經顱彩色多普勒超聲診斷腦動脈狹窄及閉塞的準確性分析

牟紅梅　王利勇　趙磊　李愛華　李燦霞

[摘 要] 目的：分析經顱彩色多普勒超聲（Transcranial color-code real time sonog，TCCS）診斷腦動脈狹窄及閉塞的準確性。方法：173例懷疑腦動脈狹窄及閉塞患者，以數字減影血管造影（DSA）檢查為金標準，評價TCCS診斷腦動脈狹窄及閉塞的準確性，總結其聲像圖與血流動力學參數特征。結果：TCCS檢查示，173例患者中，腦動脈狹窄81例，腦動脈閉塞59例；DSA檢查示，173例患者中，腦動脈狹窄84例，腦動脈閉塞57例。TCCS診斷與DSA診斷腦動脈狹窄及閉塞的符合率為74.57%，靈敏度為95.04%，特異性為81.25%，Kappa值為0.76。結論：TCCS診斷腦動脈狹窄及閉塞與DSA診斷有著較高的一致性，但診斷準確率易受顳窗透聲不良影響，實際應用中應重視這一環節。

[關鍵詞] 經顱彩色多普勒超聲；腦動脈；狹窄；閉塞

中圖分類號：R445 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）01-011-03

DOI：10.11876/mimt201701005

腦動脈狹窄、閉塞及斑塊形成是造成缺血性腦血管疾病的主要原因，早期明確腦動脈狀態并予以干預，有望降低腦血管病發病風險，避免認知和神經功能障礙的發生[1]。數字減影血管造影（DSA）是診斷腦動脈狹窄及閉塞的金標準，但屬有創檢查且成本較高，無法作為腦血管病的早期篩查方法進行推廣 [2]。經顱彩色多普勒超聲（Transcranial color-code real time sonog，TCCS）技術，彌補了過往技術無二維圖像引導、病灶定位不準的弊端，為腦動脈狹窄及閉塞的無創篩查與診斷提供了可能[3]。本研究就TCCS診斷腦動脈狹窄及閉塞的準確性進行分析，探討該技術的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

173例懷疑腦動脈狹窄及閉塞患者，其中男114例，女59例，年齡48～86歲，平均年齡（68.71±15.32）歲，均以不同程度的偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語等腦內動脈供血區域功能障礙癥狀為主要臨床表現[4]，且接受TCCS及DSA檢查。本研究已征得我院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

TCCS檢查使用ACUSON SEQUOIA? 512型彩色多普勒超聲診斷儀（德國西門子公司），3V2c探頭頻率為2.0 MHz。患者取側臥位，先行顳窗檢查，于中腦切面觀察腦底主要血管：大腦中動脈（MCA）、大腦后動脈P1段（PCAP1）血流影呈紅色，大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈P2段（PCAP2）血流影呈藍色。而后行枕窗檢查，于枕骨大孔延髓腦橋斜斷面觀察，左右椎動脈（VA）顱內段、基底動脈（BA）結構呈Y字形，血流影呈藍色[5]。對可探及的分支血管進行頻譜多普勒取樣，記錄其收縮期峰值流速（Vs）及平均流速（Vm）。

TCCS檢查后，1周內行DSA檢查，使用INNOVA3100-IQ數字減影成像系統（美國GE公司）。患者取平臥位，常規消毒鋪巾、穿刺部位局麻，采用Seldinger技術，經股動脈穿刺置管至主動脈弓處，行雙側顱內動脈造影，造影劑為碘海醇。拍攝正位、側位動脈期、實質期及靜脈期片，必要時加斜位片或血管三維重建[6]。

1.3 研究方法

1.3.1 結果判定 選取經驗豐富的超聲科診斷醫師2名，根據TCCS檢查結果評價腦動脈狹窄及閉塞情況：腦血管狹窄[7]：（1）局部Vs≥160 cm/s或Vm≥90 cm/s；（2）頻譜表面毛糙或舒張期持續血流消失；（3）兩側同名動脈平均血流速度差≥30%。符合上述3個條件，或同側大腦后動脈（PCA）流速>MCA流速，均可判定為顱內血管狹窄。血管狹窄程度：輕度狹窄：狹窄率<50%；中度狹窄：狹窄率50%～70%；重度狹窄：狹窄率>70%。腦血管閉塞[8]：血管信號消失，附近血管信號存在，血管遠端血流速度減慢，波動指數降低（波形圓鈍）或有側支循環形成。

1.3.2 分析方法 以DSA為金標準，將TCCS檢查結果與DSA進行比較，評價TCCS診斷效能，包括真實性指標（靈敏度、特異性）及可靠性指標（符合率、Kappa值），其中Kappa值>0.75表示一致性良好，Kappa值0.40～0.75表示一致性一般，Kappa值<0.40表示一致性差[9]。

2 結果

2.1 TCCS檢查結果

173例患者TCCS檢查中，腦動脈狹窄81例，腦動脈閉塞59例。TCCS圖像表現：狹窄處彩色血流束變細，色彩明亮或翻轉，典型者呈“束腰征”，狹窄段血流速度異常增高，狹窄段前后血流速度降低；中、重度狹窄段彩色血流束連續性不佳或中斷，血流速度不增快或明顯減慢；閉塞段無血流顯示且血流頻譜無法測得，其他血管顯影良好。

2.2 符合率

DSA檢查結果173例患者中，腦動脈狹窄84例，腦動脈閉塞57例。TCCS診斷與DSA診斷腦動脈狹窄及閉塞的符合率為74.57%（129/173），見表1。

2.3 診斷效能

以腦動脈狹窄及閉塞為陽性，以未檢出腦動脈狹窄及閉塞為陰性，TCCS診斷腦動脈狹窄及閉塞的靈敏度為95.04%（134/141），特異性為81.25%（26/32），Kappa值為0.76，見表2，其典型圖特點如圖1所示。多數假陽性患者誤診原因為顳窗透聲不良，見圖2。

3 討論

TCCS可全面顯示血流頻譜、血流速度、聲頻及阻力指數[10-11]。其優勢在于，可直觀顯現狹窄部位異常血流并引導取樣容積放置，從而校正頻譜測定角度，獲取更為準確、客觀的狹窄處及其前后段血流速度[12]，本研究中TCCS判斷腦動脈狹窄程度的符合率為74.57%。血流速度聯合狹窄處彩色血流束變細的“束腰征”聲像圖是判斷狹窄的重要依據[13]。狹窄段管徑變窄，故血流自狹窄前段進入時，流速有所升高，是造成頻譜多普勒示血流速度上升甚至出現渦流的主要原因[14]。與此同時，不同狹窄程度的TCCS聲像圖特征，也可為腦動脈狹窄程度的判斷提供參考依據，如中、重度狹窄段彩色血流束連續性不佳甚至中斷，而未見血流、血流頻譜顯示可作為血管閉塞的診斷依據[15]。

TCCS診斷腦動脈狹窄相較于金標準DSA，Kappa值達到0.76，具有良好的一致性。此外，Liu等[16]將TCCS用于缺血性腦梗死患者預后的評估，并指出升高的Vs（>140 m/s）是腦缺血事件再發的獨立預測因子。

本研究中TCCS診斷腦動脈狹窄及閉塞仍具有一定的假陰性與假陽性，其原因為主要是顱骨增厚等聲窗條件限制導致TCCS顯影不佳甚至不顯影，Wang等[17]發現，顳窗透聲條件與患者年齡、性別具有密切關聯，女性患者顳窗透聲條件往往不及男性患者，且隨著年齡的增加，患者顳窗透聲條件逐漸下降，加之TCCS本身在顯示腦動脈二維管腔結構顯示方面即具有一定局限性，進一步影響了診斷準確率。經枕窗檢查時，基底動脈及椎動脈遠端及分支顯示不清，病變部位、血流方向以及多種影響腦動脈血流動力學因素的限制可能影響診斷的準確率[-18]。因此，不能單純根據動脈局部PSV或平均流速升高做出診斷，需結合近端血管頻譜高阻表現、遠端血管PSV降低、同側其他腦動脈及對側同名動脈流速變化，并綜合顱外頸動脈、椎動脈頻譜多普勒檢查結果及患者癥狀、體征進行判斷。

綜上所述，TCCS診斷腦動脈狹窄及閉塞有著較高的靈敏度、特異性，且檢查方便、無創、經濟、重復性好，能夠為缺血性腦血管疾病的早期篩查與診斷提供可靠的依據，但需注意僅可在顳窗透聲良好的前提下做出診斷，盡可能避免誤診。

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