腹主動脈阻斷后繼發右髂動脈血栓形成雜交手術后再次繼發股淺動脈血栓1例

趙波，張大偉，王雁南，王彬，許永楷，劉明

(1山東中醫藥大學，濟南250014；2山東中醫藥大學附屬醫院)

腹主動脈阻斷后繼發右髂動脈血栓形成雜交手術后再次繼發股淺動脈血栓1例

趙波1,2，張大偉2，王雁南2，王彬2，許永楷2，劉明2

(1山東中醫藥大學，濟南250014；2山東中醫藥大學附屬醫院)

目的 總結雜交手術治療腹主動脈阻斷后繼發動脈血栓形成的經驗教訓。方法 回顧性分析腹主動脈阻斷后繼發右髂動脈血栓形成雜交手術后再次繼發股淺動脈血栓1例患者的臨床資料。結果 患者女，40歲，因右下肢發涼、怕冷，麻木伴間歇性跛行3月余就診。患者孕35周時因前置胎盤出現陰道流血，遂在全身麻醉下行經右股動脈行腹主動脈球囊阻斷術、雙側子宮動脈結扎術、雙側輸卵管結扎術、子宮體部剖宮產術、盆腔粘連松解術、子宮成形術，手術持續時間約8 h。術后第2天突感右下肢發涼怕冷，行動脈彩超示右髂動脈血栓形成，給予阿司匹林100 mg口服治療2周后無好轉。入院后完善術前檢查，排除手術禁忌證在基礎+局部浸潤麻醉下，行右下肢動脈球囊導管取栓術及球囊擴張，并行支架置入術。術后患者臨床癥狀緩解，脛后、足背動脈搏動良好。但患者術后3 h右股淺動脈手術切口及以遠突發動脈血栓形成，給予鎮痛、抗凝及抗血小板治療，疼痛癥狀緩解，但間歇性跛行癥狀持續存在。為防止手術縫線撕裂管壁滲漏，隨訪半年后再次將患者收入院，于股淺動脈閉塞段放置覆膜支架1枚，患者右下肢發涼、怕冷、麻木癥狀緩解，間歇性跛行癥狀消失。結論 術前應綜合評估患者的狀況，嚴格把握動脈雜交手術的手術指征。

雜交手術；腹主動脈阻斷術；動脈血栓形成；股淺動脈；髂動脈；孕產婦

高齡產婦因生殖器官功能衰退，雌、孕激素水平下降，可顯著增加產婦分娩風險及各種并發癥的發生率[1，2]。雜交手術是將介入治療和外科治療這兩種技術結合起來，用來治療下肢動脈的長段閉塞和(或)合并動脈分叉部位的閉塞。近期我院收治1例高齡產婦，患者因兇險性前置胎盤于35孕周時行腹主動脈球囊阻斷術繼發右髂動脈血栓形成，進行雜交手術治療后再次繼發股淺動脈血栓。該患者術后兩次出現肢體動脈血栓形成，臨床少見。現報告如下。

1 臨床資料

患者女，40歲，因右下肢發涼、怕冷，麻木伴間歇性跛行3月余，于2015年11月4日就診。患者孕24周時診斷為兇險性前置胎盤，遂于外院產科住院保胎治療，病情穩定。患者孕35周時出現陰道流血癥狀，藥物治療癥狀改善不明顯。遂在全身麻醉下行經右股動脈行腹主動脈球囊阻斷術、雙側子宮動脈結扎術、雙側輸卵管結扎術、子宮體部剖宮產術、盆腔粘連松解術、子宮成形術，手術持續時間約8 h，術中輸注紅細胞6 U、血漿400 mL。患者術后第2天突感右下肢發涼怕冷，行動脈彩超示右髂動脈血栓形成；給予阿司匹林100 mg口服，治療2周后無好轉，患者腹部拆線后出院。出院后患者肢體缺血癥狀無明顯改善，2個月后來我院血管外科就診，收入院。入院癥見右下肢發涼、怕冷，麻木伴間歇性跛行，跛行距離約50 m；右臀部活動后酸脹不適，休息后減輕；納眠可，二便調。專科查體:右下肢皮色蒼白、皮溫低，右側股動脈、腘動脈、足背動脈搏動正常，脛后動脈搏動稍弱。左下肢皮色、皮溫及動脈搏動正常。右下肢動脈彩超示,右髂外動脈管徑細小，最細處0.3 mm；最大狹窄95%，可見細小不規則血流。結論為右髂外動脈血栓形成，嚴重狹窄。雙下肢動脈強化CT示,右髂外動脈管腔內充滿混合實性回聲，結論為右髂外動脈血栓形成。

入院后完善術前檢查，排除手術禁忌證。在基礎+局部浸潤麻醉下，行右下肢動脈球囊導管取栓術及球囊擴張，并行支架置入術。術中于右股內側沿股動脈走行取縱切口，長約8 cm，依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜。于肌肉間隙分離出股總、股淺、股深動脈，均未見搏動。右股總動脈原穿刺處管壁增厚，并與周圍組織粘連嚴重。分別采用阻斷帶控制切口近、遠端血流，小的分支采用血管夾阻斷。采用Seldinger技術逆行穿刺左股總動脈，應用豬尾導管于腹主動脈遠端造影。可見右髂外動脈自起始處2 cm以遠閉塞，長約10 cm；股總動脈管壁彌漫性增厚，管腔狹窄約50%。由于右股總動脈中段管壁增厚明顯，管腔狹窄，無足夠工作距離；遂肝素化后于股淺動脈近端可視下穿刺，單彎導管與黑泥鰍導絲配合通過狹窄閉塞段；確認導絲在真腔后，交換4 F雙腔球囊取栓導管；向近端伸入約20 cm，造影劑確認后充盈球囊取栓；取栓導管充起后在髂外動脈段阻力較大，無法將血栓拉出。考慮為陳舊性血栓與管壁粘連嚴重，遂撤出取栓導管，采用5-0 Prolene縫合股淺動脈小切口。應用左側預先留置的導管導絲配合翻山后，導絲順利通過閉塞段；交換super core硬導絲、翻山鞘，應用4 mm×100 mm球囊進行預擴張。擴張后造影顯示，髂外動脈近端未見顯影，長約4 cm，仍殘余多處狹窄。遂導入1枚6 mm×60 mm自膨式裸支架釋放于髂外動脈閉塞段，再導入5 mm×80 mm、6 mm×80 mm球囊對支架及髂外動脈、股總動脈狹窄段依次進行擴張。擴張后再次造影顯示，髂外動脈形態良好，股總動脈殘余狹窄<35%。依次縫合右股部切口，深筋膜下放置引流條1根；撤出左股部導管、導絲，以閉合器閉合穿刺點。術后患肢皮色、皮溫明顯改善，脛后、足背動脈可觸及搏動。

患者術后3 h突然出現右下肢劇烈疼痛，查體見右下肢皮色蒼白，皮溫冰涼，脛后、足背動脈未觸及搏動。床旁動脈彩超示：右股淺動脈手術切口處及以遠管腔內充滿低實性回聲，長約60 mm，提示右股淺動脈近中端血栓形成。給予鎮痛及抗血小板、低分子肝素皮下注射抗凝治療后，疼痛逐漸緩解，右下肢仍感發涼、怕冷、麻木，伴間歇性跛行，跛行間距約200 m，右臀部活動后酸脹不適癥狀緩解。患者出院后定期門診復查，給予阿司匹林、波立維及活血化瘀中成藥口服。隨訪半年后患者癥狀無明顯改善，行彩超示右股淺動脈近端管腔內充滿混合實性回聲長約38 mm，股淺動脈中遠端側支供血，小腿動脈呈單向低阻力波形。再次將患者收入院，于股淺動脈近端閉塞段放置4 mm×6 mm覆膜支架1枚，患者右下肢發涼、怕冷、麻木癥狀緩解，間歇性跛行癥狀消失。

2 討論

本例病情復雜，診療過程曲折，雖最終放置支架后患者癥狀緩解，但有許多值得總結及反思之處。

首先，主動脈球囊阻斷術、髂內動脈栓塞術是臨床常用的介入技術，但每樣技術都有相應的適應證及注意事項，臨床醫生應仔細斟酌。該患者先天性髂動脈血管偏細，髂外動脈內徑約6.7 mm；在腹主動脈球囊阻斷術時應用的是14 F導管鞘，手術時間長約8 h，導管鞘對髂動脈的長時間壓迫刺激可能是髂外動脈血栓形成的直接誘因[3，4]。另外，腹腔、婦科等大手術后為防止大出血，抗凝、抗血小板的藥物均無法有效應用，這可能是術后兩次繼發動脈血栓形成的重要因素[5，6]。其次，動脈取栓術需嚴格把握手術適應證[7]。由于肢體各組織對急性缺血的耐受是有限度的，通常神經組織為4～6 h、肌肉為6～8 h、皮膚8～12 h；超出耐受限度時，機體組織將出現不可逆損傷。因此，取栓的黃金時間應在發病后6～12 h。但是，超出此時限，只要存在缺血表現，且未出現肢體壞死、器官功能衰竭等嚴重禁忌證，仍應積極手術[8，9]。因此，在臨床診療過程中，超過黃金取栓期的患者多采用溶栓、球囊擴張及支架置入術治療。該患者來我院就診時雖然病程較長，但考慮到患者為中青年女性，支架置入后血管內膜增生，支架內再狹窄的風險非常高；且該患者在術前的雙下肢CTA及動脈彩超均證實有新鮮血栓形成，為減少支架的置入遂切開股動脈行右髂動脈取栓術。在手術過程中發現血栓機化與管壁粘連嚴重，取栓導管根本無法拉出。因此，在行動脈導管取栓術時，應結合病史體征及各種輔助檢查，嚴格把握動脈取栓時間窗，綜合分析[10]。最后，動脈轉流及切開縫合術后的再狹窄是臨床常見疑難問題。據文獻報道，旁路移植術后人工血管的遠期通暢率不足50%[11～13]，自體大隱靜脈的遠期通暢率也只有70%左右[14]，術后3～6個月內有20%～40%的患者發生再狹窄。其遠期通暢率低的共同原因為發生在吻合口的內膜增生導致的再狹窄[15]。因此，解決血管吻合口的再狹窄，改善移植物遠期通暢率一直是血管外科的熱門課題。隨著臨床介入技術的發展，已有大量的臨床報道及成功的案例，但再次手術的時間間隔尚沒有形成公論[16]。該患者在動脈縫合繼發股淺動脈血栓形成半年后行覆膜支架置入，效果良好，并未出現滲漏等并發癥的發生。

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劉明(E-mail: 28198828@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.18.026

R619.2

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1002-266X(2017)18-0073-03

2016-11-15)