115例肝癌切除合并肥胖癥患者圍手術期護理

常啟佳，畢華強

（中國重慶第三軍醫大學附屬西南醫院肝膽外科，重慶 400038）

·腫瘤科護理·

115例肝癌切除合并肥胖癥患者圍手術期護理

常啟佳，畢華強

（中國重慶第三軍醫大學附屬西南醫院肝膽外科，重慶 400038）

目的 探討肝癌合并肥胖癥患者圍手術期的科學護理方法。方法 回顧性分析重慶西南醫院肝膽外科2010年1月～2015年1月行肝癌切除合并肥胖癥115例患者的臨床資料，探討總結圍手術期護理經驗。結果 術前氣管插管困難3例，術后并發切口脂肪液化8例，切口裂開行二次縫合的3例，腹腔出血行二次手術止血1例，肺部感染5例，肝斷面膽漏1例。經積極的治療護理措施后，115例患者均康復出院。結論 肝癌合并肥胖癥患者圍術期潛在并發癥多、風險大，采取有效的預防措施、科學的護理計劃、細致的護理措施可以提高肝腫瘤合并肥胖癥患者的手術預期效果，預防并發癥。

肝癌；切除；肥胖癥；護理

肝癌是當前最常見的惡性腫瘤之一，惡性腫瘤發病率第5位是肝癌發病率[1]。目前首選的治療方法是手術切除。肥胖不僅和肝癌的發生有著密切的聯系[2-3]，而且肥胖可以增加肝癌術后并發癥的發生率[4-5]，肥胖給圍手術期的護理帶來很大困難，同時為患者的加劇了康復風險。2010年1月～2015年1月我院共收治肝癌合并肥胖癥患者115例，均實施了肝癌切除術，現報告如下。

1 臨床資料

選取2010年1月～2015年1月我院115例肝癌合并肥胖癥患者為研究對象，其中男90例，女25例。年齡28～71歲。體重70～116 kg，BMI＞30.0 kg/m2，均符合世界衛生組織關于肥胖的定義[6]。其中，術前合并高血壓病25例，糖尿病18例，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征15例，睡眠時需使用簡易呼吸機輔助呼吸1例。本組患者術前肝功能均Childpugh A級。所有患者肝癌切除術均在全麻下進行。住院時間13～39天。全部患者康復出院。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前主管護士和麻醉醫生或者麻醉護士一起去訪視患者，通過觀察、交談、查體和閱讀病例對患者的皮膚、心理、外周血管情況和氣道情況等進行評估。

2.1.2 手術前準備工作的必要環節是皮膚準備。一般來說，肥胖患者皮脂腺排泄旺盛，分泌過多汗液，尤其是重度肥胖者腹部贅肉重疊的皺摺處通風不良，極易起濕疹、發生糜爛，應給患者勤洗澡、勤換衣。

2.1.3 心理疏導患者因肥胖存在焦慮的心理狀態及心理問題,加上術前的控制飲食，擔心術后切口愈合不良等，使得肥胖患者更加緊張。所以術前要對患者進行心理評估，解釋患者的疑慮，消除患者的悲觀情緒。避免出現患者受到打擊而不配合治療、對治療失去信心、甚至是放棄治療。

2.1.4 外周靜脈因肥胖患者皮下脂肪較厚，一般肥胖患者的外周靜脈顯露不明顯，或者比較困難者，要使用留置針，必要時置深靜脈導管。

2.1.5 氣道肥胖患者口咽部脂肪組織較多，氣道空間相對較短，加上頸部、背部脂肪組織相對較多，影響頸部活動，會導致氣道暴露困難，所以對于此類病人術前的氣道評估尤為重要，對于指導術后完善應急處理措施有重要作用。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理，患者回病房后應絕對臥床休息6～12 h，12 h后取半臥位休息,如無異常后，24 h可下床活動，必須在家屬或者醫護人員的陪同下。

2.2.2 予持續低流量吸氧可以加大肝細胞含氧量，促進肝細胞再生，減弱肝細胞損傷。

2.2.3 嚴密監測患者的體溫、血壓、心率（脈搏）、呼吸、血氧飽和度及全身皮膚的變化，若發現有面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、脈搏細速、呼吸費力等癥狀，應立即報告醫生并采取措施處理。

2.2.4 觀察穿刺部位有無紅腫、淤血，覆蓋穿刺部位的敷料有無滲血、滲液，若滲出，應立即告知醫生，并采取處理。

2.2.5 預防并發癥的觀察、護理：肝癌切除術屬于高風險的手術，因此，術后出現手術相關并發癥發生率較高，本組患者術后并發切口脂肪液化8例，切口裂開行二次縫合的3例，腹腔出血行二次手術止血1例，肺部感染5例，肝斷面膽漏1例。在護理工作中應密切注意觀察病情變化，及時向醫生匯報。做到早發現、早報告、早處理。

術后重點觀察護理包括：

（1）引流管護理肥胖患者因腹腔臟器脂肪比例高，手術難度大，造成手術創面大，腹腔引流液較多，拔管較晚。應注意妥善固定引流管，自術后第1天開始，每日更換引流裝置，嚴格無菌操作；觀察引流管是否引流通暢、引流液的顏色、性質和量。本組患者有1例腹腔出血患者，術后第二天腹腔引流管內引流液顏色呈暗紅色，1小時引流液有300ml，考慮腹腔出血，及時給予剖腹探查止血后，患者術后恢復順利出院。

（2）切口護理術后用腹帶加壓包扎切口，肥胖患者因為皮下脂肪較厚，術中使用電刀切割，易造成皮下脂肪液化，而且合并糖尿病的肥胖患者易引起切口感染，故應縮短換藥周期，并于換藥時仔細觀察切口情況，所以我們的經驗是術后前3天，對于肥胖患者的切口換藥要求每天換藥，換藥時以換藥鉗探入切口內，擠壓切口，使切口內脂肪液化產生的液體流出，然后以TDP燈照射切口半小時。本組患者術后并發切口脂肪液化8例，切口裂開行二次縫合的3例。以上患者均經過積極換藥后，切口愈合出院。

（3）氣道護理肥胖患者術后易發生氣道梗阻和低氧血癥[7]。肥胖會致使胸腔容量降低，使肺處于限制性的生理狀態。本研究中，術前阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者15例，1例睡眠時需運用簡易呼吸機輔助呼吸。對于術前存在OSAHS的患者，術后給予墊子將患者的左側抬高，保證患者睡眠時右側臥位，并隨時監督糾正，盡量不要仰臥位。對術前使用呼吸機的患者，護理人員對該機型的使用方法、護理知識要主動學習，還應該加強夜間巡視，異常情況及時處理。本研究中5例患者術后并發肺部感染，在積極治療護理下全部痊愈。

（4）壓瘡的高危因素之一是壓瘡肥胖，加之患者術后長期在床更加大了此危險。因此，必須做到勤觀察、勤翻身，至少每2h翻身1次，可運用肥胖患者分段翻身法。對超重度肥胖的患者，可使用防壓瘡氣墊床。在患者病情平穩后，盡快循序漸進地幫助患者下床進行活動。

（5）飲食護理：護士要協助患者制定個體化飲食計劃,確保營養均衡攝入。術后第1天流質或者半流質（如米湯、鯽魚湯、菜沫稀飯、無糖藕粉等），術后第2天始進食高維生素、高熱量、低鹽、低脂肪清淡易消化的飲食,禁食生冷、辛辣、刺激性強的食物。

3 結 果

術前氣管插管困難3例，術后并發切口脂肪液化8例，切口裂開行二次縫合的3例，腹腔出血行二次手術止血1例，肺部感染5例，肝斷面膽漏1例。積極的治療護理措施后，115例患者均康復出院。

4 討 論

肥胖人群中，各種臨床疾病的發病率高，對于癌癥術后的護理造成不利。原發性肝癌合并肥胖癥患者圍術期存在很多的潛在問題，除手術自身外，合并癥常會引起更多的風險，這給護理工作造成困難。因此，全面的圍術期評估、應急準備，嚴密的病情觀察與護理，有助于提高手術成功率，改善預后。

[1] El-Serag HB, Rudolph KL.Hepatocellular carcinoma: pidemiology and molecular carcinogenesis[J].Gastroenterology, 2007,132(7):2557-2576.

[2] Loomba R, Yang HI, Su J, et al. Obesity and alcohol synergize to increase the risk of incident hepatocellular carcinoma in men[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2010,8(10):891-898.

[3] Marrero JA, Fontana RJ, Fu S, et al. Alcohol, tobacco and obesity are synergistic risk factors for hepatocellular carcinoma[J].J Hepatol,2005,42(2):218-224.

[4] Mathur AK, Ghaferi AA, Osborne NH, et al. Body mass index and adverse perioperative outcomes following hepatic resection[J].J Gastrointest Surg,2010,14(8):1285-1291.

[5] Cucchetti A, Cescon M, Ercolani G, et al. Safety of hepatic resection in overweight and obese patients with cirrhosis[J].Br J Surg,2011,98(8):1147-1154.

[6] Organization W H. Obesity: preventing and managing the global epidemic: report of a WHO consultation on obesity.[J].World Health Organization Technical Report,1998,894(1):i.

[7] 龔亞紅,虞雪融,黃宇光,等.病態肥胖癥患者圍手術期氣道管理[J].2011,33(3):224-227.

本文編輯：蘇日力嘎

R473.73

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ISSN.2096-2479.2017.14.140.02