特殊病種 醫(yī)保“優(yōu)待”

　　老趙去年單位體檢的時(shí)候，查出來腸道有問題，后來去醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果竟然得了腸癌。這對50歲的老趙來說，簡直是五雷轟頂。老趙和妻子都在國企上班，是再普通不過的上班族；兒子今年上大三；趙先生父親不在了，母親和他們一起生活。一家四口和和睦睦，小日子很幸福。前幾年，他們經(jīng)過多年節(jié)儉，終于攢夠錢買了套新房子。本想著告別低矮狹小的平房，搬到了寬敞明亮的樓房，該放松地生活了，誰料還沒住幾年呢，老趙竟然得了癌癥。醫(yī)生分析病情后，讓他趕緊住院做手術(shù)。這一來原本平靜的生活一下子被打亂了。老趙夫妻二人本來收入就不算高，買了房子之后，手里更是沒多少錢了。手術(shù)及住院等費(fèi)用花了不少錢，好在手術(shù)非常順利；老趙被確診的是腸癌早期，后續(xù)治療好的話，還是比較樂觀的。這給了他們不小的安慰。可是面對后續(xù)長期的化療、放療，他們又陷入了困境。
　　原來，老趙單位按規(guī)定繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)，老趙做手術(shù)是按住院報(bào)銷，報(bào)銷比例高，全年最多可報(bào)銷30萬元，而且是先治療再繳費(fèi)。那以后的放療、化療就不是住院了，只能按門診報(bào)銷，全年最多報(bào)銷2萬元，這點(diǎn)錢別說一年了，一個療程都不夠！兒子上學(xué)還要學(xué)費(fèi)，母親還要贍養(yǎng)，老趙夫妻二人算了算，家里剩的錢根本不夠，這可把他們愁壞了。
　　老趙聽同病房的病友說，醫(yī)保對于患大病的人員有特殊的政策，這給老趙帶來了一線曙光。但是他們沒辦過，不知道具體是怎么規(guī)定的，還要去相關(guān)部門咨詢。
　　現(xiàn)在社會發(fā)展了，生活水平提高了，但疾病并未因此而減少，尤其是腸癌近些年發(fā)病率較高。像老趙這樣，一場大病基本上就擊垮了一個家庭。在這種情況下，醫(yī)保多報(bào)銷一些費(fèi)用，就是對他們最大的幫助。為了幫助像老趙這樣得了大病卻對相關(guān)規(guī)定一頭霧水的人，下面我們以北京市為例，幫老趙查查相關(guān)規(guī)定，看醫(yī)保對于老趙這樣的大病有什么優(yōu)惠政策。
　　
　　最早于2001頒布的《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》對這類大病并無規(guī)定，最后頒布的《關(guān)于印發(fā)<北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)管理暫行辦法>的通知》（京勞社醫(yī)發(fā)[2001]23號）第十一條對于放療、化療倒是有簡短的規(guī)定：
　　“參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時(shí)，由本人就醫(yī)的二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開據(jù)‘疾病診斷證明’，并填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單》，到所在區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。其就醫(yī)后取藥僅限在就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”
　　但是這條看了讓人一頭霧水，從字面上只能理解為化療、放療可以放入醫(yī)保報(bào)銷，并沒有特殊的傾斜政策。
　　之后，北京市又下發(fā)了[2001]129號、[2002]62號、[2003]119號等文件，先后多次減輕患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，主要體現(xiàn)在擴(kuò)大以上患者用藥報(bào)銷范圍、延長就診周期等方面，力度最大的政策是將以上診療門診費(fèi)用按照住院進(jìn)行報(bào)銷。這既提高了報(bào)銷比例，也將全年報(bào)銷上限由門診規(guī)定的2萬元提高到目前住院規(guī)定的30萬元。這對老趙來說可真是雪中送炭，他后續(xù)治療也有了基本的保障。
　　2004年5月頒布的《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)“特殊病種”管理有關(guān)問題的通知》（京醫(yī)保發(fā)（2004）22號），對特殊病種的辦理、審批程序的做了最詳細(xì)的規(guī)定。下面將有關(guān)“特殊病種”審批、就醫(yī)、報(bào)銷過程及注意事項(xiàng)整理如下，希望對大家有所幫助。
　　
　　一、什么是“特殊病種”？
　　1.患惡性腫瘤需放射治療和化學(xué)治療的；
　　2.腎移植術(shù)后需長期服用抗排異藥治療的；
　　3.腎功能不全需長期透析治療的。
　　
　　二、“特殊病種”如何選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？
　　參保人員可在本人選定就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？啤⒅嗅t(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定一家作為“特殊病種”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
　　易地安置或長期派駐外地工作的患“特殊病種”的參保人員可在個人選擇的兩家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中認(rèn)定一家作為“特殊病種”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
　　
　　三、如何辦理“特殊病種”審批手續(xù)？
　　1.參保人員或家屬持二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的“特殊病種診斷證明”，到本人申請的“特殊病種”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室領(lǐng)取《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單》（以下簡稱《審批單》）一式兩份。
　　2.參保人員或家屬按要求填寫后，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室進(jìn)行審批，由醫(yī)院在審批單中填寫明確診斷，加蓋醫(yī)院公章。
　　3.參保人員或家屬攜帶《審批單》和《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》（以下簡稱《手冊》）、醫(yī)保卡，到參保人員所在單位或者街道（醫(yī)保關(guān)系在街道的，下同），由單位或街道在《審批單》上填寫意見，加蓋單位或街道公章。
　　4.由單位相關(guān)人員，或者參保人員本人或家屬到參保區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理“特殊病種”審批。經(jīng)批準(zhǔn)后，個人留存一份“審批單”，另一份交到個人選定的“特殊病種”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室。在批準(zhǔn)期限內(nèi)，享受“特殊病種”醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的相關(guān)待遇。
　　
　　四、“特殊病種”如何就醫(yī)、報(bào)銷？
　　1.“特殊病種”結(jié)算周期為360天，360天內(nèi)只按起付線1300元收一次費(fèi)用（包括在非本人“特殊病種”醫(yī)院住院也不再收起付線費(fèi)用）。
　　2.“特殊病種”結(jié)算周期起始日期自完成審批手續(xù)后，首次發(fā)生門診“特殊病種”或住院費(fèi)用時(shí)開始計(jì)算。
　　3.門診“特殊病種”治療按住院進(jìn)行報(bào)銷，但只允許在參保人員“特殊病種”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，非本人特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的費(fèi)用符合醫(yī)保規(guī)定的按普通門診比例報(bào)銷，不符合醫(yī)保規(guī)定的不予報(bào)銷。
　　4.易地安置參保人員發(fā)生特殊病的門診、住院費(fèi)用全部由參保人員現(xiàn)金結(jié)算，結(jié)算后將門診收據(jù)、處方底方、住院收據(jù)、住院診斷證明書、住院結(jié)算清單，以及《審批單》復(fù)印件和《手冊》上報(bào)參保人員所在單位或者街道，由單位或者街道按正常程序進(jìn)行報(bào)銷。
　　
　　五、注意事項(xiàng)
　　1.特殊病種的批準(zhǔn)期限為360天，即一年，一年內(nèi)不得無故變更。審批期限到期后，參保人員可以申請變更或繼續(xù)延長，手續(xù)同上述第三條的程序。
　　2.門診特殊病人需要住院治療，必須在住院前將門診特殊病費(fèi)用結(jié)清，住院期間不能同時(shí)發(fā)生門診特殊病的費(fèi)用。
　　3.“特殊病種”若住院治療，就不再受特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制，參保人員在基本醫(yī)療定點(diǎn)或?qū)？坪椭嗅t(yī)醫(yī)院均可住院。