側臥位手法牽引復位技術在股骨近端防旋髓內釘治療不穩定型股骨轉子間骨折中的應用

張劍鋒　楊偉臻　李文琴

【摘要】 目的：探討側臥位手法牽引復位技術在股骨近端防旋髓內釘固定不穩定型股骨轉子間骨折的應用成效。方法：回顧性分析2014年1月-2015年5月收治的44例不穩定型的股骨轉子間骨折患者的資料，根據骨折復位方法的不同分為側臥位手法牽引復位組（A組）和牽引床牽引復位組（B組），每組22例。分析比較兩組患者骨折復位效果、術中出血量、手術時間、骨折愈合時間、隨訪時間、閉合復位失敗率及術后1年Harris評分。結果：兩組患者復位效果、術中出血量、手術時間及術后1年Harris評分比較差異均有統計學意義（P<0.05），而骨折愈合時間、隨訪時間和閉合復位失敗率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：對于不穩定型股骨轉子間骨折，側臥位牽引復位技術具有操作簡單、術中出血量少、手術時間短、復位效果好等特點，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 股骨轉子間骨折； 不穩定型； 側臥位； 手法牽引復位； 臨床療效

【Abstract】 Objective：To explore the outcome of proximal femur nail anti-rotation （PFNA） on patients with unstable intertrochanteric fracture in lateral position.Method：From January 2014 to May 2015，44 cases of unstable intertrochanteric fractures treated with PFNA were selected.They were divided into two groups according to different treatment way，22 cases in each group.Group A received manual reduction in lateral position，while group B received reduction on a traction bed in horizontal position.The quality of fracture reduction，intraoperative blood loss，operation time， healing time，follow-up time，failure rate of reduction and Harris scores one year post-operation of two groups were recorded.Result：The differences showed statistically significant of the quality of fracture reduction，operation time，intraoperative blood loss and Harris scores one year post-operation between two groups（P<0.05），while healing time，follow-up time and failure rate of reduction in two groups the differences did not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Compared with reduction on a traction bed in horizontal position，manual reduction in lateral position used in unstable intertrochanteric fracture patients decreases operative difficulties，saves operation time and reduces intraoperative hemorrhage，has an obvious advantage and wider clinical application prospect.

【Key words】 Intertrochanteric fracture； Unstable intertrochanteric fracture； Lateral position； Manual reduction； Clinical effect

First-authors address：Yunlong Orthopaedic Hospital of Baotou，Baotou 014010，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.017

股骨轉子間骨折是股骨頸基底部關節囊遠端與小轉子水平線之間的骨折，骨折線常橫過大小轉子間或沿轉子間嵴走行，一般不穿越兩轉子，是常見的髖部骨折之一[1-3]。目前臨床上公認的治療原則是良好的內固定和早期的功能鍛煉[4-5]。一般的股骨轉子間骨折移位均可通過牽引床牽引復位得到糾正，但對于一些像A2、A3型的股骨轉子間骨折由于骨折類型復雜，骨折端不穩定，牽引床復位難度較大，效果較差。筆者在既往臨床實踐中嘗試側臥位手法牽引復位治療這一類型的骨折，發現側臥位手法牽引復位較牽引床牽引復位更具優勢，現將具體手術治療方法和研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2015年5月在本科住院的44例采用股骨近端防旋髓內釘（Proximal femur nail anti-rotation，PFNA）內固定治療的難復性股骨轉子間骨折患者作為研究對象，其中男28例，女16例；年齡48～76歲，平均65.27歲；左側18例，右側26例。均為新鮮骨折，骨折類型按AO分型：A2型24例，A3型20例。所有患者均在傷后5 d內完成手術，根據患者術中體位和采用的復位方法，分為側臥位手法牽引復位組（A組）和平臥位牽引床牽引復位組（B組），每組22例。兩組患者的性別、年齡、BMI指數、損傷側別、受傷至手術時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。該研究經過醫院倫理學委員會批準通過，并征得患者知情同意。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：①患者年齡18～79歲；②隨訪時間≥12個月；③骨折類型為AO分型中的A2和A3型；（2）排除標準：①患有嚴重基礎性疾病，如原發性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、腦血管后遺癥、帕金森病等，合并有精神疾病無法配合手術的患者；②骨折類型為AO分型中的A型、A2.1型；③嚴重骨質疏松的患者（Singh指數低于3）[6]；④陳舊性股骨轉子間骨折；⑤麻醉后，徒手能獲得良好復位的骨折；⑥隨訪時間<12個月。

1.3 方法 所有患者均采用硬膜外麻醉或全身麻醉下行PFNA內固定術治療，A組患者采用健側臥位，健側下肢在下，屈膝屈髖；患髖在上，為了避免術中行側位X線照射時與健側肢體相重疊，身體稍向前傾斜15°～20°，用恥骨聯合托及臀托固定住患者身體。手術過程中需要兩名助手協同配合，一名助手從中立位牽引患肢稍做內旋，另一名助手牽拉住患者腋窩處做反方向對抗，術者通過雙手按壓骨折部位使骨折閉合復位，必要情況下可以在患者下肢放置硬枕頭，以便于患肢能夠保持復位姿勢。C臂機檢查復位大致滿意后，屈髖30°及屈膝60°，將患肢置于臺面，在大轉子頂點上方3～5 cm處作縱形切口，依次切開闊筋膜和臀中肌，在骨折近端打入一根斯氏針為操作桿，在C臂機監視下同時操作骨折兩斷端，必要時克氏針臨時固定，復位效果滿意后。使用電鉆在大轉子頂點打入導針，沿著導針擴髓，插入PFNA主釘，位置滿意后，接好瞄準器，插入股骨頸內導針，確定導針的位置后擴外側皮質，打入長度合適的螺旋刀片并鎖定，隨后打入鎖定螺釘，鎖定完善。固定完成后逐層關閉創口。B組患者除采用骨牽引手術床牽引床復位外，余下操作與A組大致相同。兩組患者均由同一醫生主刀完成，最大程度地避免由于手術技術的不同造成的差異

1.4 術后處理 術后常規心電監護，維持體液電解質平衡。常規應用抗生素預防感染，術后第1天開始抗凝治療，以減少深靜脈血栓的發生。盡早開始股四頭肌功能鍛煉，同時更據患者骨折類型、恢復情況等制定個體化的康復計劃，待X線片證實骨折愈合后方允許負重，以免內固定失敗。術后隨訪1年，前半年每1個月隨訪1次，后半年每2個月隨訪1次，進行影像學和臨床評估。

1.5 評價標準 骨折復位效果的評估采用Fogagnolo改良的Baumgaertner標準：（1）解剖位置前后位呈正常頸干角或輕度外翻，側位成角<20°；（2）主要骨折碎片前后位和側位均有超過80%部分重疊，短縮<5 mm[7-8]。同時滿足以上2條標準為復位良好，符合任意1條標準為復位一般，都不符合為復位較差。術后1年髖關節功能恢復情況按照髖關節Harris評分系統進行評價：總分為100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差[9]。

1.6 統計學處理 使用SPSS 20.0統計軟件對所得數據進行統計分析，計量資料首先使用Shapiro-Wilk檢驗判斷數據是否為正態分布，其中年齡、BMI指數、受傷至手術時間、術中出血量、手術時間、骨折愈合時間、隨訪時間、術后1年Harris評分為正態分布數據，且方差齊性，用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組患者復位效果良好17例，一般5例，較差0例；B組患者復位效果良好9例，一般11例，較差2例，兩組患者復位質量比較差異有統計學意義（P<0.05），側臥位手法牽引復位效果的優良率更高。兩組患者側位成角差異明顯（P<0.05），而頸干角、骨折端前后位重疊率、骨折端側位重疊差異不大，可見兩組患者復位質量的差異主要是由兩組患者復位后側位成角不同引起。此外，兩組患者的術中出血量、手術時間和術后1年Harris評分比較差異均有統計學意義（P<0.05）；而閉合復位失敗率、骨折愈合時間及隨訪時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。所有患者均獲骨性愈合，隨訪1年時暫未出現再骨折、骨折延遲愈合或不愈合及股骨頭缺血性壞死等并發癥，見表2。

3 討論

股骨轉子間骨折常見于老年人，但近年來隨著交通事故等高能量損傷導致的髖部骨折增多，青壯年的股骨轉子間骨折也越來越多見，且常為嚴重粉碎性的不穩定型骨折，治療難度較大。據研究報道，不穩定型股骨轉子間骨折在股骨轉子間骨折中的比率高達35%～40%[10-11]。牽引床牽引復位是股骨轉子間骨折最常用的復位方法，一般的股骨轉子間骨折移位均能通過牽引床牽引復位得到糾正，但是對于治療像A2、A3型的不穩定型股骨轉子間骨折，牽引床由于內收內旋受到限制，復位效果往往欠佳。而且需要在C臂機監測下反復牽拉旋轉恢復骨折斷端的位置，一方面增加了軟組織損傷、手術時間和術中出血量，另一方面也增加了醫源性輻射風險。

股骨轉子間骨折牽引床牽引閉合復位失敗的情況下，大多數醫者可能會嘗試各種輔助復位技術，比如有限切開輔助復位或者利用骨鉤等器械撬撥輔助復位。這些技術有時候確實大大降低了不穩定型轉子間骨折復位的難度，提高了骨折的復位效果，帶來了諸多便利[12-15]。但是有限切開輔助復位技術勢必增加了額外的切口，骨鉤等輔助復位器械使用不當有損傷周圍血管神經的可能，增加了感染和術后并發癥發生的風險。在閉合復位能取得滿意效果的情況下，還是倡導盡可能閉合復位。使用的側臥位手法牽引復位技術具有操作簡單、實施方便、術中出血量少、手術時間短、復位效果好的優點，而且不增加患者額外經濟負擔，特別適合在基層醫院實施推廣。側臥位手法牽引復位具備以下優勢：（1）可以在各種方向上大幅度活動骨折遠端，同時協同操作骨折近端，大部分骨折移位能輕松復位。（2）側臥位時更容易觸及股骨大轉子，避開了豐富肌肉的阻擋，有利于充分暴露手術視野，便于術中觀察和操作，大大縮短手術時間，降低術中出血量[16-17]。尤其適用于肥胖患者，肥胖患者由于其腹部和腿部的脂肪含量多，給術中尋找轉子尖開口、穿入導針及置入主釘造成一定阻礙[18]。（3）有利于髖關節內收，便于術中尋找髓腔，插入導針和髓釘，避免導針進入指向內側壁，若內側壁存在劈裂，導針往往容易穿出內側壁[19-20]。（4）側臥位手法牽拉復位時，具有間斷性，可以使下肢處于功能位，減少了術后肌肉、關節的疼痛不適感。避免牽引床牽引導致會陰部神經血管損傷，大大降低了術后深靜脈血栓的發生以及肌肉牽拉損傷[21]。（5）手法牽引更為靈活，在擴髓和打釘時助手可根據情況隨時進行牽引調整，避免了平臥位機械性牽拉導致的股骨斷端移位。雖然側臥位手法牽引復位治療不穩定型股骨轉子間骨折有上述諸多優勢，但也有其缺點，側臥位牽引復位的時術中透視髖關節側位片比較困難[22-23]，也是很多術者不愿采用側臥位牽引復位的原因，側位片透視不準確直接影響判斷螺旋刀片的前傾角，而牽引床牽引復位的一大優勢是能方便地透視到正、側位片。但是，筆者在實踐中發現只要C臂的投照方向調整得當是可以順利通過側臥位觀察到前傾角的。透視側位片，投照方向較正常側位片前移15°～20°或者身體稍向前傾斜15°～20°投照方向垂直向下，這樣就可以觀察到患肢的股骨頭、頸，也可以看到健側稍屈髖的股骨頭，雖有與健側的股骨頭有重疊，但不影響前傾角的判斷。

骨折復位良好是固定穩定的基礎和前提，股骨轉子間骨折的復位質量對術后療效和功能恢復有重要影響[24-25]。對于髖部骨折復位質量的評價方法目前大部分研究都采用了Fogagnolo改良的Baumgaertner評價標準，該標準既考慮到了骨折塊移位的問題，同時又考慮到了頸干角和側方成角的問題。本研究根據這一標準，對側臥位與牽引床牽引復位股骨近端防旋髓內釘治療不穩定型股骨轉子間骨折療效進行比較。A組患者復位效果良好17例，一般5例，差0例，復位效果良好率為77.27%；B組患者復位效果良好9例，一般11例，差2例，復位效果良好率為40.91%，A組顯著高于B組。因為牽引床往往能較好地復位頸干角，而對于側方成角，因為骨折遠端的阻擋導致難以糾正，需要在術中借助其他輔助方法糾正。而側臥位牽引時，可以大幅度向各個方向活動股骨遠端，股骨骨折遠端阻擋導致的近端側方成角移位也可以輕松得到滿意的復位效果。當然，不管是側臥位還是牽引床牽引復位都存在一定的閉合復位失敗率，需要切開復位，牽引床牽引復位的失敗通常要高一些。術后1年患者髖關節Harris評分兩組比較差異也有統計學意義（P<0.05），A組患者術后功能恢復好于B組患者。與上述的實驗結果一致，說明術后功能恢復與骨折復位效果存在一定聯系，但也有研究證明，股骨轉子間骨折只要順利骨愈合，且沒有內外翻畸形，髖關節功能評分差別不大[26]。

綜上所述，股骨近端防旋髓內釘治療不穩定型股骨轉子間骨折時，側臥位手法牽引復位比牽引床牽引復位更具優勢，具有操作簡單、復位效果好、手術時間短、出血量少，臨床療效好的特點，值得臨床推廣應用，特別是在基層醫院開展。

參考文獻

[1]文浩，段戡，袁長深，等.股骨近端鎖定鋼板與動力髖螺釘修復股骨轉子間骨折的系統評價[J].中國組織工程研究，2014，18（35）：5715-5722.

[2]徐厚高.股骨近端防旋髓內釘與動力髖螺釘修復老年股骨轉子間骨折的比較[J].中國組織工程研究，2014，18（35）：5611-5615.

[3] Wang J，Wang Y，Liu W D，et al.Hip fractures in Hefei，China：the Hefei osteoporosis project[J].J Bone Miner Metab，2014，32（2）：206-214.

[4]王刊石，趙磊，周超，等.股骨近端鎖定鋼板置入修復老年穩定性股骨轉子間骨折：療效及并發癥評估[J].中國組織工程研究，2015，19（26）：4208-4212.

[5]李沁，劉雷，欒富均.老年人股骨轉子間骨折國內外治療進展[J].華西醫學，2013，28（8）：1303-1307.

[6]任翔，謝芳，張聰，等.Singh指數在股骨轉子間骨折治療的應用[J].中國矯形外科雜，2011，19（22）：1929-1931.

[7] Fogagnolo F， Jr K M，Paccola C A J.Intramedullary fixation of pertrochanteric hip fractures with the short AOASIF proximal femoral nail[J].Arch Orthop Trauma Surg，2004，124（1）：31-37.

[8]曾昭玦，陳永雄.防旋型股骨近端髓內釘內固定治療不穩定型股骨轉子間骨折78例[J].廣東醫學院學報，2012，30（5）：519-520.

[9]劉杰，李少華，李振華，等.股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子間冠狀位骨折的手術復位探討[J].中華創傷骨科雜志，2014，16（8）：662-667.

[10]李悅芃，田京.不穩定性股骨轉子間骨折的手術治療進展[J].臨床骨科雜志，2011，14（2）：210-213.

[11] Cummings S R，Melton J R.Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures[J].Lancet，2002，359（9319）：1761-1713.

[12] Chun Y S，Oh H，Cho Y J，et al.Technique and early results of percutaneous reduction of sagittally unstable intertrochateric fractures[J].Clin Orthop Surg，2011，3（3）：217-224.

[13]張晟，楊俊，胡巖君，等.髓內釘治療復雜不穩定型股骨轉子間骨折的經驗總結[J].中華創傷骨科雜志，2015，17（11）：958-961.

[14]殷婷，王珺琛.有限切開輔助復位治療難復性股骨轉子間骨折[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2016，10（10）：1409-1413.

[15] Kim Y， Dheep K， Lee J，et al.Hook leverage technique for reduction of intertrochanteric fracture[J].Injury，2014，45（6）：1006-1010.

[16] Stephen D J，Kreder H J，Schemitsch E H，ET AL.Femoral intramedullary nailing：comparison of fracture-table and manual traction. A prospective， randomized study[J].J Bone Joint Surg Am，2002，84（9）：1514-1521.

[17] Sahin E，Songür M，Kalem M，et al.Traction table versus manual traction in the intramedullary nailing of unstable intertrochanteric fractures：a prospective randomized trial[J].Injury，2016，47（7）：1547-1554.

[18]黃永豐，黃立新，蔣定華，等.股骨近端防旋髓內釘微創治療老年股骨粗隆間骨折47例臨床療效分析[J].中國醫藥導報，2012，9（10）：35-37.

[19]黃晉，吳漾，邱雪立.側臥位和仰臥位PFNA治療股骨粗隆骨折的比較[J].實用醫學雜志，2011，27（21）：3914-3916.

[20]劉巍，曹建明，李健飛.側臥體位下近端髓內釘-螺旋刀片治療股骨轉子間骨折32例療效觀察[J].蚌埠醫學院學報，2012，37（9）：1097-1098.

[21]高偉強，王光林，陳經勇，等.PFNA治療骨質疏松性股骨轉子間骨折的療效[J].實用骨科雜志，2012，18（1）：24-26.

[22]隋福革，汪群，王東軍，等.無牽引床下仰臥位與側臥位股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子間骨折的療效比較[J].中華創傷骨科雜志，2013，15（5）：447-449.

[23]熊燦，李世芳，周道正.動力加壓髖螺釘與抗旋股骨近 端髓內釘治療股骨粗隆間骨折的比較[J].解放軍醫藥雜志，2013，25（6）：44-46.

[24] Gavaskar A S，Subramanian M，Tummala N C.Results of proximal femur nail antirotation for low velocity trochanteric fractures in elderly[J].Indian J Orthop，2012，46（5）：556-560.

[25] Guerra P F，Dantas P，Moreira R，et al.Complications relating to accuracy of reduction of intertrochanteric fractures treated with a compressive hip screw[J].Hip Int，2010，20（2）：221-228.

[26]羅勤瑜，胡奕山，陳春雷，等.兩種體位行PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的對比研究[J].中國矯形外科雜志，2012，20（8）：681-684.

（收稿日期：2016-12-16） （本文編輯：周亞杰）