直腸癌腹腔鏡手術與開腹手術對患者凝血功能的影響

夏建福　周宏　方陽　蔣義　楊大慶　李日增　周曉聰

[摘要] 目的 探討腹腔鏡與開腹手術對直腸癌患者凝血功能的的影響。 方法 2015 年 6 月～2016 年 6 月間我科收治的 80 例直腸癌手術患者，38 例行腹腔鏡手術（腹腔鏡組），42 例行開腹手術（開腹組），檢測手術前、后凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）及血小板（PLT）的含量，并進行比較。 結果 兩組 PT 及 APTT 術后與術前比較差異無統計學意義（P>0.05）；PLT兩組術后 1 h 及術后24 h較術前降低（P<0.05）；兩組術后 1 h，FIB 與術前相比差異無統計學意義（P>0.05），術后 24 h 兩組均升高（P<0.05）， 組間差異無統計學意義（P>0.05）。兩組 D-D 術后較術前均顯著升高（P<0.05），且兩組間差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 腹腔鏡直腸癌手術及開腹手術均可使患者血液呈高凝狀態，易導致術后發生深靜脈血栓的危險，且腹腔鏡手術對凝血功能的影響更大，因此，應在圍術期積極采取預防措施。

[關鍵詞] 腹腔鏡手術；開腹手術；直腸癌；凝血功能；深靜脈血栓形成

[中圖分類號] R735.37 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）01-0015-03

直腸癌是外科常見的惡性腫瘤，近年來隨著人們生活水平的提高，其發病率逐年升高。直腸癌術后血液常呈高凝狀態，術后易出現深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），直腸癌被認為是 DVT 一個高危因素[1-2]。近年來，腹腔鏡手術以患者痛苦小、并發癥少、住院時間短等優點已經廣泛應用于直腸癌的治療中，成為治療直腸癌的常用的標準手術方式之一。而目前關于腹腔鏡直腸癌手術對患者凝血功能影響的報道較少，本研究通過探討腹腔鏡直腸癌手術對患者凝血功能的影響，并與傳統開腹手術進行比較，旨在為腹腔鏡手術術后DVT 形成的預防提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月～2016年6月在我科進行手術治療的直腸癌患者 80 例，所有患者術前均經病理活檢證實為直腸腺癌。其中男42例，女38例，年齡42～72歲，平均（60.9±11.2）歲。

納入標準：既往無凝血功能障礙及肝腎功能障礙，無血栓栓塞性疾病史；術前經彩色多普勒超聲法篩檢均無下肢深靜脈血栓形成；圍術期未使用影響人體凝血系統的藥物。排除標準：排除術前凝血功能異常，近2周內服用抗凝血藥物者，以及排除合并有嚴重的原發性心腦血管、肝腎和造血系統等疾病，嚴重糖尿病者。將 80 例直腸癌患者中應用腹腔鏡手術進行治療的患者 38 例，設為腹腔鏡組，其余42例采用開腹手術，設為開腹組，兩組患者的臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

腹腔鏡組全麻，建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在 12 mmHg，置入腹腔鏡，分別在左、右髂嵴水平腹直肌外緣切口置入操作器械。先采用超聲刀中央入路從根部離斷腸系膜下動脈，從胰腺下緣離斷腸系膜下靜脈。在腹腔鏡直視導引下，逐層銳性分離直腸系膜臟層和壁層，將直腸游離后先劃定直腸遠端預切緣，預切緣距離腫瘤至少 5 cm 以上，然后用腔內線型切割吻合器于直腸預切緣離斷。擴大髂嵴穿刺孔切口并放置保護套，于近端直腸距腫瘤 8～10 cm 處離斷腸管，經套內將腫瘤取出，通過穿刺孔置入吻合器，連接遠端腸管，收緊荷包，還納并縫合。重建氣腹，在腹腔鏡直視下經肛門置入吻合器，穿刺器經閉合線中央戳出，對合釘座完成低位或超低位的結腸-肛管吻合，經右麥氏點穿刺放置引流管于吻合切口。開腹組行開腹手術，手術程序同上。

1.3 檢測指標

兩組患者分別于術前、術后 1 h 及術后 24 h 采集靜脈血標本，3000 r/min 離心10 min，收集上層液（黃色血漿）。采用 ACL TOP700（IL公司）全自動凝血分析儀定量檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）以及纖溶指標，包括纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）的含量；采用 XS-1000i（Sysmex）全自動血液分析儀檢測血小板計數（PLT）。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 13.0 軟件進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗及方差分析，計數資料χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后各項凝血指標的變化情況比較

兩組患者術后1 h、24 h的 PT 及APTT水平分別與術前比較未見明顯變化，差異不顯著（P>0.05）；而兩組術后 1 h 及術后 24 h PLT分別與術前比較顯著降低（P<0.05），但術后1 h 及術后 24 h，腹腔鏡組與開腹組的PLT水平分別比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者手術前后各項纖溶指標的變化情況比較

腹腔鏡組與開腹組術后1 h 的 FIB 水平分別與術前比較，未見明顯變化，差異無統計學意義（P>0.05）；術后 24 h 較術前明顯升高（P<0.05）， 但腹腔鏡組與開腹組組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。腹腔鏡組與開腹組術后1 h及術后24 h的D-D水平分別較術前明顯升高（P<0.05），且術后1 h、24 h 腹腔鏡組的D-D水平顯著高于開腹組（P<0.05），見表3。

3 討論

DVT 是腹部手術后的常見并發癥之一，該病急性期易引起肺栓塞而導致出現猝死或心肺功能不全等嚴重后果。DVT 發生的血液基礎是血液高凝狀態、血管壁損傷及血管壓迫造成的血流淤滯[3]。對于直腸癌患者術后合并 DVT 引起的后遺癥較難治愈，甚至脫落的栓子易導致肺栓塞，甚至導致患者死亡[4]。香港Lee FY等[5]報道無預防措施下結直腸癌術后 DVT 發生率為41.7%。

近年來，腹腔鏡手術以創傷小、患者痛苦小、并發癥少、住院時間短等優點已經廣泛應用于直腸癌中，并取得了較好的療效[6，7]。但是，隨著腹腔鏡手術的廣泛應用，出現許多腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成的報道。而腹腔鏡手術是否增加患者術后高凝狀態目前無統一的臨床結論，相關臨床報道觀點也較多，并不一致[8-10]。有研究報道，腹腔鏡胃腸手術同開腹手術一樣均有手術的麻醉、手術本身的創傷、胃腸道腫物裂解物等引起靜脈高凝狀態進而形成DVT的共同特點，但腹腔鏡直腸癌手術對患者凝血功能的影響如何是近年來臨床研究的熱點之一。

D-D是交聯纖維蛋白在纖溶酶作用下降解時產生的特征性產物，是反映機體血管內凝血狀態最敏感的標志物，能有效反映機體凝血纖溶系統的活化程度[11]。

FIB是血漿中含量最高的凝血因子，是凝血酶等促凝物質的底物，其數值升高與凝血功能密切相關，反映血液的高凝狀態[12]。本研究結果顯示，兩組患者術后 D-D 均較術前顯著升高，FIB 術后 24 h 升高，說明腹腔鏡手術和開腹手術在術中均激活了機體的凝血纖溶系統，且腹腔鏡組術后的 D-D 水平顯著高于開腹組，進一步說明腹腔鏡手術對患者的凝血功能影響更大，考慮可能是由于腹腔鏡手術和開腹手術均對下肢深靜脈血栓的形成具有一定的誘導作用，從而導致血液呈現高凝狀態，且腹腔鏡手術更容易引起血液呈現高凝狀態。眾所周知，CO2氣腹是腹腔鏡手術與開腹手術的一個顯著差異，腹腔鏡手術可能是由于建立CO2氣腹，雖然腹腔鏡手術頭低足高位減小了下肢靜脈的回流阻力，但腹壓增高及截石位雙下肢外展壓迫腘靜脈使下肢血液回流受阻，長時間導致下肢靜脈壓力增加，流速減慢，損傷了內皮細胞，激活了血液凝固系統[13-19]。Sen MC等[20]發現CO2氣腹過程使患者的凝血功能增強而纖維溶解系統功能受到抑制，增加了術后血栓形成的危險。本研究表2 中兩組 PLT 術后較術前均下降，可能是與手術出血參與凝血止血消耗和稀釋性血小板減少有關。由于 PT 和 APTT 只能間接反映機體的凝血纖溶變化，術后未見明顯變化。

總之，腹腔鏡直腸癌手術及開腹手術均可使患者血液呈高凝狀態，易導致術后發生深靜脈血栓的危險，且腹腔鏡手術對凝血功能的影響更大，應在圍術期積極采取預防措施。

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（收稿日期：2016-07-01）