后路經椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折治療失敗原因分析

白雪松

[摘 要] 目的：分析后路經椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折治療失敗原因，為降低失敗率提供資料。方法：將我院2010年9月至2015年9月胸腰椎骨折接受后路經椎弓根螺釘內固定治療隨訪時間大于1年，資料完整的224例患者作為研究對象。按照患者治療效果，將治療失敗（感染、神經癥狀加劇、斷釘/斷棒、螺釘松動、傷椎不愈合、后凸畸形再現）者作為失敗組，將治療成功者作為成功組，計算內固定失敗率并比較兩組患者基線臨床資料，將存在統計學差異的因素納入Logistic多因素回歸分析。結果：224例患者中，35例治療失敗，治療失敗率為15.63%，患者治療失敗原因以斷釘/斷棒為主。多因素分析示，椎管狹窄率、后凸Cobb角、骨折AO分型A1～A3.1型、病變節段T11～T12、脊柱損傷Load sharing評分>6分是影響后路經椎弓根內固定治療胸腰椎骨折治療失敗的獨立危險因素（P<0.05）。結論：根據患者骨折分型、病變節段、脊柱損傷評分，制定個體化入路方案是保證手術成功率的關鍵。

[關鍵詞] 椎弓根螺釘；后路內固定；胸腰椎骨折；治療失敗；原因

中圖分類號：R683.2 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）01-105-03

DOI：10.11876/mimt201701042

胸腰椎骨折多由高能量屈曲、伸展、軸向壓縮、旋轉和剪力等綜合暴力所致，骨折塊突入椎管所致占位壓迫可造成神經根受壓甚至馬尾、脊髓等神經功能損傷，危害嚴重[1]。作為胸腰椎骨折手術治療的金標準，后路經椎弓根螺釘內固定能夠通過解除椎管內壓迫、矯正脊柱畸形、恢復椎體高度與穩定性，促進患者神經功能的恢復[2]。然而，仍有部分患者術后會發生感染、斷釘/斷棒等導致治療失敗 [3]。

本研究對后路經椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折失敗原因進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2010年9月至2015年9月接受后路經椎弓根螺釘內固定治療的胸腰椎骨折隨訪時間大于1年，資料完整的224例患者作為研究對象。患者均有明確的外傷史，經影像學檢查確診胸腰椎骨折[4]，并于我院接受后路經椎弓根螺釘內固定治療；排除合并胸腰椎畸形、病理性骨折、骨腫瘤。

1.2 分析方法

患者出院后定期復查，復查指標包括矢狀面后凸Cobb角、傷椎體前緣比值、內固定變化，隨訪時間持續1年。治療失敗判斷標準[6]：出現術后感染、神經癥狀加劇或新增神經癥狀、椎弓根螺釘或連接棒斷裂（斷釘/斷棒）、椎弓根螺釘松動、傷椎不愈合、后凸畸形再現（術后Cobb角增加10°以上）。將治療失敗者納入觀察組，將治療成功者納入對照組，采用SPSS18.0進行分析，性別、骨折分型、受傷節段等計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、椎管狹窄率、后凸Cobb角等計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，將存在統計學差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

224例患者中，35例治療失敗，治療失敗率為15.63%，患者治療失敗原因以斷釘/斷棒為主，具體見表1。

2.1 基線臨床資料

失敗組椎管狹窄率、后凸Cobb角高于成功組，其骨折AO分型A1～A3.1型、病變節段T11～T12、脊柱損傷Load sharing評分>6分比例亦高于成功組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 影響因素分析

多因素分析示，椎管狹窄率、后凸Cobb角、骨折AO分型A1～A3.1型、病變節段T11～T12、脊柱損傷Load sharing評分>6分是影響后路經椎弓根內固定治療胸腰椎骨折治療失敗的獨立危險因素（P<0.05），見表3。

3 討論

胸腰椎位于脊柱生理彎曲前凸和后凸的交匯處，具有較大的運動度與生理載荷，但缺乏肋骨支撐，故極易造成脊柱穩定性破壞[7]。因此，手術目的除重建脊柱正常解剖生理結構外，還包括解除神經壓迫、促進神經功能恢復及避免晚期胸腰段畸形與繼發損害[8]。

椎弓根螺釘內固定可彌補傳統后路跨傷椎固定易出現內固定松動、斷裂、傷椎復位丟失的弊端，為骨折初始穩定性的重建與維持奠定良好基礎[9]。但由于椎弓根螺釘植入的固定僅作用于相鄰椎體，主要發揮間接性復位效果，故存在一定的復位力度不足，可能導致治療失敗[10]。本研究多因素分析結果表明椎管狹窄率、后凸Cobb角、骨折AO分型A1～A3.1型、病變節段T11～T12、脊柱損傷Load sharing評分>6分是影響后路經椎弓根內固定治療胸腰椎骨折治療失敗的獨立危險因素，原因可歸納為：1）椎管狹窄率主要反映骨折塊突入椎管形成占位壓迫程度，隨著椎管狹窄的升高，椎管內占位與神經功能缺損程度逐漸加劇，故患者術后恢復效果往往不夠理想[11-12]；2）術前Cobb角較大者骨折的初始穩定性較差，后路經椎弓根螺釘內固定治療不易取得滿意的重建效果且重建維持能力有限，部分患者甚至伴有矢狀面形狀異常，進一步導致術后后凸畸形再現等不良結局發生風險上升[13]；3）骨折AO分型為A1～A3.1型的患者在接受后路短節段內固定治療后，其傷椎前中柱的生物力學往往無法完全恢復，加之此處脊柱應力相對集中，若椎體間植骨可靠性不足，即可導致內固定失敗率顯著上升[14]；4）病變節段T11～T12、脊柱損傷Load sharing評分>6分者，其后柱結構、棘間韌帶損傷更為明顯，故單純后路固定往往無法有效恢復脊柱三柱系統的穩定性[15]，而盲目應用長跨度椎弓根螺釘內固定所致平行四邊形效應與懸掛效應又會導致螺釘應力集中，造成斷釘/斷棒風險上升[16-17]。

因此，針對胸腰椎骨折手術方案的制定應注重科學性、合理性，根據患者骨折分型、病變節段、脊柱損傷評分，制定個體化入路方案。同時，術中應強調前中柱重建，條件允許時可采用椎弓根固定的釘-桿鎖定機制，并使用懸臂梁技術導入連接棒，彌補傳統原位彎棒技術失敗率較高的弊端[18]。

參 考 文 獻

[1] Lu Y， Krause M， Bishop N， et al. The role of patient-mode high-resolution peripheral quantitative computed tomography indices in the prediction of failure strength of the elderly womens thoracic vertebral body[J]. Osteoporos Int， 2015， 26（1）： 237-244.

[2] Xavier F， Cornish N， Hayes W， et al. Variations in Density and Shear Strength within the Human Thoracic Vertebral Endplate and Trabecular Bone[C]//2016 32nd Southern Biomedical Engineering Conference （SBEC）. IEEE， 2016： 99-100.

[3] 沈煒亮. 胸腰椎骨折內固定失敗的原因分析及對策[D]. 杭州：浙江大學， 2008.

[4] Rao R D， Berry C A， Yoganandan N， et al. Occupant and crash characteristics in thoracic and lumbar spine injuries resulting from motor vehicle collisions[J]. Spine J， 2014， 14（10）： 2355-2365.

[5] 朱勁松， 楊民， 徐祝軍， 等. 后路經椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折治療失敗原因分析[J]. 中華創傷骨科雜志， 2016， 18（3）： 253-256.

[6] Le V H， Bhatia N. Spine Trauma： Low Lumbar Spine （L3–5）[M]//Spine Surgery Basics. Springer Berlin Heidelberg， 2014： 373-385.

[7] Wood K B， Li W， Lebl D S， et al. Management of thoracolumbar spine fractures[J]. The Spine Journal， 2014， 14（1）： 145-164.

[8] Kraus M， Weiskopf J， Dreyhaupt J， et al. Computer-aided surgery does not increase the accuracy of dorsal pedicle screw placement in the thoracic and lumbar spine： a retrospective analysis of 2，003 pedicle screws in a level I trauma center[J]. Glob Spine J， 2015， 5（2）： 93-101.

[9] 孫志明. 椎弓根螺釘置釘深度在胸腰椎骨折矢狀面重建中的生物力學研究[D]. 天津：天津醫科大學， 2008.

[10] Annis P， Lawrence B D， Spiker W R， et al. Predictive factors for acute proximal junctional failure after adult deformity surgery with upper instrumented vertebrae in the thoracolumbar spine[J]. Evid Based Spine Care J， 2014， 5（2）： 160-162.

[11] 池永龍， 徐華梓， 林焱，等. 微創經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的初步探討[J]. 中華外科雜志， 2004， 42（21）：1307-1311.

[12] Briggs A M， Perilli E， Codrington J， et al. Subregional DXA-derived vertebral bone mineral measures are stronger predictors of failure load in specimens with lower areal bone mineral density， compared to those with higher areal bone mineral density[J]. Calcif Tissue Int， 2014， 95（2）： 97-107.

[13] 徐華梓， 池永龍， 倪文飛，等. 微創技術在胸腰椎骨折重建的應用[C]// 北京國際康復論壇. 2010.

[14] Perry T G， Mageswaran P， Colbrunn R W， et al. Biomechanical evaluation of a simulated T-9 burst fracture of the thoracic spine with an intact rib cage： Laboratory investigation[J]. J Neurosurg Spine， 2014， 21（3）： 481-488.

[15] Huisman M， van der Velden J M， van Vulpen M， et al. Spinal instability as defined by the spinal instability neoplastic score is associated with radiotherapy failure in metastatic spinal disease[J]. Spine J， 2014， 14（12）： 2835-2840.

[16] 何曉君， 龔遂良， 趙鐵山，等. 胸腰椎骨折后路椎弓根內固定失敗分析[C]// 浙江省醫學會骨科學學術會議暨浙江省抗癌協會骨軟腫瘤學術會議. 2007：510-511.

[17] Westerveld L A， van Bemmel J C， Dhert W J A， et al. Clinical outcome after traumatic spinal fractures in patients with ankylosing spinal disorders compared with control patients[J]. Spine J， 2014， 14（5）： 729-740.

[18] Kang D G， Lehman Jr R A， Bevevino A J， et al. Pedicle Screw “Hubbing” in the Immature Thoracic Spine： A Biomechanical and Micro-Computed Tomography Evaluation[J]. J Pediatr Orthop B， 2014， 34（7）： 703-709.