新生兒闌尾炎21例臨床特點及診治分析

王合鋒，李素娟，王洪軒，胡元軍

(1濟南市兒童醫院，濟南250022；2濟南市中心醫院)

新生兒闌尾炎21例臨床特點及診治分析

王合鋒1，李素娟2，王洪軒1，胡元軍1

(1濟南市兒童醫院，濟南250022；2濟南市中心醫院)

目的 分析新生兒闌尾炎的臨床特點，探討其診斷及治療方法。方法 回顧性分析21例新生兒闌尾炎患者的臨床資料，分析其臨床特點及診治情況。結果 21例患兒中，發病季節春季3例、夏季5例、秋季6例、冬季7例；患兒均有不同程度發熱，哭鬧不安7例，腹脹14例，拒奶8例；均有不同程度腹部壓痛反應，全腹或局限性腹部肌緊張及壓痛反應15例，右側腹部包塊9例，腹壁發紅水腫5例。9例術前超聲即診斷為新生兒闌尾炎，有7例以消化道穿孔、5例因腹膜炎行剖腹探查術中證實為闌尾炎?；純壕嘘@尾切除術，19例行傳統開腹手術，2例行腹腔鏡手術。7例闌尾炎癥伴腸梗阻，右下腹腸管粘連嚴重，一期行腸造瘺術，3個月后行腸閉瘺術。2例術后鋇灌腸及直腸肛管測壓提示先天性巨結腸， 3個月后行巨結腸根治術。圍手術期均靜脈輸注美羅培南、術后進行腸外、腸內營養。21例患兒中，2例因術后腸梗阻家長拒絕再次手術，余預后均良好。結論 新生兒闌尾炎秋冬季節發病較多，臨床表現極不典型；早期確診困難，術前多診斷為消化道穿孔、腹膜炎、腸梗阻等，腹部超聲檢查有助于新生兒闌尾炎的診斷；及早診斷、積極手術、合理應用抗菌藥物及營養支持治療可有效降低病死率。

闌尾炎；腹膜炎；腹腔鏡手術；新生兒

新生兒闌尾炎臨床上極其少見，其臨床表現極不典型，早期診斷困難，往往以消化道穿孔或嚴重腹膜炎而行剖腹探查術在術中確診，病死率高。隨著醫療技術不斷進步、腸外營養的應用、抗菌藥物的升級換代、超聲檢查水平的不斷提高，大大提高了新生兒闌尾炎的診斷率和治愈率。2009年8月～2016年6月，我院共收治新生兒闌尾炎21例，除2例放棄治療外，余預后良好?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集濟南市兒童醫院同期收治新生兒闌尾炎患者21例，男16例、女5例，出生日齡3～31 d；發病季節：春季3例，夏季5例，秋季6例，冬季7例；癥狀：患兒均有不同程度發熱，哭鬧不安7例，腹脹14例，拒奶8例。體征：均有不同程度腹部壓痛反應，全腹或局限性腹部肌緊張及壓痛反應15例，右側腹部包塊9例，腹壁發紅水腫5例。血常規檢查：白細胞>10×109/L 15例，中性粒細胞比例>70% 12例；CRP>8 mg/L 13例；腹部B超示，右下腹腸間隙探及液性暗區，暗區內透聲差，并有密集光點回聲，探及斑片狀氣體強回聲3例；腹部X線平片示，膈下游離氣體7例，腸型紊亂、腹脹、腸梗阻12例；腹部穿刺：除7例嚴重腹脹患兒外均于B超定位下行腹腔穿刺，穿出渾濁液體9例、淡血性液體2例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患兒均行全麻氣管插管，開放手術均取右側中腹部橫切口，依層切開腹壁諸層肌肉入腹腔；吸凈腹腔滲液，留取滲液樣本送培養。輕柔操作，分離粘連，避免損傷腸管；闌尾根部絲線結扎，距根部0.5 cm橫斷闌尾，黏膜以電刀燒灼破壞；對于闌尾根部壞疽者，行荷包縫合包埋。闌尾炎癥明顯伴腸梗阻、右下腹分離困難者，一期行回腸造瘺術；對于腹腔內炎癥波及范圍廣泛者，膿性滲液以生理鹽水及甲硝唑溶液沖洗；右下腹炎癥比較局限者，不需沖洗腹腔，僅以干凈濕紗布蘸凈滲液即可?；純壕捶胖酶骨灰鞴?，可吸收線間斷縫合手術切口。腹腔鏡手術采用三孔法，患兒取仰臥位，腹腔鏡主機及監視器擺放于右側，術者及助手立于患兒左側。臍環上緣直視下置入5 mm Trocar，壓力為6 mmHg建立CO2氣腹；置入30°腹腔鏡，腹腔鏡監視下分別于左下腹、右中腹各置入3 mm Trocar。將手術床取頭低足高位，鏡下探查腹腔有無腸管粘連；用3 mm腸鉗輕柔推開腸管，顯露回盲部。闌尾腫脹明顯，表面有少許膿苔，腹腔滲液較少，給以少量生理鹽水浸泡闌尾，抽吸送培養。電凝鉤燒灼闌尾系膜血管，闌尾根部絲線結扎，距根部0.5 cm剪斷闌尾；黏膜以電凝鉤燒灼破壞，取出闌尾。解除氣腹，去除Trocar，縫合戳孔肌層及皮膚?；純盒g中均留取腹腔滲液送培養及藥敏試驗，切除闌尾術后常規送病理檢查。

1.2.2 圍手術期管理 在膿液培養及藥物敏感試驗結果未出之前，患兒均靜脈輸注廣譜抗生素美羅培南20 mg/kg，1次/8 h。術后第3天，復查血常規、CRP等指標，根據藥敏結果及患兒臨床癥狀，調整抗生素種類。對于病情恢復順利的患兒，降級為頭孢三代抗生素，直至停藥?？梢申@尾炎患兒術前均給以禁飲食、胃腸減壓，腸外營養支持治療，術后腸道功能恢復前繼續禁飲食、腸外營養，并酌情輸注人免疫丙種球蛋白、白蛋白、血漿等增強免疫力。患兒有排便及排氣后，給以腸內營養制劑經口喂哺，并逐漸減少腸外營養液用量，直至全部過渡至腸內營養。

2 結果

21例患兒中，9例術前超聲即診斷為新生兒闌尾炎，有7例以消化道穿孔、5例因腹膜炎行剖腹探查術中證實為闌尾炎?；純壕嘘@尾切除術，19例行傳統開腹手術，2例行腹腔鏡手術。7例闌尾炎癥伴腸梗阻，右下腹腸管粘連嚴重，一期行腸造瘺術，3個月后行腸閉瘺術。術后2例出現切口感染，經換藥治療后恢復良好；2例術后出現反復腹脹，自主排氣、排便不良，鋇灌腸及直腸肛管測壓提示為先天性巨結腸，經保守治療3個月后再次行巨結腸根治術。21例患兒中，2例因術后腸梗阻再次腹脹加重，家長拒絕再次手術，余預后均良好。病理結果為急性壞疽性闌尾炎14例，化膿性闌尾炎7例；膿液培養提示肺炎克雷伯桿菌6例，大腸埃希菌4例，陰溝腸桿菌2例，鳥氨酸克雷伯菌1例，均為革蘭陰性桿菌。

3 討論

新生兒的闌尾呈漏斗狀，以相對寬大的基底部開口于盲腸；此外，新生兒為乳汁喂養，不會發生闌尾腔的食物梗阻。因此，新生兒闌尾炎在小兒急腹癥中是很罕見的疾病，其發病率約占小兒闌尾炎的0.04%[1]。新生兒闌尾壁薄血供貧乏，闌尾壁內大量的淋巴組織使其缺乏彈性，腸系膜相對長；另外，新生兒對感染的抵抗力低下，腹膜腔相對小，網膜小且尚未發育。因此，新生兒闌尾炎往往病情進展迅速，合并穿孔率高，病死率高。近年來，新生兒闌尾炎病死率明顯下降，但據文獻報道仍可高達28%[1～3]。

新生兒闌尾炎由于缺乏典型的臨床表現，術前診斷較為困難。本組病例臨床表現主要有發熱、腹脹、拒奶、嘔吐、腹壁紅腫、壓痛及肌緊張。新生兒闌尾炎的部分病例在腹部 X線片上發現氣腹時常診斷為消化道穿孔，很少能在術前診斷闌尾炎，多在急診剖腹探查時發現闌尾病變。本組7 例腹立位X線片顯示氣腹，故術前診斷為消化道穿孔。但與其他空腔臟器發生穿孔不同，新生兒闌尾炎的腹腔游離氣體一般較少，在腹部立位X線片上僅顯示為膈下新月形氣體影，有的被腸管粘連包裹而不能顯示有膈下游離氣體。

有學者認為，新生兒闌尾炎為壞死性小腸結腸炎的局部表現，先天性巨結腸也可在新生兒期表現闌尾穿孔；因此，建議新生兒闌尾手術時應常規探查結腸，并做乙狀結腸漿肌層活檢，以排除先天性巨結腸。另外，新生兒闌尾炎還可以是腎積水、胃腸炎、嵌頓性腹股溝斜疝、嵌頓性臍疝、胎糞栓塞和囊性纖維性病等的并發癥[4～6]。本組中有2例合并先天性巨結腸，術中未常規行結腸快速冰凍病理檢查，術后出現排便困難、反復腹脹，鋇灌腸及肛管直腸測壓提示先天性巨結腸，3個月后行巨結腸根治術。1例為腹腔鏡闌尾切除患兒，術后第2天即給以開奶，病情恢復順利，擬將出院；但術后第10天突然出現腹脹、吐奶、腹壁發紅、血便，再次行剖腹探查術證實為新生兒壞死性小腸結腸炎，行回腸造瘺術，3個月后行腸閉瘺術。因此，新生兒闌尾炎均需告知家長患兒可能合并有其他疾病再次手術，以免引起不必要的糾紛。

有報道指出，小兒闌尾炎發病呈季節性變化，秋冬季節高于春夏季節。本組患兒秋冬季發病者明顯高出春夏季節，與文獻相一致。小兒穿孔性闌尾炎致病菌主要為大腸桿菌和厭氧菌[7,8]。本組行膿液培養為肺炎克雷白桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、鳥氨酸克雷伯菌，均為革蘭陰性桿菌。因此，在懷疑新生兒闌尾炎時應早期及時給以廣譜抗生素控制感染。我們的經驗是在藥敏結果出來前先給予廣譜抗生素美羅培南，藥敏結果出來后根據培養結果更換敏感抗生素；同時配合腸外營養支持治療，等腸道功能恢復后及時給予腸內營養，并逐漸減少腸外營養液，直至全部經腸內營養供給能量，有效降低腸外營養并發癥。

白細胞計數、中性粒細胞比例及CRP是非特異性炎癥指標，因其敏感性較高，廣泛應用于闌尾炎的術前檢查。雖然，這些指標在一定程度上可以反映體內炎癥反應程度，但其特異性差，本身對于闌尾炎的鑒別診斷意義不大，尤其是新生兒闌尾炎，必須結合患兒的臨床癥狀、體征等綜合分析；但這些炎癥指標可用于術后恢復期的評估，并指導臨床合理用藥[9]。

彩超檢查具有操作簡便、快捷、無創、經濟等優點，應用彩超檢查在很大程度上提高了對小兒闌尾炎的診斷率[10～12]。但是，新生兒不同于年長兒童，有其自身的解剖特點。新生兒正常闌尾或單純性闌尾炎 B超檢查不易發現，但病變嚴重或并發穿孔、腹膜炎的化膿性闌尾炎 B超可發現腫大的闌尾及闌尾腔內積膿，其他有診斷價值的間接征象包括有下腹膿腫、闌尾周圍粘連包裹、右下腹包塊等。本組中有9例腹部超聲提示闌尾腫脹，腔內積膿，闌尾周圍有游離液性暗區，且透聲較差，彩超診斷符合率約43%。需要臨床經驗豐富的小兒超聲檢查技師，才能做出新生兒闌尾炎的輔助診斷。

新生兒闌尾炎無特異性臨床表現，準確病程又難以確認，就診時絕大部分已經穿孔，形成彌漫性腹膜炎，全身感染中毒癥狀成為突出表現。結合我們的臨床經驗，新生兒如出現以下情況時應高度懷疑闌尾炎的可能：①發病早期多有哭鬧不安、發熱、嘔吐、拒奶、腹脹；②腹部體格檢查有腹脹、全腹壓痛反應，合并腹膜炎時表現為腹壁紅腫，腸鳴音減弱甚至消失，右下腹包塊是可靠體征之一；③腹部X線檢查示腸形紊亂、膈下有游離氣體，腹壁增厚，腹脂線消失；④右下腹腔穿刺抽出膿性或渾濁滲液；⑤腹部超聲檢查發現右下腹膿腫、闌尾增粗、腹腔透聲較差的積液。隨著腹腔鏡技術的不斷提高，在新生兒期的應用也日漸增多，也有將腹腔鏡技術用于新生兒急腹癥的探查并行進一步處理[13～15]。本研究中有2例患兒行腹腔鏡手術，術后恢復均順利，腹部瘢痕不明顯。

總之，新生兒闌尾炎甚為罕見，秋冬季節發病較多，臨床表現極不典型，早期明確診斷困難，術前多診斷為腹膜炎、腸梗阻、消化道穿孔等，腹部超聲檢查有助于新生兒闌尾炎的診斷，及早診斷、積極手術、合理應用抗菌藥物及營養支持治療，多可獲得良好療效。

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