傳統腹腔鏡與改良后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿效果比較

陳壯飛，肖耀軍，黃澤海，陳彤，譚萬龍，鄭少斌

(1南方醫科大學南方醫院，廣州510515；2廣州醫學院附屬武警醫院)

傳統腹腔鏡與改良后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿效果比較

陳壯飛1，肖耀軍2，黃澤海1，陳彤1，譚萬龍1，鄭少斌1

(1南方醫科大學南方醫院，廣州510515；2廣州醫學院附屬武警醫院)

目的比較改良后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術與傳統腹腔鏡手術治療乳糜尿的臨床療效。方法回顧性分析68例行后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術的乳糜尿患者，其中47例行傳統術式(對照組)，21例行改良術式(觀察組)。傳統術式在腎包膜外完全剝離整個腎臟后行腎固定術，改良術式為腎門水平以上腎周不作游離、不行腎固定。比較兩組手術時間、出血量等術中情況，以及術后并發癥、住院時間、隨訪結果等術后情況。結果對照組腹腔鏡下成功完成46例，1例中轉開放，觀察組21例均順利完成。兩組術中均無大血管及周圍組織損傷，觀察組手術時間較組縮短(P<0.05)，兩組術中出血量比較無統計學差異。術后對照組2例出現乳糜漏，1例出現尿漏；觀察組1例出現乳糜漏；觀察組術后住院時間較對照組縮短(P<0.05)。隨訪42～119個月，兩組術側尿乳糜定性實驗均為陰性，均無復發及腎下垂，所有患者營養狀況改善。結論改良的后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術療效與傳統術式相當，其不需游離整個腎臟，不行腎固定術，具有簡化操作、減小創傷、縮短患者手術時間及住院時間等優點。

乳糜尿；后腹腔鏡；腎蒂淋巴管結扎術

乳糜尿是由各種原因引起淋巴管病變，淋巴管曲張、破潰，使淋巴液進入泌尿系集合系統，從而導致尿液呈乳白色[1，2]。乳糜尿可造成體內脂肪和蛋白質丟失，導致營養不良、貧血等。目前腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術被認為是治療嚴重乳糜尿最有效的方法，但手術范圍存在爭議，傳統術式需在腎包膜外完全剝離整個腎臟后行腎固定術，改良術式則多不作全腎游離。2005年4月～2013年12月，我們采用傳統術式和改良術式行后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿患者68例，比較兩種術式的治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院同期收治的乳糜尿患者68例，男33例、女35例，年齡22～80歲、中位年齡54歲。患者排乳白色尿液史2周～40年，其中15例伴有肉眼血尿，11例伴有腰痛。65例為初治，3例接受過硝酸銀腎盂灌注治療效果不佳。均無絲蟲感染、腫瘤、結核、胸腹部手術史等。術前檢查尿蛋白均為陽性，尿紅細胞陽性61例。尿乳糜定性試驗均為陽性。患者均合并低蛋白血癥，血紅蛋白75～149 g/L。經膀胱鏡檢查雙側乳糜尿5例，單側乳糜尿63例。根據患者采用的手術方式分為觀察組(改良術式)21例和對照組(傳統術式)47例，兩組性別、年齡、病程具有可比性。

1.2 手術方法 患者均行后腹腔鏡手術。氣管插管全麻，側臥位并抬高腰橋，常規消毒鋪單。于腋后線第12肋下做2 cm長切口，用中彎鉗撐開各肌層及腰背筋膜至腹膜后間隙，伸入手指在此間隙內充分分離，自制氣囊擴張腹膜后腔隙。在手指引導下，于腋中線髂嵴上、腋前線肋緣下分別穿入10 mm及5 mm Trocar，腋后線切口置入10 mm Trocar后縫合。充入CO2使氣腹壓力保持在13～15 mmHg，置入30°腹腔鏡及操作器械。

對照組采取傳統后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術。超聲刀縱行切開Gerota筋膜，沿腎包膜與脂肪囊之間的疏松間隙分離，游離腎臟下極、背側、腹側及上極，將腎周脂肪和腎臟完全分離。游離腎盂及上段輸尿管，離斷周圍迂曲擴張的淋巴管，注意保護輸尿管血供。于腎門處分離腎動脈及腎靜脈，打開血管鞘，超聲刀離斷血管周圍淋巴脂肪組織，遇到較粗淋巴管則予以Hem-o-lock或鈦夾結扎后離斷，至腎動靜脈呈完全“骨骼化”狀態。行腎固定術，將腎上極包膜與腰大肌筋膜及腰背筋膜縫合固定，再關閉脂肪囊及腎周筋膜。充分止血，留置腹膜后引流管條，結束手術。

觀察組采取改良后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術。超聲刀縱行切開Gerota筋膜，在腎包膜與脂肪囊之間的疏松間隙游離腎臟下極、腎背側及腹側，上至腎門水平。然后再游離上段輸尿管及腎盂，離斷周圍迂曲擴張的淋巴管。打開血管鞘，分離腎動脈及腎靜脈，結扎并離斷較粗淋巴管，至腎動脈、腎靜脈呈完全“骨骼化”狀態。改良術式在腎門以上水平脂肪囊未行游離，術中不作腎固定。

1.3 觀察指標 比較兩組手術時間、出血量等術中情況，以及術后并發癥(包括乳糜漏、尿漏等)、拔管時間、住院時間、隨訪結果等術后情況。以術后尿乳糜定性實驗轉陰性為治愈。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 對照組47例中，5例雙側乳糜尿者3例行雙側手術、2例行單側(較嚴重側)手術，共50側手術。其中49側腹腔鏡下順利完成手術，1側因腎周粘連嚴重，腔鏡下無法游離而中轉開放手術。手術時間(87.2±25.7)min，術中出血量(37±15.5)mL。觀察組21例均為單側乳糜尿，均在腹腔鏡下順利完成手術。手術時間(65.2±18.3)min，術中出血量(35±17.2)mL。觀察組手術時間較對照組縮短(P<0.05)，兩組術中出血量比較無統計學差異(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組術后情況比較 對照組術后2例出現腹膜后乳糜漏，其中1例1周內自行消失，1例保留腹膜后引流管于10 d后消失；1例損傷集合系統，術后產生尿漏，留置DJ管后經保守治療，腹膜后引流管于術后12 d拔除；腹膜后引流管拔除時間為術后(4.5±1.8)d；術后45例出院時尿液均為淡黃色，尿乳糜定性實驗為陰性；另2例雙側患者僅行單側手術，肉眼乳糜尿癥狀消失，尿乳糜定性實驗弱陽性。住院時間(8.3±3.2)d。觀察組出現乳糜漏1例，控制脂肪及蛋白攝入，腹膜后引流管于術后1周拔除；觀察組拔管時間(4.2±0.7)d，住院時間(5.4±2.5)d。兩組拔管時間比較無統計學差異(P>0.05)，觀察組住院時間較對照組縮短(P<0.05)。術后尿乳糜實驗均為陰性，均順利出院。

2.3 兩組隨訪結果比較 術后隨訪42～119個月，中位隨訪65個月。兩組手術側上尿路尿乳糜定性試驗均為陰性，無排乳白色尿液，均未見復發。兩組均未出現腎下垂。所有患者營養狀況顯著改善，體質量增加。

3 討論

輕度乳糜尿患者可采用保守治療，如控制蛋白及脂肪攝入，口服中藥或腎盂局部灌注藥物等[3]，同時減少體力勞動，但療效并不確切。對于保守治療效果不佳或病情較重的患者，可采取手術治療。1952年Katamine首次應用腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿，發現該術式有較好的療效。但開放性腎蒂淋巴管結扎術不僅創傷大，術后臥床和住院時間長,且因術中易漏扎細小淋巴管可致術后復發[1，4]。Chiu等[5]1995年完成首例腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿，隨診2年未復發。有研究[6～8]采用后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿，取得良好效果。目前，腎蒂淋巴管結扎術被認為是治療嚴重乳糜尿最有效的手術方法。

腹腔鏡下傳統術式一般需離斷腎動靜脈周圍淋巴管、腎盂及輸尿管上段周圍淋巴管，并在腎包膜外完全游離腎周脂肪，然后作腎固定術。該術式游離范圍廣泛，行腎固定術后需要配合臥床，住院時間較長，不符合早期康復理念。近年來，有學者報道了一些腹腔鏡下的改良術式[9～13]。閆澤晨等[9]報道，對16例乳糜尿患者術中作腎周游離過程中保留一束腎上極筋膜韌帶組織作懸吊，保留腎臟原解剖位置不動，不需縫合行腎固定術，取得較好的臨床效果。Liu等[10]報道，對乳糜尿患者術中單純處理腎蒂、腎盂及上段輸尿管淋巴管，不行腎周游離可以達到相同的效果，且手術簡化、創傷減小，手術時間及住院時間均縮短。葉雄俊等[11]報道，在腎周脂肪囊外游離腎周淋巴管也可以達到較好的效果，并降低術后腎下垂等并發癥。改良術式的主要理論基礎在于腎臟及周圍淋巴引流途徑。有解剖學研究顯示，腎臟表面和脂肪囊內的淋巴管均需先匯入腎蒂淋巴管然后進入淋巴循環，且與腰干、大血管表面沒有淋巴管交通支[14]。因此，只離斷腎門部淋巴管、腎盂及上段輸尿管周圍淋巴管不會產生淋巴管漏扎現象。

本研究觀察組對乳糜尿患者采取改良的腎蒂淋巴管結扎術，不作腎門部以上腎周組織游離，腎解剖學位置未改變，不需行腎固定術。相比對照組操作簡化，縮短了手術時間和術后住院時間。術中腎蒂淋巴管、腎盂及上段輸尿管周圍淋巴管為處理重點，應該使腎蒂血管“骨骼化”，完全結扎離斷腎動靜脈周圍及之間的淋巴管，這是防止術后復發的關鍵。而腎實質周圍的游離范圍以保證上述部位的暴露和操作為目的。本研究術后共有3例出現乳糜漏，3例患者術中均僅使用超聲刀對腎蒂淋巴管予以閉合離斷，術后均發生不同程度腹膜后乳糜漏。因此，對于術中較粗淋巴管建議使用結扎夾處理較為可靠，可防止術后乳糜漏的發生。隨訪結果顯示，觀察組和對照組均取得較好的長期效果，兩組臨床療效相當。因本研究為回顧性研究，受限于樣本量，改良術式的廣泛應用需進一步的臨床研究證實。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.42.033

R696.8

B

1002-266X(2017)42-0099-03

陳彤(E-mail: chentonguro@126.com)

2017-04-23)