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPPO技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折療效肯定，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、并發(fā)癥少、可同時(shí)處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意等優(yōu)點(diǎn)。本研究中，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折是安全有效的，引發(fā)的并發(fā)癥更少，具有較高的安全性。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)與開(kāi)放性鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)均是治療脛骨平臺(tái)骨折的有效方法，其中關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的創(chuàng)傷小，效果顯著，安全性高，但此次研究也存在一定的弊端，樣本量較少，仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大，觀察時(shí)間較短，仍需要進(jìn)一步延長(zhǎng)。

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（收稿日期：2015-06-10 本文編輯：許俊琴）