兒童顱咽管瘤全切術后并發癥的防治措施

馬茂華

[摘 要] 目的：分析兒童顱咽管瘤全切術后并發癥的發生情況，探討其防治措施。方法：2012年1月至2016年1月接受全切的37例顱咽管瘤患兒，對其術后并發癥發生情況進行回顧性分析，總結防治措施及干預效果。結果：37例患兒中，33例發生術后并發癥，并發癥發生率為89.19%，其中最常見的并發癥依次為尿崩癥（86.49%）、電解質紊亂（75.68%）及垂體功能低下（54.05%）。4例未發生術后并發癥患兒術后6個月時Karnofsky生活質量評分均為生活自理級；33例發生術后并發癥的患兒中，術后6個月時生活自理級22例（66.67%），生活半自理級7例（21.21%），其余4例（12.12%）為生活幫助級。結論：兒童顱咽管全切術后并發癥發生率極高，且可對患兒生活質量造成影響，應重視術前評估、術中操作技巧、對術后并發癥積極處理可改善患兒預后。

[關鍵詞] 兒童；顱咽管瘤；全切術；并發癥；防治

中圖分類號：R726.1 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）01-063-03

DOI：10.11876/mimt201701025

顱咽管瘤是胚胎期顱咽管組織殘余導致的先天性良性腫瘤，約占顱內腫瘤的1%～7%，是兒童常見的鞍區腫瘤與顱內非膠質細胞源性腫瘤，且具有侵襲性生物行為[1]。手術全切是治療兒童顱咽管瘤的首選方法，但顱咽管特殊的解剖位置及生長方式往往導致腫瘤難以完全暴露，加之腫瘤與視神經、前交通動脈等重要結構關系密切，如何取得腫瘤全切與手術安全性的平衡，一直是臨床關注的重點[2]。

近年來成人顱咽管瘤全切術后并發癥發生率已得到有效控制，但兒童器官發育尚不完全，圍術期明顯的應激反應往往導致術后并發癥發生風險較高且處理難度較大[3]。鑒于這一現狀，本研究回顧性分析74例顱咽管瘤患兒，旨在明確術后并發癥發生情況與防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2012年1月至2016年1月接受全切的37例顱咽管瘤[4]患兒，患兒隨訪時間均≥6個月且隨訪資料完整。37例患兒中，男26例，女11例，年齡3個月～14歲，平均（6.69±1.18）歲；影像學檢查結果：腫瘤直徑：小型（<2 cm）2例，中型（2～4 cm）16例，大型（4～6 cm）18例，巨型（>6 cm）1例；腫瘤位置：鞍內鞍上型11例，鞍上型9例，鞍上三腦室型7例，鞍上鞍旁8例，腦室內型2例；臨床表現：顱高壓癥狀24例，視神經壓迫癥狀19例，內分泌癥狀15例。

1.2 手術方法

37例患兒均接受顱咽管瘤全切術治療，根據患兒腫瘤大小、部位、發展方向選擇入路，開顱后于顯微鏡下解剖視交叉池、頸動脈池等腦底諸池，于頸內動脈間隙內切開腫瘤，將囊液吸出，行囊內取瘤，而后分離腫瘤包膜，電凝腫瘤供血血管，需避免損傷周圍血管、穿通動脈及腦神經，分塊切除腫瘤直至全切，常規關顱，結束手術。全切判斷標準[5]：術中肉眼所見腫瘤全部切除，術后近期頭顱CT掃描未見腫瘤鈣化灶，MRI檢查顯示腫瘤無殘存。37例患兒中，19例經額底縱裂入路，16例經翼點入路，其余2例經眶上鎖孔入路。術后病理組織學檢查均判斷為造釉細胞型顱咽管瘤[6]。

1.3 分析方法

記錄患兒術后并發癥發生情況，觀察其術后6個月Karnofsky生活質量評分的結果，生活質量分級標準[7]：

生活自理級：Karnofsky評分>70分；生活半自理級：Karnofsky評分60～70分；生活幫助級：Karnofsky評分<60分。以SPSS18.0進行分析，以P<0.05為差異有統計學意義。分析術后并發癥對患兒生活質量的影響，探討其防治措施。

2 結果

37例患兒中，33例發生術后并發癥，并發癥發生率為89.19%，其中最常見的并發癥依次為尿崩癥（86.49%）、電解質紊亂（75.68%）及垂體功能低下（54.05%），其并發癥發生情況及恢復情況見表1。4例未發生術后并發癥患兒術后6個月時Karnofsky生活質量評分均為生活自理級；33例發生術后并發癥的患兒中，術后6個月時生活自理級22例（66.67%），生活半自理級7例（21.21%），其余4例（12.12%）為生活幫助級。

3 討論

顱咽管瘤是兒童鞍區常見良性腫瘤，其解剖位置與下丘腦、視神經、垂體、頸內動脈等重要結構相鄰，腫瘤的浸潤性生長及全切術中造成的上述結構損傷可引發相應并發癥，并對患兒生活質量造成嚴重影響甚至導致術后死亡[8]。本研究結果示，37例患兒術后并發癥發生率高達89.19%，與Dlouhy等[9]報道一致，且發生并發癥的患兒，其術后6個月生活質量不夠理想，進一步體現出防治術后并發癥的重要性與必要性。

尿崩癥是患兒術后最常見的并發癥，其發生率高達86.49%，該并發癥的發生多由術中垂體柄損傷所致，亦有學者指出，下丘腦視上核及室旁核的損害也可導致尿崩癥出現[10]。本研究多數患兒經對癥治療后尿崩癥均有效緩解，說明術中垂體柄及垂體后葉所受刺激引發的暫時性尿崩癥可得到恢復，但Lo等[11]指出，合并術前內分泌癥狀的患兒，其永久性尿崩癥發生風險較高，因此，術中垂體柄的仔細辨認與保護尤為重要。一般而言，腫瘤囊性病變及周圍組織的粘連往往導致垂體柄辨認率不足60%，且部分患兒腫瘤與垂體柄連接的緊密性較高，難以避免術中刺激或損傷[12]，

此時亦應在保證腫瘤切除效果的前提下，盡量保留部分垂體柄，降低術后尿崩癥發生風險。

本研究患兒術后電解質紊亂的發生率僅次于尿崩癥，包括低鈉低氯、高鈉高氯等類型，多與血液濃縮有關，部分患兒可出現血清鉀異常并伴有意識障礙、癲癇等癥狀。該類并發癥的發生與術中機械刺激所致中樞滲透壓感受器、下丘腦相關核團及垂體后葉的缺血改變有關，針對該類患兒的臨床治療以控制電解質攝入與排出為主，以維持穩定的電解質水平，降低繼發肺部感染、腦水腫風險[13]。同時，術中應注重操作的精細性，盡可能降低術中操作對下丘腦造成的損傷，從而降低電解質紊亂發生風險。此外，Merchant等[14]指出，電解質紊亂的發生往往伴隨著尿崩癥的出現，故積極控制尿量與血漿滲透壓對電解質紊亂的防治亦具有積極意義。

術后發生垂體功能低下患兒，其術前多有垂體功能異常表現，這與腫瘤向鞍內生長造成的垂體破壞與術中垂體損傷有關，垂體功能低下可導致患兒精神萎靡、腹脹、腹瀉、嘔吐甚至低血壓、意識障礙、垂體危象，雖然給予激素替代治療能夠在一定程度上扭轉垂體功能，但此間垂體功能不足可能對患兒生長發育造成明顯影響[15]。因此，對于術前垂體功能異常患兒應早期補充激素，術后密切監測激素水平變化，必要時可大量補充激素以糾正休克[16]。

除尿崩癥、電解質紊亂、垂體功能低下外，患兒術后雙額硬膜下積液、高熱、意識障礙、生命體征異常等并發癥發生風險亦較高，考慮與腦組織正常形狀恢復較慢、丘腦下部體溫調節中樞損傷、顱內繼發出血、自主神經功能皮質下高級中樞侵擾有關[17-18]，經引流、降溫、吸氧等對癥處理后，患兒并發癥均可得到有效控制，但其生活質量已受到一定影響，因此，在今后的臨床實踐中，應強調顯微外科手術入路的重要性，術中注重垂體、下丘腦的保護，盡量使用鈍性分離并減少電凝強度，從根本上預防并發癥的發生。

綜上所述，兒童顱咽管全切術后并發癥發生風險極高，各類并發癥的發生、發展具有一定關聯并對患兒術后生活質量存在不良影響，規范手術操作、及時對癥處理有望控制術后并發癥，改善患兒預后。

參 考 文 獻

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