丙泊酚靜脈麻醉后對哺乳嬰兒的安全性分析

王樹娟 魏玲 賈文平

·論著·

丙泊酚靜脈麻醉后對哺乳嬰兒的安全性分析

王樹娟 魏玲 賈文平

目的 觀察丙泊酚用于哺乳期患者無痛人工流產(chǎn)手術的麻醉，正常哺乳對乳兒的影響。方法 選擇哺乳期接受無痛人工流產(chǎn)手術的患者及其哺乳小兒50對。隨機分為A、B組，每組25對。患者在全憑丙泊酚靜脈麻醉下進行人工流產(chǎn)手術，試驗組患者術后即正常哺乳，B組患者手術結(jié)束后24 h內(nèi)用電子吸奶器泵出并丟棄乳汁，在此時期幼兒食用母乳代用品。分別記錄術后1、4、12、24 h內(nèi)不同時段哺乳小兒平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)。結(jié)果 A組乳兒在1、4、12、24 h時MAP、HR、RR與B組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 丙泊酚用于哺乳期女性的無痛人工流產(chǎn)術后正常哺乳對于哺乳期嬰兒的生命體征沒有明顯影響；丙泊酚用于哺乳期女性的無痛人工流產(chǎn)術后正常哺乳對于哺乳期小兒是安全的。

丙泊酚；哺乳期；乳汁；幼兒；生命體征

隨著人民生活質(zhì)量的不斷提高，無痛人工流產(chǎn)手術已經(jīng)被普遍應用。無痛人工流產(chǎn)手術的麻醉有多種藥物選擇，丙泊酚對產(chǎn)科患者是一種理想的誘導藥物，緣于它的作用時間短、快速代謝成沒有活性的代謝產(chǎn)物及其所具有的可能止吐的藥效。基于這些優(yōu)點，丙泊酚已成為各級醫(yī)院臨床醫(yī)師的首選用藥[1]。哺乳期患者意外懷孕要求終止妊娠者在無痛人工流產(chǎn)手術中占有一定比例，針對哺乳期這一特殊患者群，由于缺乏其人體代謝后經(jīng)乳汁排泄的藥理過程以及乳兒口服攝取后的藥理毒理等臨床資料，醫(yī)生寧求穩(wěn)妥而建議哺乳期女性泵出并且丟棄手術后24h內(nèi)的母乳，也不愿意冒險通過母乳的方式給這些嬰兒不安全的藥物暴露[2]。而在這24h內(nèi)，哺乳期幼兒不得不被動接受24h母乳替代品并因此給幼兒帶來斷乳傷害，甚至因此罹患疾病。麻醉所公認的臨床指導用藥曾明確提出哺乳期慎用的概念，而實際臨床工作中，慎用往往是基于沒有明確研究結(jié)論下的謹慎態(tài)度，并不等同于有明確數(shù)據(jù)論證下的禁用。另外，用于丙泊酚有著其他藥物不可替代的優(yōu)越性，相當一部分麻醉醫(yī)師并沒有或者有意忽略把哺乳期作為手術麻醉前的常規(guī)問診項目，這些原因造成丙泊酚在哺乳期患者中仍有較多應用，而臨床未見有相關不良報道。這些現(xiàn)存的丙泊酚使用混亂的情況使臨床醫(yī)生對正在哺乳期的母親使用丙泊酚是否適宜？術后正常哺乳對乳兒是否安全沒有一個統(tǒng)一的認識。本文旨在通過臨床觀察探討這一問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇哺乳期懷孕自愿終止妊娠患者及幼兒志愿者50對，隨機分為A、B組，每組25對。其中A組嬰兒為觀察組，B組嬰兒為對照組。接受手術患者22～40歲，ASAⅠ～Ⅱ級，體重45～70kg，平均56kg，排除對丙泊酚或其賦形劑過敏、胃食管返流、消化性潰瘍、食道裂孔疝及BMI大于28kg/m2的患者。幼兒4～12月齡，均為足月單胎，ASAⅠ～Ⅱ級，出生時apger評分8～10分，無消化道疾病。2組幼兒月齡、體重、體質(zhì)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患兒月齡、體重及其他情況比較 n=25,人(%)

1.2 方法 患者于術日晨使用藥物前最后一次哺乳幼兒，吸空雙乳，術前8h禁食水。入室后常規(guī)開放靜脈，吸氧，監(jiān)測BP、SPO2。麻醉實施方法：丙泊酚 2mg/kg誘導，待睫毛反射消失后開始手術，手術持續(xù)時間2～10min，用藥總量100～200mg，平均150mg。50例手術過程均順利，手術結(jié)束后麻醉恢復順利，待完全清醒2h后正常進食進飲。A組患者分別于術后1、4、12、24h對小兒進行哺乳，分別獲取嬰兒在各時間節(jié)點接受哺乳30min后MAP、HR、RR的數(shù)值。B組患者于術后24h用電動吸奶器人工泵出并丟棄乳汁，直至術后24h再對嬰兒進行哺乳，24h內(nèi)小兒食用母乳替代品。作為對照組觀察對象，分別于相同時間節(jié)點進食并獲取進食30min時相關生命體征數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 2組嬰兒術后MAP情況比較 2組嬰兒哺乳前后MAP無明顯變化，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

組別T1T2T3T4A組53±2.154±2.050±2.153±2.1B組55±1.453±1.753±1.053±1.7

2.2 2組嬰兒術后HR情況比較 2組嬰兒哺乳前后HR無明顯變化，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組嬰兒術后HR情況比較 n=25,次

2.3 2組嬰兒術后RR情況比較 2組嬰兒哺乳前后RR無明顯變化，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組嬰兒術后RR情況比較 n=25,次

2.4 不良反應A組嬰兒哺乳后24h內(nèi)正常作息及玩耍，無惡心、嘔吐、嗜睡等明顯不適癥狀；B組25名嬰兒有20名有因不適應哺乳習慣改變而明顯出現(xiàn)哭鬧，拒食拒飲現(xiàn)象，給家長帶來不便。

3 討論

母乳喂養(yǎng)是嬰幼兒在生命早期獲取營養(yǎng)的最佳途徑，母乳喂養(yǎng)對母親和嬰兒積極的影響已經(jīng)被很好地詮釋了[3,4]。某些藥物在哺乳期使用被認為可以通過母乳代謝并且可累積達到危險劑量,進而通過母乳排泄間接影響幼兒。由于擔心藥物會通過哺乳的方式傷害她們的嬰兒，因此既建議哺乳期女性避免使用許多藥物，又建議用藥后避免哺乳嬰兒，這是我們臨床醫(yī)生把哺乳期患者列為特殊人群的原因。但由于研究哺乳期女性的藥代動力學過程困難，通常這些過于謹慎的建議由健康機構(gòu)提供，而不是由掌握使用藥物后母乳喂養(yǎng)安全性的醫(yī)療機構(gòu)完成，這樣難免有失偏頗。盡管認識到母乳喂養(yǎng)的社會和醫(yī)療收益，但是對于許多臨床普遍應用的藥物卻在哺乳期婦女使用后母乳的安全性方面了解甚少，丙泊酚即為其中之一，現(xiàn)存的科研少有對其臨床觀察和科學論證。

丙泊酚的作用機制主要是通過激活γ-氨基丁酸(GABA)受體-氯離子復合物，常規(guī)劑量時增加氯離子傳導，大劑量時使GABA受體脫敏，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)[5]。現(xiàn)有的藥理實驗表明，丙泊酚在體內(nèi)清除迅速，總清除率約2L/min。 藥物清除的代謝過程主要在肝臟，形成沒有活性的丙泊酚葡糖苷酸結(jié)合物(40%)、相應的對苯酚及4-硫酸鹽結(jié)合物，代謝產(chǎn)物通過尿排泄(約88%)。不到0.3%的藥物以原形由糞便排泄[6]。丙泊酚在人體的代謝迅速而完全，代謝途徑多樣化[7]，它也同許多藥物一樣可出現(xiàn)于哺乳期女性乳汁中，進而使哺乳后小兒受到間接影響。醫(yī)學證明，嬰幼兒的肝臟腎臟清除藥物的能力均較差，血-腦屏障發(fā)育不全，有些藥物在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的蓄積量比成人高20%～100%[8]。而麻醉藥物丙泊酚在體內(nèi)雖有其他代謝途徑，但是經(jīng)肝代謝經(jīng)腎排泄仍為其主要代謝方式[9]。有研究證明，丙泊酚用于兒童誘導后無論是吸入麻醉藥,還是維持,會導致心率減慢,心率下降10%～20%,但丙泊酚本身對竇房結(jié)及房室結(jié)功能無明顯影響，因此建議3歲以內(nèi)兒童慎用。嬰幼兒的這些生理特性和丙泊酚的藥理特點以及其在哺乳期患者體內(nèi)的代謝過程使醫(yī)生在哺乳期患者使用丙泊酚時顧慮重重。由于母乳喂養(yǎng)母嬰隨機臨床試驗的困難性，麻醉藥物在人類母乳轉(zhuǎn)運的數(shù)據(jù)饋乏。現(xiàn)有的資料依舊僅限于個案、小樣本觀察和動物實驗，是否準確地反映了哺乳期女性的狀況還沒有完全確定[10,11]。

一方面是丙泊酚缺少哺乳期用藥安全的循證數(shù)據(jù)，而另外一方面，處于哺乳期女性又同普通人一樣不可避免的會罹患各種疾病。這些知識的缺乏導致了需要麻醉藥物治療的母親不自主地接受那些擔心這些藥物對嬰兒有不利影響的醫(yī)護人員的保守建議，放棄母乳喂養(yǎng)[12]。這為麻醉后幼兒的哺乳問題帶來麻煩。所有這些現(xiàn)存的矛盾亟待臨床科學論證。

近年來，隨著醫(yī)學的發(fā)展，丙泊酚已被廣泛用于兒科臨床。過去該藥僅用于3歲以上小兒，現(xiàn)在這一年齡限制已被打破。文獻及臨床多方報道，丙泊酚中、長鏈脂肪乳已經(jīng)被安全用于大于1個月新生兒，而國外對于小兒丙泊酚藥代動力學早有研究[13]。有研究認為，丙泊酚為一種靜脈注射麻醉藥，口服給藥無活性[14]。在一項研究中，21位擇期剖宮產(chǎn)患者，均給予2.5mg/kg丙泊酚全麻誘導，分娩2h后，母乳中丙泊酚濃度可以忽略不計。認為丙泊酚具有口服生物利用度低和在嬰兒中快速代謝的特性，術后立即母乳喂養(yǎng)是安全的[15]。而一項旨在觀察口服丙泊酚對小鼠的麻醉作用與安全性的研究結(jié)果表明，小鼠口服丙泊酚半數(shù)有效劑量為ED50：208.33mg/kg，半數(shù)致死量為LD50:835.8mg/kg[16]。這從動物實驗的角度說明丙泊酚經(jīng)消化道攝取率非常低，安全劑量范圍非常廣。

藥物轉(zhuǎn)運到母乳中依賴于其藥理學特性，包括蛋白結(jié)合率、脂溶性、分子量、pKa、母體的血漿藥物濃度[17]。一般來說，脂溶性高、蛋白結(jié)合少、分子量低且pKa高的藥物比較容易進入母乳。藥物進入母乳的通道絕大多數(shù)是因母體血漿藥物濃度高低被動擴散實現(xiàn)，極少類藥物通過主動轉(zhuǎn)運進入母乳。分析哺乳期人工流產(chǎn)手術的麻醉，總用藥量較小(平均150mg)，母體內(nèi)血藥濃度較低，經(jīng)人體代謝后所分泌的母乳中所含藥物濃度更低，乳汁哺乳乳兒后經(jīng)首過效應，攝取入乳兒體內(nèi)的具有藥理活性，可能會對幼兒造成不良反應的藥物成分則更低；在乳兒體內(nèi)代謝時，丙泊酚本身有肝外代謝和腎外排泄途徑，即使是肝功能發(fā)育不全的嬰幼兒也有藥物代謝降解的途徑[18]。綜合以上觀察及分析，本研究給外科和麻醉醫(yī)生提供了應用丙泊酚后母乳安全性的數(shù)據(jù)支持：給予單一劑量后的24h，麻醉復蘇后母乳喂養(yǎng)不應被打斷，丙泊酚用于哺乳期婦女術后正常哺乳對于哺乳期小兒的生命體征沒有明顯影響，對健康哺乳小兒是安全的。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.06.037

054000 河北省邢臺市，邢臺醫(yī)學高等專科學校第二附屬醫(yī)院麻醉科

賈文平,054000 河北省邢臺市，邢臺醫(yī)學高等專科學校第二附屬醫(yī)院麻醉科;

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