根本原因分析法在降低手術(shù)患者靜脈輸液滲出率的應(yīng)用與探討

王 媛

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中心手術(shù)室，江蘇 南京 210029）

根本原因分析法在降低手術(shù)患者靜脈輸液滲出率的應(yīng)用與探討

王 媛

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中心手術(shù)室，江蘇 南京 210029）

目的 探討利用根本原因分析法降低手術(shù)患者靜脈輸液滲出率的意義。方法 應(yīng)用根本原因分析法對2016年1～6月發(fā)生的靜脈輸液滲出事件進行分析，討論和查找根本原因，制定改進措施。結(jié)果 記錄實施根本原因分析法前（2016年6月），靜脈輸液滲出發(fā)生率為0.17%，實施根本原因分析法后（2016年7～12月）靜脈輸液滲出發(fā)生率為0.02%，實施前、后靜脈輸液滲出發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 運用根本原因分析法能有效的降低手術(shù)患者輸液滲出的發(fā)生，提高手術(shù)輸液質(zhì)量。

根本原因分析法；靜脈輸液滲出；改進措施

根本原因分析法（RCA）是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理方法，是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，包括發(fā)現(xiàn)問題，根本原因分析前準(zhǔn)備，尋找問題原因，以及制定問題預(yù)防措施和改進計劃。靜脈輸液作為臨床上應(yīng)用最為廣泛的治療用藥方式，是護理工作內(nèi)容的重要組成部分。靜脈輸液的科學(xué)性和安全性，直接影響了護理工作質(zhì)量和患者的滿意度。護士在整個操作過程如何安全、有效、合理、科學(xué)的用藥，對患者的治療和安全起著至關(guān)重要的作用[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中心手術(shù)室共28間手術(shù)間，護士83名，日平均手術(shù)量約120臺，99%的手術(shù)患者進行靜脈輸液因處于麻醉狀態(tài)，無法溝通交流。加之術(shù)中體位擺放及靜脈輸液部位被遮蓋，發(fā)生靜脈輸液滲出不易發(fā)現(xiàn)，會給手術(shù)患者造成嚴(yán)重后果。2016年1～6月手術(shù)患者靜脈輸液共計13373例次，發(fā)生靜脈輸液滲出事件23例。

1.2 方法

1.2.1 組建RCA小組。小組成員8名，其中副主任護師2名，主管護師3名，護師3名，護士長任品管圈長。圈員詳細記錄事件發(fā)生經(jīng)過，進行該事件相關(guān)資料的收集，作為后續(xù)分析的佐證。每一例不良事件發(fā)生應(yīng)及時上報，相關(guān)人員應(yīng)盡快收集資料，以免遺忘重要的細節(jié)，收集對象為手術(shù)室護士和手術(shù)患者，收集方法采用回顧性調(diào)查、匯報護士長后登記材料。RCA成員定期分析靜脈輸液滲出發(fā)生的原因，提出改進意見，制定改進措施，并監(jiān)督實行。

1.2.2 分析手術(shù)室手術(shù)患者靜脈輸液滲出發(fā)生的原因。用魚骨圖和柏拉圖的方式進行記錄和分析手術(shù)室手術(shù)患者靜脈輸液滲出發(fā)生的原因，按照確認根本原因的方法查找根本原因。主要存在原因：（1）發(fā)生靜脈輸液滲出時上報不及時或者遺漏；（2）護理人員年資較低，經(jīng)驗不足，無菌技術(shù)操作不當(dāng)；（3）患者本身自身血管條件差；（4）輸液工具選擇不當(dāng)，如未選擇合適的套管針，未選擇合適的止血帶，手術(shù)床的高低，靜脈穿刺時未采用插手板等；（5）術(shù)中藥物使用不當(dāng)，如血管活性藥物，麻醉藥物的使用等；（6）發(fā)生滲出時不能及時有效的處理或無滲出標(biāo)準(zhǔn)處理流程；（7）手術(shù)室環(huán)境因素影響，如有噪音干擾操作，穿刺時照明情況等。

1.2.3 依照確認根本原因的方法，確定手術(shù)室手術(shù)患者靜脈輸液滲出的根本原因。（1）手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)結(jié)束后觀察不到位：評估輸液滲出危險因素能力不夠；患者因手術(shù)體位的改變導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫；觀察時機把握不準(zhǔn)，麻醉誘導(dǎo)時和麻醉恢復(fù)時無人觀察；加壓輸血輸液時未觀察；短時間內(nèi)輸入大量液體時未觀察等。（2）穿刺部位選擇不正確：穿刺部位多選擇關(guān)節(jié)易活動處；同一血管反復(fù)穿刺；于上次穿刺點遠端進行穿刺；PICC遠端進行穿刺；穿刺部位局部皮膚水腫炎癥或者已發(fā)生靜脈炎等。（3）穿刺技術(shù)不熟練，年資較低護士對血管解剖不熟悉，一次性穿刺成功率較低，穿刺手法不正確，穿刺角度把握不準(zhǔn)，選擇穿刺血管與留置針型號不匹配，固定方法不正確造成留置針滑脫等。

1.2.4 制定并實施改進措施

1.2.4.1 制定手術(shù)室輸液觀察流程和輸液滲出危險因素評估表：該對策主要針對根本原因中的觀察不到位，主要改善對象為手術(shù)室護士。主要以查閱文獻收集滲出危險因素，擬定評估表。該對策實施執(zhí)行步驟：（1）分工查閱文獻；（2）使用查檢表分析數(shù)據(jù)，統(tǒng)計滲出發(fā)生的時間節(jié)點；（3）圈活動時討論分析危險因素并計劃評估表的制定及手術(shù)室靜脈輸液觀察流程；（4）制定評估表及觀察流程，將手術(shù)室輸液觀察流程列入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4.2 制作手術(shù)室外周留置針操作圖譜及示教光盤：該對策主要針對根本原因中的穿刺技術(shù)不熟練，如新護士一次性穿刺成功率低、穿刺手法及固定手法不正確、無菌操作執(zhí)行不規(guī)范等。主要改善對象為規(guī)范化培訓(xùn)護士，通過導(dǎo)師示范以及在導(dǎo)師的指導(dǎo)下進行情景培訓(xùn)和護理系統(tǒng)上報每天靜脈通路情況，以達到培訓(xùn)新護士導(dǎo)師靜脈輸液規(guī)范操作。該對策實施步驟：（1）科室組織培訓(xùn)靜脈輸液規(guī)范操作；（2）購進靜脈輸液穿刺模型，進行情景培訓(xùn)；（3）現(xiàn)場指導(dǎo)新護士操作，并督查全科靜脈穿刺操作；（4）修改手術(shù)室外周留置針操作流程。該方法更直觀容易接受，但是制作時間偏長，籌備時間久。

2 結(jié) 果

記錄實施根本原因分析法前和實施后靜脈輸液滲出發(fā)生情況，實施前（2016年6月）手術(shù)患者靜脈輸液例次13373例，其中發(fā)生23例靜脈輸液滲出，靜脈輸液滲出發(fā)生率為0.17%，實施根本原因分析法后（2016年7月至2016年12月）手術(shù)患者輸液例次13530例，發(fā)生靜脈輸液3例，靜脈輸液滲出發(fā)生率為0.02%。實施前、后靜脈輸液滲出發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 根本原因分析法在手術(shù)室不良事件的應(yīng)用效果

RCA的分析過程中，分析者著眼于整個護理質(zhì)量體系及過程層面的管理，找出流程和系統(tǒng)中的風(fēng)險和缺陷，從而完善管理及操作流程，使護士能正確做事，提高工作效率[2]，提高患者安全。Khorsandi等[3]對3142件手術(shù)不良事件進行分級，篩選47件進行RCA，其中針對12件制定改進措施，提高了臨床實踐，避免類似事件的發(fā)生。Chung等[4]發(fā)現(xiàn)RCA對改進手術(shù)后并發(fā)癥效果不明顯，但是單獨或者結(jié)合使用對提高護理質(zhì)量、降低風(fēng)險是有效的。

3.2 根本原因分析法在手術(shù)室患者靜脈輸液滲出率的糾正中的積極作用

糾正手術(shù)室患者靜脈輸液滲出率是一個復(fù)雜的過程，它與人為因素、設(shè)備因素、可控制及不可控制的環(huán)境因素等相關(guān)密切，根本原因分析法可對手術(shù)室患者靜脈輸液滲出形成的多種原因進行分析，從而達到以系統(tǒng)改善為目的，使護理人員能夠更加深入而且廣泛地了解造成失誤的過程和原因，從而改進工作程序以減少失誤的發(fā)生。通過根本原因分析可以制定出切實可行的工作流程，不斷提高護理安全質(zhì)量[5]。

手術(shù)室患者靜脈輸液滲出是手術(shù)室護理工作中一項最常見的基礎(chǔ)操作，手術(shù)室靜脈輸液滲出對患者產(chǎn)生極大危害，因此，進行降低手術(shù)室患者靜脈輸液滲出率極為必要。實施根本原因分析法，在安全管理上做到既處理好已發(fā)事件，又及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，做到防患于未然[6]。小組成員采取頭腦風(fēng)暴法分析手術(shù)室患者靜脈輸液滲出整個系統(tǒng)和以往導(dǎo)管斷裂事件全過程，從患者、家屬、醫(yī)護人員、材料、管理方面利用因果分析圖識別輸液滲出的風(fēng)險因素，找出其根本原因涉及人為因素、設(shè)備因素、可控制及不可控制的環(huán)境因素等方面，針對原因制訂并落實防范和改進措施。結(jié)果顯示，根本原因分析法實施后手術(shù)室患者靜脈輸液滲出率得到糾正。根本原因分析法轉(zhuǎn)變了護理管理者對手術(shù)室患者靜脈輸液滲出分析、處理的觀念，是護理安全管理的有效方法，在降低手術(shù)室患者靜脈輸液滲出率建立不良事件根本原因分析。

4 結(jié) 語

手術(shù)室是醫(yī)院重要的保障部門，是各種醫(yī)療資源密集的單位，被認為是降低成本最有潛力的部門，為提高患者和手術(shù)醫(yī)生的滿意度，手術(shù)室護理人員應(yīng)提高護理意識，更新護理觀念。通過運用根本原因分析法對輸液滲出護理不良事件進行分析，有效地減少輸液并發(fā)癥的發(fā)生。同時轉(zhuǎn)變護理管理者對護理不良事件分析處理的觀念；增強了護理管理者的人際溝通技巧；增進護理管理人員與護士之間的相互理解與信任，以提高臨床護理安全質(zhì)量。

[1] 華 蓀.靜脈輸液治療護理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:53-54．

[2] 剛 藝,陳偉菊.護理管理工作規(guī)范(第4版)[M].廣州:廣東科技出版社,2011:108.

[3] Khorsandi M, Skouras C, Beatson K, et al.Quality review of an adverse incident reportingsystem and root cause analysis of serious adversesurgical incidents in a teaching hospital of Scotland[J].Patient Saf Surg,2012,6(1):21.

[4] Chung KC,Kotsis SV. Complications in Surgery[J].Plastic and Reconstructive Surgery,2012,129(6):1421-1427.

[5] 鄭小偉,王 泠.根本原因分析在護理安全管理中的應(yīng)用[J].中國護理管理,2009,9(6):66-68.

[6] 儲小紅,虞 華,康 群,等.根本原因分析法在PICC安全管理中的應(yīng)用與效果[J]．護理管理雜志,2013,13(3):221-223.

本文編輯：張 鈺

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ISSN.2096-2479.2017.14.173.02