右美托咪定控制心率用于64排螺旋CT冠脈成像的可行性及劑量選擇

張偉　白玉瑋

[摘 要] 目的：比較不同劑量的右美托咪定（DEX）控制心率應用于CT冠脈成像的可行性，探討DEX合理劑量。方法：60名行冠狀動脈CTA成像檢查患者，隨機分為I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4組：分別按照0.1、0.075、0.05、0.025μg/Kg.min-1速度靜脈恒速輸注DEX，輸注時間5min。心率降至70次/分以下的患者行冠狀動脈CTA成像。結果：Ⅳ組心率降至70次/分以下患者數量低于其他3組，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組患者T1、T2時刻MAP明顯低于Ⅰ組，HR明顯高于I組，差異均有統計學意義（P<0.05）；4組全部意識清楚、合作良好，無煩躁、呼吸抑制、心律失常等并發癥。、Ⅲ、Ⅳ組患者圖像評分均低于Ⅰ組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：以0.05～0.1μgKg.min-1速度輸注DEX可有效控制心率，用于CT冠脈成像是安全、可行的。

[關鍵詞] 右美托咪定；冠狀動脈；成像；心率

中圖分類號：R445 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）01-004-03

DOI：10.11876/mimt201701002

多層螺旋CT冠狀動脈血管成像檢查（CTA）具有無創、安全、經濟、操作簡便、患者和醫護人員受射線輻射少等優點，是目前冠狀動脈血管檢查的首選方法。冠狀動脈CTA的圖像質量直接影響到診斷準確率，高質量的圖像是有效診斷冠心病的關鍵。冠脈成像時為了獲得清晰無運動偽影的高質量圖像，需要在心臟運動幅度最小時用最短的時間曝光。心率越快，偽影越多，圖像質量越差，因此控制患者心率保持于理想水平是成功的關鍵。右美托咪定（DEXmedetomidine DEX）是新型的高選擇性α2受體激動劑，有明確的減慢心率作用。本文即探討64排螺旋CT冠狀動脈成像中應用右美托咪定控制心率的可行性及合理劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60名擬行冠脈CTA成像檢查患者，年齡37～65歲，無心絞痛反復發作，無嚴重心律失常、心功能不全，無呼吸、神經系統性疾病，肝腎功能正常，無長期服用α、β-受體阻滯劑，無碘過敏史，平靜狀態下心率均>70次/分，血壓低于140/90mmHg，SPO2>93%。檢查前向患者及家屬充分告知，簽署知情同意書。所有患者隨機分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組4組各15例。各組患者年齡、體重比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者18G安全留置針開放靜脈液路，監測HR、MAP、R、SPO2、ECG。冠狀動脈CTA成像檢查前，DEX 200 μg（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）用生理鹽水稀釋至4μg/mL。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組用微量注射泵分別按照0.1、0.075、0.05、0.025μg/kg.min-1速度靜脈恒速輸注DEX，設定輸注時間5min。輸注過程中全部患者以2L/min氧流量吸氧，輸注結束后心率降至70次/分以下的患者立即行冠狀動脈CTA成像，成像過程中全部患者均不再重復給藥。

Philips Brilliance 64 排CT 機，冠狀動脈成像使用心電門控掃描模式，掃描層厚0.625 mm×64 mm，機架轉運速度0.42 s/360°，管電壓120～140 kV，管電流800 mAs，螺距離為0.2。造影劑采用碘普羅胺（370mg/mL），注射速率5mL/s，總劑量控制在60～70mL之間，并注射生理鹽水50mL，注射速率與造影劑注射速率相同。掃描時告知患者深吸氣后凝神屏氣并保持10s左右。掃描范圍包括支氣管隆突下面1cm處至心臟隔面。

1.3 觀察指標及分析方法

記錄各組患者心率降至70次/分以下患者數；各組患者用藥前（T0）、冠狀動脈成像時（T1）、結束時（T2）的HR、MAP、R、SPO2；成像過程中患者意識、合作程度以及煩躁 、呼吸抑制、嚴重心率失常等并發癥情況；檢查結束后以OAA/S評分標準進行鎮靜評分。

冠狀動脈圖像質量分為5級，5分：圖像質量優，血管顯示清晰、連續，無偽影；4分：圖像質量良好，血管顯示清晰、連續，無偽影3分：圖像質量良好，管腔基本連續，有輕度偽影，不影響診斷；2分：圖像質量尚好，管壁中度偽影，尚可以做出診斷；1分：圖像質量差，重組圖像錯位、嚴重偽影，不能做出診斷。由兩名經驗豐富的醫師分別做出評價，意見不一致時共同會診決定。

對上述計量資料以x±s表示，組間分析用t檢驗，組內用單因素方差分析，P <0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患者心率全部降至70次/分以下，Ⅳ組有12例患者心率降至70次/分以下，與Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

4組患者T1、T2時刻MAP、HR與T0比較差異均有統計學意義（P<0.05）；4組患者T1與T2MAP、HR比較差異無統計學意義（P>0.05）；4組患者T1、T2時的R、SPO2與T0比較差異無統計學意義（P>0.05）。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組患者T1、T2時刻MAP明顯低于Ⅰ組，HR明顯高于I組，差異均有統計學意義（P<0.05）；4組患者各時點的R、SPO2兩兩比較差異無統計學意義（P>0.05）。

成像過程中4組患者全部意識清楚、合作良好，無煩躁、呼吸抑制、心律失常等并發癥。Ⅲ、Ⅳ組患者鎮靜評分與Ⅰ組比較差異有統計學意義（P<0.05）。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組患者圖像評分均低于Ⅰ組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

為避免運動偽影，需要在心臟運動幅度最小時采集數據。每個心動周期中，收縮末期和舒張中、晚期心臟運動幅度最小，處于相對靜止期，這也是CT檢查進行冠脈重建的最佳時段。這兩個時間段的寬度與心率緊密相關，心率慢時，這兩個時間段延時較長，冠狀動脈3大主支LAD、RCA、LCX均能良好顯示。當心率快時， 這兩個時段相應變短，尤以舒張期變短更為明顯[1]，在縮短的舒張期采集數據時受分辨率限制，出現階梯形錯層中斷偽影的幾率明顯增加[2]。冠狀動脈成像質量與心率成負相關[3]。研究表明，心率波動范圍對冠脈圖像質量的影響要大于心率[4]。心率波動較快心率更容易導致心臟每次搏動舒張期產生差異，采集數據時冠狀動脈的位置不一致，導致圖像質量下降。多數學者認為，當心率<70次/分，無明顯心率波動時，可獲得高質量的冠狀動脈圖像質量[5]。

冠脈CTA檢查中，大多數人需要藥物干預控制心率[6]。選擇性β1-受體阻滯劑倍他樂克通過降低兒茶酚胺作用，減弱交感神經張力，增強迷走神經張力，減慢房室結傳導，延長房室結有效不應期， 從而減低傳導性來減慢心率。口服倍他樂克降低心率，用藥簡單、安全，是目前冠狀動脈CT檢查前降低心率的首選用藥。但采用口服β-受體阻滯劑的方法控制心率，整個檢查時間大大延長（約2小時左右），而部分服用β-受體阻滯劑后心率仍然太快或者心律不齊的患者，只能放棄CTA，采用有創檢查[7]。即使部分在準備過程中已控制好心率的患者，由于情緒緊張、注射造影劑全身發熱、機器噪聲等不良刺激，行CTA時又出現心率與心律不穩定的情況，導致檢查失敗，增加了時間成本和經濟負擔。

DEX具有鎮靜、催眠、抗焦慮、鎮痛、抑制交感神經等作用，而無呼吸抑制作用[8]。大劑量DEX興奮血管平滑肌的α2B受體，使血管收縮引起血壓升高、心率反射性下降；小劑量DEX興奮突觸前膜α2A受體，抑制交感神經，興奮迷走神經，從而降低血壓和心率。因此，DEX有雙重降低心率作用。大劑量、快速給藥可反射性降低心率及引發的短暫性高血壓，注意按照右美托咪定的負荷劑量緩慢給藥，可有效避免不良反應[9]。DEX還具有心肌保護作用，通過調節跨壁流的重新分布，使得心外膜的血流向缺血的心內膜，同時降低心率，保證冠狀動脈足夠的血流灌注，防止心內膜心肌缺血[10]。本研究中輸注DEX后除Ⅳ組3名患者外其余患者心率均降至70次/分以下，心率下降幅度與DEX給藥速度、劑量呈正比，Ⅰ組患者心率下降幅度最大，4組患者T1與T2時的HR比較無明顯差異說明4組患者檢查過程中心率無明顯波動。單次靜脈注射或快速注射DEX，初始激動血管平滑肌上的α2-AR，導致血管收縮，血壓升高[11]。DEX用量最大的Ⅰ組患者出現血壓升高，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組血壓下降，但4組患者組內、組間MAP比較差異無統計學意義，總體來說波動相對較小。因此認為本研究中DEX各給藥速度和給藥劑量對患者在降低、穩定心率的同時對血壓影響較小，血壓的穩定保證了冠脈的灌注。

DEX與丙泊酚、苯二氮卓類這些常用的鎮靜藥物的鎮靜機制不同。DEX是目前唯一術中可喚醒的鎮靜藥。本研究中4組患者的鎮靜評分隨著給藥速度、劑量增加而降低，但并無患者因鎮靜過度出現意識障礙，證明各組各給藥速度和給藥劑量對患者意識無明顯影響。

即使是大劑量的DEX也不會引起明顯的呼吸抑制[12] ，吸氧情況下，本研究4組患者R、SPO2組內、組間比較均無明顯差異，證明本研究中DEX各給藥速度和給藥劑量對患者無呼吸抑制。

綜上所述，DEX控制心率用于64排螺旋CT冠脈成像是安全、可行的。劑量及速度以0.05～0.1μg/Kg.min-1速度輸注5min為宜。需要注意的是，本研究選擇的病例無臟器功能不全、代償能力好，但老年患者特別是合并心臟傳導阻滯、臟器功能障礙的患者輸注DEX極易發生低血壓、心動過緩甚至竇性停搏，對于DEX在此類患者中的應用還應進行充分、謹慎的研究。

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