半髖關節置換和內固定治療高齡股骨轉子間骨折的近期療效比較

徐云梁,何興川,熊 偉,李 威,肖 翔,陳述濤

·臨床論著·

半髖關節置換和內固定治療高齡股骨轉子間骨折的近期療效比較

徐云梁1,何興川1,熊 偉1,李 威2,肖 翔1,陳述濤1

目的比較半髖關節置換與股骨近端鎖定鋼板內固定兩種方式治療高齡股骨轉子間骨折的近期臨床療效。方法將60例高齡Evens-Jensen分型Ⅱb型股骨轉子間骨折患者按治療方法分為兩組，分別應用半髖關節置換(30例)與股骨近端鎖定鋼板(30例)治療，比較兩種手術的骨折愈合時間、髖關節功能Harris評分、并發癥。結果患者均獲得隨訪，時間3～12(8±2)個月。骨折愈合時間、并發癥兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。髖關節功能Harris評分優良率半髖關節置換組優于股骨近端鎖定鋼板組(P<0.05)。結論半髖關節置換可作為體質較差、預期壽命周期有限的高齡股骨轉子間骨折患者的治療方式。

半髖關節置換術;股骨近端鎖定鋼板;骨折固定術，內；股骨轉子間骨折

由于股骨轉子間骨折特殊的力學分布特點，手術治療的方式也多種多樣，對于高齡患者大致可分為骨折的重建及替代治療，半髖關節置換與股骨近端鎖定鋼板在高齡股骨轉子間骨折患者治療中占有重要地位。2015年1月～2016年7月,我們分別采用半髖關節置換與股骨近端鎖定鋼板固定治療60例股骨轉子間骨折患者，筆者對兩種治療方法的近期療效進行分析，旨在探討高齡股骨轉子間骨折的最佳治療方式。

1 材料與方法

1.1病例選擇納入標準：① 年齡≥70歲；② Evens-Jensen分型Ⅱb型骨折；③ 骨折前同側肢體關節活動基本正常；④ 術前內科疾病經過內科治療可行手術者；⑤ 患者簽署術前知情同意書。排除標準：① 嚴重內科疾病不能耐受手術者；② 要求行非手術治療者；③ 髖關節肌肉癱瘓或神經性關節病變；④ 髖關節周圍或全身存在活動性感染病灶。

1.2病例資料本組60例，男27例，女33例，年齡70～85歲。按治療方式不同分為兩組：① 半髖關節置換組：30例，男14例，女16例，年齡70～85(75.80±4.17)歲。② 股骨近端鎖定鋼板組：30例，男13例，女17例，年齡71～84(75.67±3.41)歲。兩組年齡、性別、骨折分型比較差異均無統計學意義(P>0.05)。所有患者入院即刻脛骨結節骨牽引，入院3～8 d行手術治療。

1.3手術方法腰硬聯合麻醉或全身麻醉。① 半髖關節置換組：取改良前外側小切口，顯露手術部位，不顯露股骨小轉子骨折塊，采用股骨頸正常截骨，取出股骨頭，將患肢內收、外旋顯露股骨近端，復位股骨小轉子并臨時固定。開髓器開髓，鉸刀及擴髓器擴髓，骨水泥填充股骨髓腔，置入合適股骨假體，安裝股骨頭假體，復位髖關節。常規C臂機透視，置入引流管，關閉術區。② 股骨近端鎖定鋼板組：C臂機透視下了解骨折牽引情況，作前外側切口，復位骨折斷端。鎖定鋼板置于股骨外側，3枚骨圓針打入股骨頭內、股骨遠端置1枚鎖定螺釘控制股骨頸干角，C臂機透視下了解骨圓針是否在股骨頭內以及頸干角的度數，觀察合適后以骨圓針為導向進行骨折近端鎖定螺釘固定。活動髖關節了解內固定與骨頭的相關情況，再次C臂機透視骨折斷端。置入引流管，關閉術區。

1.4術后處理術后第1天復查X線片。術后第2天拔除引流管，下肢加壓泵預防下肢深靜脈血栓。半髖關節置換組：術后第2天可鼓勵患者扶雙拐下地進行保護性活動，完全棄拐負重時間需根據骨折愈合情況而定。股骨近端鎖定鋼板組：術后第2天可鼓勵患者在非負重情況下進行踝泵運動和主動屈髖、屈膝運動，術后 6～8周患肢部分負重(若內固定欠牢靠者延遲4周)，完全棄拐負重時間需根據骨折愈合情況而定。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間3～12(8±2)個月。

2.1骨折愈合時間半髖關節置換組3～6(4.32±0.62)個月，股骨近端鎖定鋼板組3～6(4.41±0.80)個月，兩組比較差異無統計學意義(t=0.49,P>0.05)。

2.2髖關節功能Harris評分90～100分為優， 80～89分為良， 70～79分為可，<70分為差。半髖關節置換組：優18例,良6例,中 5例,差 1例，優良率80%；股骨近端鎖定鋼板組：優10例,良5例,中 11例,差4例，優良率50%；兩組優良率比較差異有統計學意義(χ2=5.93，P<0.05)。

2.3并發癥半髖關節置換組1例發生肌間靜脈血栓，1例因外傷再次行手術治療后康復出院。近端鎖定鋼板組1例發生股骨頭壞死，1例發生髖內翻，2例因癌癥去世。兩組均未出現鋼板斷裂、假體松動等并發癥。兩組并發癥比較差異無統計學意義(χ2=0.74，P>0.05)。

2.4典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1兩種治療方式的選擇半髖關節置換采用骨水泥型假體，可以使人工假體、骨髓腔及骨折塊得到即刻穩定并成為一個整體，即便在小轉子未愈合情況下也可早期下地進行保護性活動，但術后髖關節是由人工股骨頭假體與正常的髖臼的相互匹配來完成髖關節的運動，需要考慮磨損年限。若骨質疏松較為嚴重，活動量少及預期壽命較短的高齡患者，可選擇行人工半髖關節置換；Singh 指數3級以下的患者因骨質生長緩慢，內固定物的把持力不足，會增加內固定失效的發生率，因此可選擇一期行半髖關節置換，避免承受二次手術打擊[1-2]。并且患者能早下床、早活動可減少長期臥床的并發癥。

對骨質疏松較輕、活動量大、預期壽命較長的高齡患者，股骨轉子間骨折可選擇股骨近端鎖定鋼板內固定。股骨近端鎖定鋼板的近端鎖定螺釘為平行排列，可對股骨頸干角進行調整，并且螺釘直徑相對較小，對股骨頭的髓內血運破壞較小，配合拉力螺釘可修復后內側骨皮質[3-4]。

3.2手術注意事項股骨小轉子是否骨折是判斷股骨轉子間骨折是否穩定的標準之一。蔡迎峰 等(2001年)報道，在后內側骨皮質缺損的情況下，對側張力增加60%；在后內側骨皮質廣泛缺損時，對側張力增加370%。小轉子缺損是導致髖內翻的一個主要因素，修復股骨小轉子可以起到力學支撐的作用，也是手術成功的一個關鍵點[5]。在半髖關節置換中，股骨小轉子可作為術者提高股骨假體柄前傾角及高度的參考，并且股骨小轉子為肌肉的附著點，修復骨折可以讓髖關節周圍軟組織恢復術前肌力平衡狀態，使股骨轉子間骨折變為股骨頸骨折，有效減少術后股骨假體下沉的風險。若股骨小轉子的骨折塊較小，術中沒有必要過多剝離顯露股骨小轉子，可臨時復位確定股骨假體前傾角；如股骨小轉子骨折塊較大，在安裝股骨假體前，可暫時將骨折塊復位行鋼絲環扎固定來修復股骨后內側壁，行骨水泥填充髓腔，待骨水泥干燥后取出鋼絲，可起到即刻復位固定骨折塊的效果，并可以避免因鋼絲影響骨折斷端血運及骨水泥進入骨折斷端而影響骨折斷端愈合。

在股骨轉子間骨折切開復位內固定過程中，可應用股骨近端鎖定鋼板首先對近端與遠端較大的骨折塊進行復位固定，恢復骨性大致結構及調整頸干角，在保證能夠安全完成手術的前提下，根據術中小轉子骨折的情況，配合拉力螺釘對將小轉子進行復位后的固定。老年人隨著骨質疏松加重，Ward三角的范圍漸漸擴大，相應的骨小梁的范圍逐漸縮小，對于螺釘的把持力欠佳的患者，在螺釘擰入之前，需對頭頸部的釘道進行混合打壓植骨，并且需將骨折斷端進行相互崁插，使鋼板及骨頭共同承力，以避免術后因骨質疏松對螺釘的把持力不夠而導致的內固定物失效、骨折斷端畸形愈合、髖關節內翻畸形等并發癥。

半髖關節置換治療高齡患者的股骨轉子間骨折是骨折切開復位固定之外的一個有效、可行的方法，可適用于體質較差、預期壽命有限的高齡患者，可使患者早期下地活動，提高生活質量。

[1] 任 翔, 謝 芳, 張 聰, 等. Singh指數在股骨轉子間骨折治療的應用[J]. 中國矯形外科雜志, 2011, 19(22):1929-1931.

[2] 王 華, 林博文, 呂 猛, 等. 人工髖關節置換結合克氏針固定治療高齡骨質疏松性股骨轉子間骨折[J]. 臨床骨科雜志, 2016, 19(2):254-254.

[3] 胡天志, 朱美忠, 陳 滔. 高齡轉子間骨折4 種手術方式167例療效分析[J]. 重慶醫學, 2011, 40(10):966-968.

[4] 陳兆樹. 股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉子間骨折[J]. 臨床骨科雜志, 2017，20(1):95-96.

[5] 聶治軍, 常彥海. 加長柄人工股骨頭置換治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折[J]. 臨床骨科雜志, 2016, 19(5):586-588.

Comparisonofrecentcurativeefficacybetweenhemiarthroplastyandinternalfixationinthetreatmentofelderlypatientswithfemoralintertrochantericfracture

XUYun-liang,HEXing-chuan,XIONGWei,LIWei,XIAOXiang,CHENShu-tao

(SectionⅠ,DeptofOrthopaedics,theAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563000,China)

ObjectiveTo compare the recent curative efficacy between hemiarthroplasty and proximal femoral locking plate internal fixation in the treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture.MethodsThe 60 elderly patients with Events-JensenⅡb intertrochanteric fracture were divided into two groups according to the treatment methods, hemiarthroplasty and proximal femoral locking plate were used respectively, each group of 30 cases,and then the fracture healing time, hip Harris score and postoperative complications of the two surgeries were compared.ResultsAll cases were followed up for 3～12(8±2) months. There was no significant difference between the two groups in the fracture healing time and the postoperative complication (P>0.05). The superior rate of hip Harris score in the hemiarthroplasty group excelled the proximal femoral locking plate group (P<0.05).ConclusionsHemiarthroplasty can be applied as the treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture who have poor physical condition and limited life expectancy.

hemiarthroplasty; proximal femoral locking plate；fracture fixation，internal; femoral intertrochanteric fractures

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.025

1遵義醫學院附屬醫院骨一科,貴州 遵義 563000

2西寧市第一人民醫院骨科,青海 西寧 810000

徐云梁,男,碩士生,主要從事關節外科研究,E-mail:xuyunliang19900818@126.com;

何興川,男,教授,碩士生導師,通訊作者,主要從事關節外科研究,E-mail:hexingchuan888@163.com

R 683.42；R 687.32；R 687.4

A

1008-0287(2017)06-0710-03

(接收日期：2017-08-18)