食管-胃底靜脈曲張破裂出血補液控制的臨床實用量化指標觀察與分析

郭繼軍 于 波 孫海英 龍躍輝 孫書裕 孫小艷

（遼寧省丹東市第一醫院消化內科，遼寧 丹東 118000）

食管-胃底靜脈曲張破裂出血補液控制的臨床實用量化指標觀察與分析

郭繼軍 于 波 孫海英 龍躍輝 孫書裕 孫小艷

（遼寧省丹東市第一醫院消化內科，遼寧 丹東 118000）

目的分析探討食管-胃底靜脈曲張破裂出血補液速度及補液量的臨床特點及其控制的臨床實用量化指標。方法回顧性分析268例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床資料，按活動性出血情況下補液過程中舒張壓、中心靜脈壓的臨床監測結果，將其中170例以中心靜脈壓6 cm H2O為界分為2組，比較其48 h內止血效果。另98例因監測結果波動較大不列為分析討論對象。結果較低一組48 h內出血停止者82例，達84.53%，其舒張壓低于60 mm Hg累計總時為86.31%；較高一組48 h內出血停止者46例，占63.51%，其舒張壓低于60 mm Hg累計總時間18.23%。結論①食管-胃底靜脈曲張破裂出血時控制補液速度、補液量的臨床實用量化指標為中心靜脈壓、舒張壓。心率可作為參考。②中心靜脈壓控制在較低水平時，止血成功率高，應以不超過正常值下限為宜。③舒張壓與中心靜脈壓呈正相關，其臨床應用簡便、實用、快捷，結合中心靜脈壓，可及時準確判斷補液情況，應以不高于正常值下限為宜。

食管-胃底靜脈曲張破裂；出血補液量；補液速度；中心靜脈壓

補液量及速度調整所依據的諸多指標中，最重要的是血壓和心率，必要時監測中心靜脈壓。血壓回升、心率下降常表示補液有效。補液不足，休克難以糾正；補液過量、過快會導致心臟負荷過重、甚至心力衰竭[1]。食管-胃底靜脈曲張破裂出血常導致失血性休克，臨床病死率較高，其補液量及補液速度遵循上述一般原則及方法，但有一定的特殊性：應避免門靜脈壓升高使得出血不易控制；收縮壓、心率受諸多因素影響，應以舒張壓、中心靜脈壓作為補液調整的指標。實際工作中，快速補液抗休克治療的同時盡量保持血壓、中心靜脈壓維持在正常較低值，以避免門靜脈壓力過高不利于止血。筆者分析我科2008年1月至2015年1月收治的170例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的資料，分析報道如下。

表1 兩組48 h內出血緩解、未緩解、死亡對比[n（%）]

1 資料與方法

1.1 臨床資料：我科自2008年1月至2015年1月收治療的食管胃底靜脈曲張破裂出血170例。男128例，女42例；年齡38～86歲；均為肝硬化患者，其中病毒性肝炎后肝硬化122例，酒精性肝硬化41例，其他病因肝硬化7例。其中伴有低蛋白血癥者136例，大量腹水者108例，肝性腦病者92例，并發原發性肝癌者32例，心功能不全者22例，呼吸功能不全者8例，腎功能不全者12例。食管靜脈曲張破裂出血者136例，胃底靜脈曲張破裂出血31例，食管及胃底均有曲張靜脈破裂出血者3例。首次出血者96例，非首次出血者74例。并發血壓下降、心率加快者142例，其中休克99例。實施急診胃鏡檢查及鏡下止血91例。

1.2 診斷依據：有嘔血、便血臨床癥狀。嘔吐物為咖啡樣物、血凝塊或鮮血。黑便、柏油樣黑便或鮮血便。大便潛血試驗陽性，有肝硬化臨床診斷化依據。急診或擇期胃鏡檢查確診食管-胃底靜脈曲張破裂，無其他出血病因。48 h內停止出血的依據：中心靜脈壓、舒張壓、心率穩定；周圍循環衰竭糾正；停止嘔血，便血量及便次逐次減少；開始排尿；尿素氮不再升高；綜合判斷貧血不再加重。

1.3 治療方法：所有患者均要求絕對臥床休息、禁食。給予補充血容量、抗休克。以奧曲肽首劑100 μg靜脈注射，繼以25～50 μg/h持續靜滴。靜脈滴注奧美拉唑（洛賽克）40 mg，每12 h一次。必要時予8 mg去甲腎上腺素加入100 mL生理鹽水每4 h口服40 mL，或凝血酶500 U每4 h口服。根據情況予應用其他止血藥物，必要時輸血。藥物治療無效可根據情況行急診胃鏡檢查明確病因、視情況實施胃鏡下止血治療。

1.4 研究方法：統計分析出血48 h內舒張壓、中心靜脈壓、心率的臨床監測結果，以中心靜脈壓6 cm H2O為界分為2組，中心靜脈壓保持在6 cm H2O以上者列為一組，共73例，命名為較高一組；48 h內中心靜脈壓在6 cm H2O以下者共97例，稱為較低一組。比較其48 h內止血效果。

1.5 統計學方法：兩組所得數據應用SPSS 11.0統計軟件分析，數據以均數±標準差（x-±s）表示，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計意義。

2 結 果

2.1 在48 h內，較高一組中出血緩解例數及比率明顯低于較低一組，出血未緩解者及死亡例數及比率明顯高于較低一組，見表1。

2.2 較低一組舒張壓低于60 mm Hg累計總時為86.31%；較高一組舒張壓低于60 mm Hg累計總時間18.23%。兩組對比差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組48 h內出血停止比例分別為63.1%、84.53%，平均73.77%。

3 討 論

3.1 食管-胃底靜脈曲張破裂出血是急診、消化科常見急癥。在急救過程中，往往密切關注快速、大量補液及輸血制品，容易忽略補液過多過快所導致的門靜脈壓力的升高。在實際工作中常常可以見到有效血容量迅速恢復以后，患者仍然反復嘔血及便血，呈現“快補快出”的現象。這是因為補液過多過快、或門靜脈壓未得到有效降低所致。若既能有效糾正休克，而又同時避免補液過多過快導致門靜脈壓力過高，則需要科學的臨床控制指標——補液量及速度控制的量化指標。

3.2 失血性休克病情監測的主要參考指標是血壓、心率及周圍循環狀態。食管-胃底靜脈曲張破裂出血導致的循環衰竭及失血性休克有其特殊性：心率受諸多因素影響，如持續靜脈注射奧曲肽會導致心率減慢[2]，這已成為許多臨床醫師的共識。收縮壓受心率、心排血量影響較大，大量腹水會影響心肺功能，從而影響到心率、收縮壓；大量失血導致患者高度緊張、貧血、應激狀態等明顯影響生命體征，心率、收縮壓改變明顯，故心率、收縮壓不宜作為食管-胃底靜脈曲張破裂出血時補液的監測指標。

補液量、補液速度直接影響中心靜脈壓、舒張壓，而中心靜脈壓、舒張壓與門靜脈壓力正相關。故食管-胃底靜脈曲張破裂出血時控制補液速度、補液量的臨床實用量化指標應為中心靜脈壓、舒張壓。在休克未糾正時，心率、收縮壓可作為參考指標。

3.3 食管-胃底靜脈曲張破出血的根本原因是門靜脈高壓，止血治療的主要措施是降低門靜脈壓。分析結果表明，由于奧曲肽的臨床應用，使得該病的臨床治療效果明顯改善，48 h內出血停止比例平均達73.77%，遠較前改善。奧曲肽可明顯減少門靜脈及其側支循環血流量，從而降低門靜脈及其側支壓力，達到有效止血目的[3]。由此可見，降低門靜脈壓力可有效止血。

中心靜脈壓可間接反應門靜脈壓，控制中心靜脈壓即可有效控制門靜脈壓力。上述統計分析結果表明，中心靜脈壓控制在較低水平時，止血成功率高，病死率較低，應以不超過正常值下限為宜。

上述統計結果表明，總體上舒張壓與中心靜脈壓呈正相關，可較準確反應補液情況。相對于中心靜脈壓，其臨床應用簡便、實用、快捷、可隨時測量。舒張壓相對于收縮壓較少受到受心率、心排血量影響，可反應靜脈壓，其臨床意義類似于中心靜脈壓，應以不高于正常值下限為宜。

3.4 受多方面因素影響。上述結論尚需進一步探討，希望廣大同仁積極參與，早日提出統一的、明確的、權威性的指導性意見，規范食管-胃底靜脈曲張破裂出血補液的治療程序，改善預后、減少病死率。

[1]何海玲,黃敏,羅和生.限制性液體復蘇在急性上消化道出血致失血性休克中的臨床應用[J].內科急危重癥雜志,2012,18(1):39-40.

[2]朱輝,劉瑋,韓香.奧曲肽治療上消化道出血研究進展[J].武警后勤學院學報:醫學版,2011,20(1):76-78.

[3]曲春和.奧曲肽治療消化道出血100例療效觀察[J].中華現代臨床醫學雜志,2003,1(2):41-42.

R571.3

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1671-8194（2017）04-0158-02