腹腔鏡微創治療胃部胃腸間質瘤的近期臨床效果研究

軒志強

【摘要】 目的：分析腹腔鏡以及傳統術式胃切除術治療胃部胃腸間質瘤（gastrointestinal stromal tumors， GISTs）的近期療效。方法：回顧性分析2011年2月-2015年12月本院采用胃切除術、楔形切除術、外翻切除術治療的胃部胃腸間質瘤患者55例，腹腔鏡組24例采用腹腔鏡手術治療，開腹組31例采用開腹術手術治療。結果：腹腔鏡組手術時間、術中出血量、恢復普食時間、術后住院時間分別為（70.4±23.5）min、（25.4±10.3）mL、（5.2±1.1）d、（7.0±2.5）d低于開腹組（140.3±52.1）min、（89.4±70.5）mL、（8.1±2.1）d、（12.4±7.3）d，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組完整切除率均為100%，腹腔鏡組并發癥發生率54.17%低于開腹組93.55%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），兩組均未見嚴重的并發癥。結論：腹腔鏡微創治療胃部胃腸間質瘤優勢明顯，盡管不能提高切除效果，但患者恢復速度更快，并發癥發生率顯著下降。

【關鍵詞】 胃腸間質瘤； 胃部手術； 腹腔鏡； 臨床療效

【Abstract】 Objective：To analyze recent curative effect of laparoscopic and conventional surgery gastric resection of gastric gastrointestinal stromal tumor （GISTs）.Method：55 patients of gastrointestinal stromal tumor were given gastrectomy， wedge resection，and resection of evaginate from February 2011 to December 2015，they were divided into laparoscopic group of 24 cases who were given laparoscopic surgery treatment and open group of 31 cases who were given open surgery operation treatment.Result： The operation time， intraoperative blood loss， recovery time and postoperative hospital stay time in laparoscopic group wese respectively （70.4±23.5）min，（25.4±10.3）mL，（5.2±1.1）d and （7.0±2.5）d lower than open group of （140.3±52.1）min，（89.4±70.5）mL，（8.1±2.1）d and （12.4±7.3）d，there were statistically significant difference （P<0.05）.The rate of complications in laparoscopic group was 54.17% lower than that of open group 93.55%，the difference was statistically significant（P<0.05）.There were no serious complications in the two groups.Conclusion：Laparoscopic minimally invasive treatment of gastric gastrointestinal stromal tumor minimally features obvious advantages，however it cannot improve the effect of resection， but patients recover are faster， the incidence of complications is much lower.

【Key words】 Gastrointestinal stromal tumor； Stomach surgery； Laparoscope； Clinical curative effect

First-authors address：Dalian Central Hospital，Dalian 116023，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.031

胃腸道間質瘤是一種最常見的消化系統腫瘤，其病因基本清楚，普遍認為其由起源于胃腸道原始間充質細胞特異的酪氨酸激酶受體c-kit（CD117）突變引發[1]。胃腸道間質瘤全世界內發病率約為1～2/（10萬人），占胃腸道腫瘤的3%，其中70%胃腸間質瘤發生在胃體[2]。胃腸間質瘤早期可無明顯癥狀表現，隨著病情的進展，可出現腹痛、包塊形成等臨床表現，嚴重者可并發消化道出血，絕大多數以急腹癥就診。近年來，隨著影像學檢查技術、血清標志物檢測等技術的進一步，胃腸道間質瘤早期檢出率呈上升趨勢[3-4]。手術是治療胃腸道間質瘤的首選方法，盡管復發率仍居高不下，但近期療效肯定[5]。按照手術類型可分為微創以及開腹手術，近年來內鏡技術飛速發展，但技術仍不成熟，同時普及率較低。針對黏膜下胃間質瘤，往往采用胃鏡黏膜下剝除術，對于較嚴重患者往往采用胃切除術、楔形切除術、外翻切除術治療[6-7]。臨床上，對于胃間質瘤胃切除術、楔形切除術、外翻切除術采用何種途經手術尚無明確的定論，本次研究試對比分析腹腔鏡以及傳統術式胃切除術治療胃部胃腸間質瘤的近期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2011年

2月-2015年12月采用胃切除術、楔形切除術、外翻切除術治療的胃部胃腸間質瘤患者55例作為研究對象。（1）納入標準；①臨床資料完整；②無手術禁忌證；③術前影像學檢查基本確診，術后病理學診斷確診；④初次手術治療；⑤無腹部手術史。（2）排除標準：①合并其他重大器質性系統性疾病；②手術禁忌證。采用腹腔鏡手術治療24例納入腹腔鏡組，其中男11例，女13例；年齡18～78歲，平均（58.4±6.2）歲；患者表現為腹部不適、腹脹或腹痛11例，嘔血6例，腹部腫塊2例，部分伴腹瀉、便秘、貧血、頭暈、乏力等癥狀表現；病程3 d～10年，平均（3.4±1.3）年；胃底8例，胃體10例，胃竇6例（伴肝轉移1例）；平均大小（5.8±1.4）cm；改良NIHS分級標準：極低風險

5例，低風險6例，中高度風險13例。采用開腹術手術治療31例納入開腹組，其中男15例，女16例；年齡17～80歲，平均（59.3±5.9）歲；患者表現為腹部不適、腹脹或腹痛15例，嘔血8例，腹部腫塊3例，部分伴腹瀉、便秘、貧血、頭暈、乏力等癥狀表現；病程2 d～11年，平均（3.1±1.4）年；胃底10例，胃體12例，胃竇9例（伴腹膜轉移

1例）；平均大小（5.9±1.3）cm；改良NIHS分級標準：極低風險7例，低風險8例，中高度風險16例。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法 腹腔鏡組：全身麻醉，截石位，常規建立氣腹，臍緣切開皮膚1 cm，置入觀察鏡，壓力維持在11～14 mm Hg，分別在相應部位置入操作鏡、觀察鏡，第四孔位置可進行相應的調整位置，鏡下尋找胃間質腫瘤部位，電子胃鏡協助確認位置。根據腫瘤的危險程度、侵犯部位等因素，選擇合適的處理方式，其中胃切除術11例、楔形切除術6例、外翻切除術7例。以楔形切除術為例，鏡下采用直接切割器切除胃壁腫瘤，連續手工縫合，縫合包埋漿肌層。胃前壁帶蒂腫瘤采用切割器進行楔形切除，前壁靠近胃大彎腫瘤采用超聲刀游離胃脾韌帶、胃結腸韌帶，后壁胃間質瘤先分離胃結腸韌帶，再進行切除，術中快速冰凍病理檢查。開腹組：采用開腹手術，標注切口入路，除入路外，手術方法與腹腔鏡手術基本相同，胃切除術13例、楔形切除術8例、外翻切除術10例。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后禁水食時間、恢復普食時間，以及并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 使用Excel表記錄數據，SPSS 20.0統計學軟件進行計算，計量資料采用（x±s）表示，兩組間比較前采用Kolmogorov-Sminmov法檢驗是否符合正態分布，若符合則采用方差后LDS-t檢驗，否則采用Mann-Whitney U秩和檢驗，多組間比較單因素方差分析（ANONA），計數資料采用率（%）表示，比較采用檢驗或Fisher精確性檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術與恢復情況比較 腹腔鏡組手術時間、術中出血量、恢復普食時間、術后住院時間低于開腹組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者的并發癥發生情況比較 兩組完整切除率均為100%，腹腔鏡組并發癥發生率低于開腹組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），兩組均未見嚴重的并發癥，見表2。

3 討論

腹腔鏡手術是一種典型的微創治療技術，大量研究顯示其適應證不斷擴大，在腎腫瘤、肝癌等腹腔臟器腫瘤治療中的適應證不斷擴大，近遠期療效也與開腹手術無明顯差異，甚至有一定的比較優勢[8]。對于胃部胃腸間質瘤而言，若腫瘤位于黏膜內、無淋巴轉移、直徑<5 cm便可采用內鏡黏膜下切除術治療，但此類患者占比相對較小[9]。胃楔形切除術、大部分切除術、外翻切除術仍是治療胃部胃腸間質瘤的主要方法，適合內鏡下難以切除的患者。手術治療要求完整地切除且確保切緣陰性，避免腫瘤破裂，以預防復發[10-11]。從本次研究來看，無論是腹腔鏡還是開腹手術完整切除率均為100%，未見切緣陽性，單純從切除效果來看，腹腔鏡以及開腹手術比較差異無統計學意義（P>0.05）。需注意的是，目前尚無充分的證據顯示，R1級的胃腸間質瘤切緣陽性會導致預后不佳，對于極低風險以及低風險的腫瘤，切緣陽性者也應避免二次手術[12-13]。

針對胃部胃腸間質瘤的手術治療，還越來越追求微創化，減輕患者痛苦，減少醫療花費，改善患者的免疫狀況，減輕手術對身體機能的負面影響[14-15]。從本次研究來看，腹腔鏡手術具有明顯的微創優勢，腹腔鏡組并發癥發生率54.17%低于開腹組93.55%，同時腹腔鏡組手術時間明顯縮短，平均在70 min左右，而開腹組超過2 h，而手術時間的延長顯然會增加手術風險，低體溫、壓瘡、呼吸循環紊亂等并發癥發生風險明顯上升[16]。腹腔鏡組出血量更少，同時恢復普食速度更快，有助于腸道功能恢復，改善術后營養狀況，降低靜脈置管相關并發癥發生風險，早期腸內營養對于并發癥的預防具有重要意義，特別是對于消化道腫瘤而言，腸道功能的恢復難度更大，更易出現營養不良，及早恢復腸內營養非常重要[17]。國外一項Meta分析顯示，腹腔鏡相較于開放手術，總體并發癥發生率顯著下降（P<0.05），同時腹腔鏡不會增加復發轉移率[18]。

近年來，胃腸間質瘤輔助治療、消化道手術圍術期的管理水平明顯提高，進一步降低了并發癥發生風險，這些技術的應用客觀上也提高了開腹手術的近期療效，減輕了手術創傷[19]。胃腸間質瘤復發率、轉移率較高，單純的手術已無法滿足需求，指南建議需多學科參與個體化治療，腹腔鏡患者恢復快，有助于及早開展多學科治療，從而使患者獲益[20]。

綜上所述，腹腔鏡微創治療胃部胃腸間質瘤微創優勢明顯，盡管不能提高切除效果，但患者恢復速度更快，并發癥發生率顯著下降。

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（收稿日期：2016-11-24） （本文編輯：周亞杰）