微創技術對治療癥狀性子宮肌瘤的臨床意義

劉麗霞

【摘要】 目的：比較微創以及開放手術治療癥狀性子宮肌瘤對近遠期療效的影響，評價微創技術的應用價值。方法：選取2013年2月-2015年6月醫院婦科采用開腹手術子宮肌瘤92例納入傳統組，同期醫院采用微創術式治療的子宮肌瘤患者125例納入微創組。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后臥床時間、術后恢復進食時間、月經恢復時間、并發癥、肌瘤殘留、癥狀控制、復發率。結果：微創組手術時間高于傳統組，術中出血量、術后臥床時間、術后恢復進食時間、月經恢復時間、并發癥合計發生率低于傳統組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組肌瘤殘留、癥狀控制、復發率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：微創手術并不能提高肌瘤剔除、癥狀控制、預防復發效果，但可減輕創傷，加速患者康復。

【關鍵詞】 微創； 子宮肌瘤； 臨床意義

【Abstract】 Objective：To evaluate the efficacy of minimally invasive and open surgery in the treatment of symptomatic uterine fibroids and evaluate the value of minimally invasive technique in the treatment of symptomatic uterine fibroids.Method：From February 2013 to June 2015，the 92 cases of uterine fibroids were treated with open surgery，and 125 patients with uterine myoma were treated by minimally invasive surgery.The operation time，blood volume，postoperative bed time，postoperative recovery time，menstrual recovery time，complications of total incidence，residual myoma，symptom control，and recurrence rate of two groups were compared.Result：The operation time of minimally invasive group was higher than that of the traditional group，blood volume，postoperative bed time，postoperative recovery time，menstrual recovery time，and complications of total incidence in minimally invasive group were lower than those in the traditional group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The difference of residual myoma，symptom control，and recurrence rate of two groups were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Minimally invasive surgery can not improve the effect of myoma rejection，symptom control， or prevention of recurrence，but can reduce the trauma， accelerate the rehabilitation of patients.

【Key words】 Minimally invasive； Uterine fibroids； Clinical significance

First-authors address：Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University，Dalian 116000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.036

子宮肌瘤是最常見的腫瘤疾病，女性發病率20%～30%，是一種典型的激素依賴性腫瘤，好發于育齡期女性[1]。絕大多數子宮肌瘤無明顯癥狀，有癥狀患者可出現月經紊亂、腹痛等癥狀表現，嚴重者可并發不孕癥，特殊情況下子宮肌瘤具有致死性，子宮肌瘤還往往與內異癥、子宮粘連等婦科疾病關系密切[2]。有癥狀子宮肌瘤需及早治療，治療方法包括保守以及手術治療，保守治療復發率較高、痊愈率難以叫人滿意，手術治療具有一定的創傷性，微創手術越來越受到歡迎[3-5]。臨床上對于開放以及微創手術治療子宮肌瘤的適應證標準尚不明確，一般根據肌瘤位置、大小、數量以及是否合并其他疾病以及治療目的而定[6]。近年來，微創治療技術水平不斷進步，適應證明顯擴大，幾乎所有的患者都可采用微創手術治療。本次研究試從整體上對比微創以及開放手術治療癥狀性子宮肌瘤對近遠期療效的影響，評價微創技術的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月-2015年6月醫院婦科采用開腹手術子宮肌瘤92例納入傳統組，年齡34～51歲，平均（42.4±6.6）歲；單發肌瘤32例，多發60例；最大肌瘤位置：肌壁間50例、漿膜下35例、其他7例；肌瘤總體積（8.4±5.1）cm3；術前血紅蛋白（104.4±3.4）g/L；患者均因癥入院，經B超聲等檢查診斷為子宮肌瘤，伴月經改變

74例、腰腹墜脹34例、腹痛21例，術前輔助用藥治療21例。同期醫院采用微創術式治療的子宮肌瘤患者125例納入微創組，年齡32～50歲，平均（41.5±7.2）歲；單發肌瘤50例，多發75例；最大肌瘤位置：肌壁間63例、漿膜下47例、其他5例；肌瘤總體積（8.0±6.1）cm3；術前血紅蛋白（103.5±4.8）g/L；伴月經改變85例、腰腹墜脹

40例、腹痛28例，術前輔助用藥治療30例。兩組患者的年齡、肌瘤體積、術前輔助治療情況等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。（1）納入標準：①單純因有癥狀性子宮肌瘤就診；②臨床資料完整；③診斷為子宮肌瘤，行子宮肌瘤剔除術治療；④特殊類型的肌瘤剔除，如變性肌瘤；⑤在肌瘤剔除術6個月內妊娠，或分娩后處理的肌瘤。（2）排除標準：①因不孕等其他原因就診，伴子宮粘連、內異癥等其他嚴重的需同期處理的婦科合并癥；②未獲得隨訪，無法評價是否復發；③復發子宮肌瘤，嚴重的子宮肌瘤，需要進行子宮切除術治療者。本研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 傳統組 采用開放手術治療，部分經原有的剖宮產術切口入路，其余均在肌瘤突出的部分入路。全麻或腰硬聯合麻醉，選擇性阻斷子宮動脈，舉宮，尋找肌瘤，向瘤體注射適量垂體后葉素稀釋液，切開肌瘤假包膜，牽拉瘤體，采用電刀分離，電凝止血，對于穿透子宮內膜的肌瘤，需慎重，細致切除，單層連續包埋縫合，確認無任何死腔，電凝止血，生理鹽水沖洗腹腔，預防性應用透明質酸鈉，常規應用縮宮素以及抗生素。

1.2.2 微創組 主要包括宮腔鏡手術、腹腔鏡手術、陰式手術以及介入治療手術，其中腹腔鏡手術最多見，占88.0%（110/125），宮腔鏡手術5例，陰式手術10例，未見介入治療。腹腔鏡手術均為三孔操作，肌瘤剔除術與傳統組基本相同。

1.3 觀察指標 觀察患者的手術時間、術中出血量、術后臥床時間、術后恢復進食時間、住院時間、月經恢復時間，肌瘤復發情況，癥狀控制情況，以及并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 使用Excel表記錄數據，SPSS 20.0統計學軟件進行計算，計量資料采用（x±s）表示，兩組間比較前采用Kolmogorov-Sminmov法檢驗是否符合正態分布，若符合則采用方差后LDS-t檢驗，否則采用Mann-Whitney U秩和檢驗，多組間比較單因素方差分析（ANONA），計數資料采用率（%）比較，兩組間比較采用檢驗或Fisher精確性檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術以及康復情況比較 微創組手術時間高于傳統組，術中出血量、術后臥床時間、術后恢復進食時間、月經恢復時間均低于傳統組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者的并發癥及療效情況比較 微創組并發癥合計發生率低于傳統組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），兩組肌瘤殘留、癥狀控制、復發率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

絕大多數研究都顯示，子宮肌瘤患者能從微創手術中獲益，但關于微創技術對子宮肌瘤的具體影響尚無明確的定論。多項Meta分析顯示介入治療子宮肌瘤有明顯的微創優勢，但失敗率、并發癥發生率相對較高[7-8]。對于介入治療子宮肌瘤，許多醫院仍抱有疑慮，技術不夠成熟，本次研究中微創組也沒有入選介入治療患者，僅對比腔鏡、陰式手術以及開腹手術。一項基于7個RCT研究的Meta分析顯示，腹腔鏡手術相較于開腹手術，手術時間、術中出血量、手術并發癥方面與開腹手術比較差異有統計學意義（P<0.05），提示腹腔鏡手術微創優勢明顯，可減輕創傷，加速患者康復。但需注意的是，該項Meta分析顯示腹腔鏡相較開腹手術不能改善妊娠結局，兩者在復發率方面比較差異也無統計學意義（P>0.05），提示就肌瘤的剔除以及預防復發效果而言，腹腔鏡并無明顯的優勢，這與兩種手術肌瘤的剔除操作有關，盡管入路不同，但肌瘤剔除的手法基本相同，且同時在術后采用輔助治療預防復發[9]。本次研究也證實，腹腔鏡手術確實在術中出血量、術后臥床等方面有優勢，患者康復速度更快，并發癥發生率更低，月經恢復更早，但兩者肌瘤剔除、癥狀控制、復發比較差異均無統計學意義（P>0.05）。但也有學者持不同意見，另一項Meta分析顯示，腹腔鏡以及開腹手術治療子宮肌瘤，腹腔鏡手術時間更長，住院時間短、出血量少，但復發率更低OR=0.16，這可能與入選對象的來源有關，此項Meta分析還入選了國外文學文獻，同時對照研究的時間較早。近年來隨著綜合治療的技術進步，術前以及術后輔助治療子宮肌瘤普及化，無論是腹腔鏡還是開腹手術肌瘤復發風險均明顯下降[9]。一項Meta分析顯示，國內肌瘤切除術后復發率約為27%遠高于此次研究[10]，證實肌瘤復發率確實存在下降趨勢，當然也可能與調查隨訪時間有關。本次研究為回顧性分析，隨訪時間有限，同時剔除了特殊類型的肌瘤患者，復發率較低，未能得出腹腔鏡以及開腹手術復發率存在差異的結論。有研究顯示肌瘤復發與初潮年齡<14歲、無孕史、肌瘤數目多發、肌瘤家族病史有關，研究顯示中西醫結合、術后輔助用藥可降低肌瘤復發風險[11-12]。近年來，機器人輔助技術等先進技術的應用，進一步提高了微創治療子宮肌瘤的技術水平，患者可從中明顯獲益[13]。需注意的是微創手術并非萬能靈藥，也存在并發癥，技術需規范化，否則可能得不償失，許多肌瘤還伴有其他疾病，需要雙鏡聯合手術，宮腔鏡水中毒還威脅患者生命安全[14-16]。做好微創手術的技術管理，通過改進輔助治療等方法預防復發，對于不孕癥者在剔除肌瘤的同時還需考慮妊娠需求，處理特殊類型的肌瘤需慎重，積極總結經驗，尋找聚焦超聲等其他微創治療方法[17-21]。

微創手術并不能提高肌瘤剔除、癥狀控制、預防復發效果，但可減輕創傷，加速患者康復，且仍有較大的進步空間，新的技術、理念不斷引入，在未來將成為治療子宮肌瘤的首選方法。

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（收稿日期：2016-11-24） （本文編輯：周亞杰）