輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎結石效果觀察

李愛群，車吉忠

(濱州醫學院煙臺附屬醫院，山東煙臺264100)

輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎結石效果觀察

李愛群，車吉忠

(濱州醫學院煙臺附屬醫院，山東煙臺264100)

目的 探討輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎結石的安全性及有效性。方法 采用輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎結石126例，術前2周給予留置雙J 管擴張輸尿管，術后第1、4周復查腹部X線平片了解碎石情況及雙J 管位置，陰性結石采用CT平掃評估。結果 126例患者均一期成功碎石，手術時間(86 ±25)min，術后住院時間(4.5±1.6)d。術后1周結石清除率64.3%(86/126),術后4周結石清除率89.7%(113/126)。8例二次行輸尿管軟鏡鈥激光碎石后排出，5例行體外沖擊波碎石后排出。術后當日發熱5例，經抗感染治療后痊愈。術后3個月復查，91例術前腎功能正常者術后腎功能無明顯變化，35例術前腎功能不全者腎功能較術前好轉7例、恢復正常28例。結論 輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎結石創傷小，并發癥少，術后恢復快，安全有效。

輸尿管軟鏡;鈥激光;碎石術；腎結石

泌尿系結石是泌尿外科的常見病[1]，其中以腎結石最多見。腎結石患者的結石位于腎盞、腎盂或者腎盂和輸尿管連接部位[2]，如得不到有效治療會導致腎臟功能損害，嚴重時會導致腎臟纖維化，危及患者生命。目前，隨著輸尿管軟鏡技術的發展，逐漸應用于上尿路結石的治療。2013年2月～2016年11月，我們采用輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎結石126例，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腎結石患者126例，男78例，女48例；年齡33～72歲，平均46歲；術前均經超聲、腹部X線平片(KUB)、CT掃描加三維重建檢查確診，并明確結石的大小及位置；左腎結石65例，右腎結石61例；結石最大徑(2.8±1.5)cm，結石CT值(851.3±345.3)Hu。腎多發結石75例，腎單發結石51例；合并輸尿管上段結石16例，鹿角形結石10例。腎積水44例，集合系統分離1.8～4.1 cm；合并高血壓病15例，糖尿病18例，冠心病20例。

1.2 術前處理 術前2周留置雙J 管擴張輸尿管，行肝腎功能、血液分析、心電圖、X線胸片、尿沉渣、凝血分析及中段尿細菌培養等檢查。25例尿培養陽性者按藥敏試驗結果使用敏感抗生素治療3～5 d，尿培養陰性者術前30 min靜脈應用抗生素預防感染。

1.3 手術方法 患者采用氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位。在F8/9.8Wolf輸尿管硬鏡直視下，沿斑馬導絲探查患側輸尿管至腎盂；將硬鏡退出，沿斑馬導絲放置Cook F12/14 輸尿管軟鏡鞘；退出鞘內芯，沿斑馬導絲置入Olympus P5 輸尿管軟鏡。進鏡觀察鏡鞘位置良好，觀察腎盂及腎臟各盞情況，了解腎內結石的大致分布情況。尋及結石后，退出安全導絲，置入200 μm光纖碎石。根據結石硬度設置并調整鈥激光碎石機功率，一般功率設置在0.5～0.8 J、頻率10～20 Hz，術中應用0. 9%氯化鈉溶液作為灌注液，將結石擊碎至直徑2 mm 以下碎塊；較大碎裂結石，則利用套石網籃將其套出。術畢再次檢視各腎盞，避免結石殘留。退出輸尿管軟鏡和軟鏡鞘，常規留置雙J 管。術后進食后口服排石藥物促進排石，術后1周復查KUB了解碎石情況及雙J 管位置。術后4周再次復查KUB評估，陰性結石采用CT平掃評估。結石清除為無殘留結石或殘留結石直徑≤2 mm且無臨床癥狀[3]。

2 結果

126例患者均一期成功碎石，手術時間(86±25)min，術后住院時間(4.5±1.6)d。術后1周結石清除率64.3%(86/126),術后4周結石清除率89.7%(113/126)。8例二次行輸尿管軟鏡鈥激光碎石后排出，5例行體外沖擊波碎石術(ESWL)后排出。術后當日發熱5例，最高體溫38.6 ℃，無寒戰，經積極抗感染治療2～4 d后痊愈；其余患者無腎絞痛、腎穿孔、輸尿管穿孔、無石街形成。術后3個月復查，91例術前腎功能正常患者術后腎功能無明顯變化，35例術前腎功能不全患者腎功能較術前好轉7例、恢復正常28例。

3 討論

腎結石的治療方法包括開放手術、腹腔鏡手術、ESWL、經皮腎鏡取石術(PCNL)和輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石取石術。ESWL是一種簡便、經濟、創傷小的治療上尿路結石的方法。有報道指出，對于直徑不超過2 cm的腎、輸尿管上段結石，ESWL可作為首選方案[4]。但Dogan 等[5]認為，上尿路結石ESWL治療后殘留的結石碎片是導致癥狀再次發作或結石體積增大等不良后果的高危因素，并且直徑≥4 mm的結石碎屑常難以自行排出，使得ESWL的療效受限[6]。目前，PCNL仍為較大腎結石首選治療方法，但由于其需經皮穿刺建立腎實質通道，自身是一個侵入性操作，對于有出血傾向或者極度肥胖的結石患者并不適合。此外，出血、感染、氣胸以及鄰近器官損傷也是PCNL術中及術后最常見的手術并發癥,嚴重者需切腎甚至死亡。

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術是近幾年來的新興技術。由于輸尿管軟鏡鏡體纖細、柔軟，可以通過人體自然腔道完成腎臟和輸尿管上段結石的碎石手術,對腎盂及輸尿管黏膜損傷輕，而且鏡體末端上下彎曲度為270°和180°，可以輕松到達腎盂及腎臟各盞，是目前治療位于腎盂結石和包括腎下盞在內的腎盞結石的重要手段和方法[7～9]。目前，對于術前是否常規置入雙J管擴張輸尿管尚有爭議。本研究中126例患者術前2周常規留置雙J管，術中均成功置入輸尿管軟鏡，患者均無腎穿孔、輸尿管穿孔、撕脫等嚴重并發癥發生。此外，術前留置雙J管能夠術前充分的引流感染的尿液，可減少術后感染概率。術前2周常規留置雙J管給予被動擴張輸尿管，有利于術中進鏡，擴張輸尿管后能夠放置更粗的輸尿管導入鞘，從而保證術中沖洗速度，可以防止因術中出血而影響視野清晰度[10]；并且，較粗的輸尿管導入鞘能夠增加術中排石以及降低腎盂壓力,能夠預防輸尿管損傷、穿孔、撕脫等并發癥發生。

輸尿管鏡手術主要并發癥是術后菌血癥引發的發熱和血尿[11]，與手術時間、感染性結石、術中的高壓沖洗直接相關[12]。Dogan 等[13]研究表明，即使術前中段尿培養正常，仍有27.2%的患者術后發熱。其原因可能是部分患者的結石將患側集合系統堵塞，含菌的尿液未能流入膀胱，導致術前中段尿培養結果陰性。術前應重視患者泌尿系感染的情況，對術前已存在泌尿系感染，特別是尿常規中存在白細胞、尿培養陽性的患者，應給予有效抗生素來降低術后感染的發生。本組術后發熱發生率為4.0%，與文獻報道結果相近。生理狀況下的腎盂內壓力約7.35 mmHg，含菌的尿液不能進入。對感染性結石者，術中盡量低壓以及最少的灌注量，應慎用高壓沖洗。手術時要保持回水通暢，一旦回水不通暢，需要立刻查找原因。在操作的過程中，可以通過50 mL針管抽吸輸尿管鏡流出通道，以形成負壓降低腎盂內壓，可降低術后感染概率，并改善碎石過程中大量細小碎石引起的視野不清。術中運用速尿可增加尿量，減少炎性遞質反流，抑制腎小管重吸收，減少細菌極其毒素吸收入血。

輸尿管軟鏡治療腎結石的影響因素與結石的大小及術者的經驗有關。本研究中，單次軟鏡碎石術后1周結石清除率64.3%，術后4周結石清除率89.7%，與Hyams等[14]報道的83%相當。隨著操作技術的不斷提高，對于復雜的上尿路結石甚至鹿角形結石，行輸尿管軟鏡碎石可以達到較好的效果[15]。本研究中，10例鹿角形結石中的8例因考慮到手術時間過長給予行分次手術，均達到了較好的結石清除率，同時避免了腎臟大出血等嚴重并發癥的出現。因此，對于直徑<20 mm的腎結石，輸尿管軟鏡有著更大的優勢[16]。在微創治療腎結石對腎臟功能影響方面，已有的相關研究證實ESWL及PCNL術后均可導致一定程度的腎臟功能的損害。本研究術后3個月復查，91例術前腎功能正常者術后腎功能無明顯變化，35例術前腎功能不全患者都有不同程度恢復，表明輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎結石對腎臟功能影響較小，具有很高的安全性。因此，輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎結石手術操作簡便，并發癥少,術后恢復快，安全有效，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.18.028

R692.4

B

1002-266X(2017)18-0078-03

2016-12-22)