鎖骨遠端解剖鎖定鋼板倒置治療鎖骨近端骨折效果觀察

謝文鵬，王式魯，張岳，陳彥華，李曉陽，畢榮修

(1 山東中醫藥大學，濟南250355；2 山東中醫藥大學附屬醫院)

鎖骨遠端解剖鎖定鋼板倒置治療鎖骨近端骨折效果觀察

謝文鵬1，王式魯1，張岳1，陳彥華2，李曉陽1，畢榮修1

(1 山東中醫藥大學，濟南250355；2 山東中醫藥大學附屬醫院)

目的 觀察鎖骨遠端解剖鎖定鋼板倒置治療鎖骨近端骨折的臨床效果。方法 選取鎖骨近端骨折患者6例，手術切開復位后，采用鎖骨遠端解剖鎖定鋼板倒置(內外側顛倒)的方法進行固定。術后定期隨訪，采用Rockwood評分標準和DASH評分標準分別評價肩關節、上肢功能。結果 患者手術均順利完成，手術時間平均40 min，出血量平均50 mL。患者術后均隨訪10～14個月，平均12個月；均獲得骨性愈合，功能恢復滿意，未發生切口感染、神經血管損傷、胸部損傷以及骨折不愈合等并發癥。Rockwood評分評定肩關節功能療效為優5例、良1例，DASH評分(7.25±2.60)分。結論 采用鎖骨遠端解剖鎖定鋼板倒置的方法治療鎖骨近端骨折療效較好，且無術后并發癥發生。

鎖骨近端骨折；鎖骨遠端解剖鎖定鋼板；器械倒置；內固定術

鎖骨骨折是臨床常見的一種疾病，發病率占所有骨折的2.6%～12.0%[1,2]。Allman最早將鎖骨骨折分為遠端骨折、中段骨折和近端骨折，其中鎖骨遠端骨折和中段骨折最為常見(占所有鎖骨骨折的90%～98%)，而近端骨折發病率極低(占所有鎖骨骨折的2%～10%)[3～6]。目前，對于鎖骨近端骨折無論是保守治療還是手術治療效果均不理想。我們發現鎖骨遠端解剖鎖定鋼板倒置之后與鎖骨近端的形態恰好相似，且采用鎖骨遠端解剖鎖定鋼板倒置的方法治療鎖骨近端骨折取得滿意的臨床療效，未發現并發癥。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①符合2009年中華醫學會編著《臨床診療指南-骨科學分冊》鎖骨骨折診斷標準；②X線片顯示骨折端位于鎖骨近端且移位明顯；③骨折不涉及胸鎖關節，位于關節外1 cm以上，不合并血、氣胸；④閉合性骨折，不合并血管神經損傷。排除標準：①合并重大內科疾病不能耐受手術者；②精神病患者；③孕哺乳期患者。選擇山東中醫藥大學附屬醫院2013年9月～2015年12月收治的鎖骨近端骨折患者6例，男5例、女1例，年齡 24～56歲；均為新鮮閉合性骨折，且為直接暴力所致；骨折位于左側鎖骨1例，右側鎖骨5例；Throckmorton分型[4]，A型1例，C型2例，D型3例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 完善患者術前常規檢查，請相關科室會診積極治療內科病，排除手術禁忌后科室討論制定手術方案，術前半小時使用抗生素。

1.2.2 手術方法 留置導尿管，采用臂叢神經麻醉，效果不佳者配合局部麻醉。患者取沙灘椅位，肩部適當抬高，頭歪向健側，充暴露手術區域。以骨折端為中心按鎖骨走行方向取長約8 cm手術切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，有限剝離骨膜，充分顯露骨折斷端。良好復位骨折斷端，C、D型骨折斷端先以1枚拉力螺釘固定；根據不同患者的鎖骨形態，采用鎖骨遠端解剖鎖定鋼板倒置(內外側顛倒置于骨折端)的方法固定骨折斷端，必要時適當塑形使鋼板良好地貼敷于骨面。骨折遠端以3枚鎖定螺釘固定，骨折近端根據情況以2～3枚鎖定螺釘固定。如近端長度不足以打入2～3枚螺釘時，鋼板可跨越胸鎖關節并在胸骨柄打入1～2枚鎖定螺釘以增強牢固性和穩定性。由于胸骨柄后方有心臟和血管等重要器官，打入螺釘時一定要謹慎，鉆孔和螺釘不要透過對側皮質。對于較大骨片固定不牢固者用雙股7號線捆綁，斷端缺損嚴重者植入適當異體骨以促進骨折愈合。X線透視示骨折復位良好、鋼板貼敷良好、螺釘長短適中后，以生理鹽水、優可適交替沖洗切口；清點器械、紗布無誤后，逐層關閉刀口。

1.2.3 術后處理 術后第2天應用抗生素1次預防感染，切口定期換藥，2周拆線。術后前2周前臂屈曲90°懸吊于胸前，并主動活動肘、腕、手等部位。2周后去除前臂吊帶開始活動肩關節，包括前屈背伸、內收外展以及旋轉等運動，功能鍛煉一定要循序漸進。術后定期復查，拍攝肩部X線正位片。

1.3 觀察指標和療效標準 術后定期隨訪，觀察患者肩部功能恢復情況，以及有無切口感染、神經血管損傷、胸部損傷、骨折不愈合等并發癥發生。參照Rockwood評分標準[7]和DASH評分標準[8,9]分別評價肩關節、上肢功能。Rockwood評分13～15分為優，10～12分為良，7～9分為可，7分以下為差；DASH評分0分表示上肢功能完全正常，100分表示上肢功能極度受限。

2 結果

患者手術均順利完成，手術時間平均40 min，出血量平均50 mL。8例患者術后均獲得隨訪，隨訪時間 10～14個月，平均12個月。患者均獲得骨性愈合，功能恢復滿意，未發生切口感染、神經血管損傷、胸部損傷以及骨折不愈合等并發癥。Rockwood評分評定肩關節功能療效為優5例、良1例，DASH評分(7.25±2.60)分。

3 討論

鎖骨近端骨折發病率極低，臨床較為罕見。Throckmorton等[4]根據以往分型標準進一步細化，將鎖骨近端骨折分為A型(橫形骨折)、B型(斜形關節內骨折)、C型(斜形關節外骨折)、D型(粉碎性骨折)和E型(撕脫骨折)。鎖骨近端骨折大多由直接暴力所致，一般情況下骨折移位較小，且很少累及胸鎖關節，因此往往采取保守治療。保守治療雖然可以避免術中對深層的臂叢神經、鎖骨下靜脈、腋靜脈、肺尖等組織的損傷，但出現骨折不愈合、畸形愈合、功能障礙等并發癥的概率較高[10]。

隨著醫療水平的不斷提高和患者對臨床療效要求的提高，對于年輕患者以及運動量較大的患者，切開復位內固定治療已經成為首選治療方法[11，12]。但是，目前由于一方面還沒有針對鎖骨近端骨折設計的專用鋼板，另一方面鎖骨近端后方有肺尖、心臟、大動脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、臂叢神經等器官組織，解剖結構復雜，手術治療很容易對他們造成損傷產生一系列嚴重并發癥，治療起來相對比較棘手。相繼有文獻報道采用鎖骨近端切除、胸鎖關節融合術治療[4,5,13～15]，但術后并發癥發生率很高，患者功能恢復極差，逐漸被淘汰。切開復位內固定治療鎖骨近端骨折被認為是首選方法，但內固定的方法和材料目前無公認的標準和規范，且臨床未設計出專門針對鎖骨近端骨折的固定材料。臨床有報道采用克氏針以及帶線錨釘、鋼纜環扎、T形鋼板、鉤鋼板、重建鋼板等來固定此類骨折[16～22]，但是克氏針以及帶線錨釘、鋼纜環扎固定強度較低，易發生內固定失效導致斷端不穩定；T形鋼板固定強度及斷端穩定性較差，且跨越胸鎖關節易導致應力集中發生鋼板斷裂；鉤鋼板抗扭曲能力較差，易穿破胸骨導致內部臟器損傷，手術操作風險較高；重建鋼板需要充分暴露手術視野，且鋼板塑形較困難，導致局部血運破壞嚴重且手術時間延長，另一方面重建鋼板相對較薄，固定強度不足。

鎖骨在解剖形態上呈“～”形，上面光滑，下面粗糙，中間部分是鎖骨體，內側2/3凸向前，外側1/3凸向后。鎖骨內外側段的解剖形態有一定相似性，由于鎖骨遠端骨折是臨床常見的一種骨折，因此針對于鎖骨遠端的固定材料設計已經比較成熟。但是，目前還沒有針對鎖骨近端骨折的專用鋼板，因此治療起來相對比較棘手，內固定材料的選擇也有很大的爭論。我們在臨床中發現鎖骨遠端解剖鎖定鋼板倒置(內外側顛倒)后與鎖骨近端的形態極其相近，且對其稍微塑形就能與鎖骨近端骨面貼敷良好。因此，我們應用鎖骨遠端解剖鎖定鋼板倒置的方法治療6例鎖骨近端骨折患者，取得了滿意的臨床療效，尚未出現嚴重的并發癥，且操作簡單，手術時間和出血量均較少，可以作為一種方法在臨床操作中參考并推廣使用。但是在手術操作過程中應該注意以下幾點：首先，在對骨折端固定時，鋼板一定要良好貼敷，必要時可以適當塑形；骨折遠端3枚螺釘、近端2～3枚螺釘固定，如果近骨折端長度不足以打入2枚螺釘可將鋼板跨越胸鎖關節，用螺釘固定于胸骨柄上；此時操作一定要謹慎，切勿穿透胸骨柄對側皮質，以免螺釘進入胸腔損傷內部結構。其次，對于骨折粉碎程度較重，斷端缺損明顯者適當在斷端植以人工骨以促進骨折愈合；必要時斷端先以一枚拉力螺釘固定以增強固定的強度和穩定性，防止斷端不穩定而影響固定強度甚至骨折愈合。最后，術后2周之內要保持患者患側上肢懸吊位，以促進局部骨折愈合；同時積極進行無持重狀態的功能鍛煉，促進術后功能恢復。但鍛煉一定要在醫生指導下循序漸進，切不可急于求成。

總之，通過我們的治療療效來看，采用鎖骨遠端解剖鎖定鋼板倒置的方法治療鎖骨近端骨折是一種行之有效的方法，為此類骨折的治療提供了一種新的方法，值得在臨床工作中推廣使用。但是，我們的樣本量很小，且缺乏隨機對照實驗以及生物力學實驗來驗證我們的結論，還需我們不斷地進行后期的研究。

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畢榮修(E-mail： birongxiu@163.com)

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1002-266X(2017)18-0087-03

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