骨水泥型雙動頭置換治療高齡股骨轉子間骨折的臨床療效

楊家趙, 孫建皖, 王敘進, 李守民, 尚希福, 孔 榮, 方詩元

·臨床論著·

骨水泥型雙動頭置換治療高齡股骨轉子間骨折的臨床療效

楊家趙, 孫建皖, 王敘進, 李守民, 尚希福, 孔 榮, 方詩元

目的探討骨水泥型雙動頭置換治療高齡股骨轉子間骨折患者的臨床療效。方法對69例高齡A2.2、A2.3、A3型股骨轉子間骨折患者行骨水泥型雙動頭置換治療。觀察手術時間、術中失血量、術后引流量、輸血量、并發癥、下地負重時間。采用VAS評分評估術后髖部疼痛；采用JOA評分評估術后優良率；按影像學檢查結果評估假體位置及骨折愈合情況。結果手術時間55～96(78.5±15.3)min；術中失血量150～350(240.2±15.6)ml；術后引流量80～150(70.8±12.2)ml；輸血量200～800(300±60)ml；下地負重時間為術后0～2(0.5±0.1)d。術后發生深靜脈血栓形成8例，無骨水泥綜合征、切口感染及假體周圍感染、肺栓塞等并發癥。患者均獲得隨訪，時間2～4(2.8±0.2)年。術后2年VAS評分1～4(2.1±1.2)分。術后2年JOA評分54～95(92.1±4.5)分，其中優48例，良15例，可4例，差2例，優良率為91.3%。術后2年X線檢查結果顯示假體位置良好、骨折均愈合。結論骨水泥型雙動頭置換治療高齡A2.2、A2.3、A3型股骨轉子間骨折可以獲得一個允許早期鍛煉、無痛的、功能良好的關節，且并發癥少。

雙動頭置換;不穩定股骨轉子間骨折;骨質疏松；老年人

早期釘板系統治療不穩定轉子間骨折有較高的失敗率，隨后髓內釘成為此類骨折的首選，但高齡患者因合并骨質疏松導致內固定強度降低、骨折愈合延遲、下床負重時間延長，因此研究者嘗試對不穩定股骨轉子間骨折行骨水泥型雙動頭置換，并取得了良好的臨床療效[1-3]。2012年1月～2015年1月，我科對119例高齡A2.2、A2.3、A3型股骨轉子間骨折患者行骨水泥型雙動頭置換，筆者選擇其中69例資料完整者進行分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組69例，男21例，女48例，年齡73～93(79.3±5.3)歲。術前行X線和CT檢查，骨折AO/OTA分型：31-A2.2 型21例，31-A2.3 型21例，31-A3 型27例。左側27例，右側42例。術前骨質疏松Singh分級≤3級定義為嚴重骨質疏松[4]，69例均為嚴重骨質疏松患者。合并癥：高血壓35例，心臟病26例，糖尿病28例，慢性肺部疾病及并發癥50例，腦血管后遺癥19例，帕金森病3例，褥瘡1例，低蛋白血癥36例；兩種以上疾病并存者45例(占65.2%)。患者術前均可獨立行走，受傷原因均為跌倒后髖部著地，排除病理性骨折。術前詳細評估患者病情及控制內科合并癥，于傷后48～72 h手術。

1.2手術方法全身麻醉49例，連續硬膜外麻醉15例，神經阻滯麻醉5例。采用后外側Moore入路，切口遠端至骨折線下方2 cm，分層切開皮膚、皮下脂肪、深筋膜、聯合肌腱和臀大肌在股骨嵴止點5 cm。沿肌纖維走行方向鈍性分離臀大肌，保留臀中肌在大轉子頂部的附著點，于轉子間窩切斷外旋肌群，T形切開關節囊但不切除。顯露股骨頸及骨折部，于股骨頭下截斷股骨頸，取出股骨頭，測量股骨頭直徑選擇大小合適雙動頭假體。檢查髖臼骨質情況，清除圓韌帶窩內殘留的軟組織。保留大轉子、小轉子等大的骨折塊及附著筋膜，將股骨頸從轉子間牽出，整復股骨頸基底部和小轉子，2股鋼絲中間交叉呈X形固定小轉子于股骨干上。克氏針分別于股骨頸前方和后方固定股骨頸，在股骨頸內保留2 cm，緊貼髓腔后方將股骨距與股骨干固定。將8～10孔重建鎖定鋼板預彎后安裝于大轉子外側，大轉子復位后將鋼板遠端用單皮質螺釘固定于股骨干上，變成類似股骨頸骨折再行保留股骨距的二次截骨。使用高速球形磨鉆進行股骨骨折端及與遠端擴髓，以避免髓腔銼打入造成骨折塊再移位，按原股骨頸前傾角方向開槽，必要時用磨鉆去除不平整骨贅，選擇合適的股骨模具插入骨髓腔，并以此為支撐再次整復大小轉子及前后壁骨折塊。按現代骨水泥技術，雙氧水、生理鹽水脈沖沖洗器反復沖洗髓腔，股骨髓腔遠端置入骨水泥塞，其深度為假體末端遠端3 cm，再次沿小轉子前緣1 cm確定前傾角方向。通知麻醉師靜推激素、加快補液速度、升高血壓2.7～4.0 kPa。將粉劑和單體按比例配置成面團狀早期注入髓腔，將選好的骨水泥型加長柄(180～200 mm)插入髓腔，注意前傾角和長度的變化，大轉子尖端與股骨頭中心平齊為深度標準，必要時C臂機透視確定。根據松緊度用不同型號球頭調整，下肢中立位，屈伸髖關節無脫位，即認為前傾角合適。在骨水泥凝固期更換大轉子鋼板遠端螺釘使擰入骨水泥內，拔出股骨頸的2枚克氏針，可將股骨頭內松質骨置于轉子缺損及縫隙內。脈沖沖洗器沖洗切口后，縫合關節囊，在外旋肌群附著點鉆孔縫合外旋肌群到原位，以維持髖關節外展功能。放置引流管。

1.3術后處理常規應用低分子肝素抗凝治療，應用抗生素48～72 h，同時對并存疾病配合內科積極治療。術后24 h拔出引流管。鼓勵患者循序漸進行主被動關節活動及股四頭肌等長舒縮功能鍛煉，麻醉清醒后攙扶患者下床站立，術后3～ 5 d鼓勵患者在助行器保護下下床活動。

1.4觀察及評價指標觀察手術時間、術中失血量、術后引流量、輸血量、并發癥、下地負重時間。采用VAS評分評估髖部疼痛情況；采用JOA評分評估術后優良率；根據影像學檢查結果評估假體位置和骨折愈合情況。

2 結果

手術時間55～96(78.5±15.3) min，術中失血量150～350(240.2±15.6) ml，術后引流量80～ 150 (70.8±12.2) ml，輸血量200～800(300±60) ml，下地負重時間為術后0～2(0.5±0.1) d。術后發生深靜脈血栓形成8例，無骨水泥綜合征、切口感染及假體周圍感染、肺栓塞等并發癥。69例患者均獲得隨訪，時間2～4(2.8±0.2)年。術后2年VAS評分1～4(2.1±1.2)分。術后2年JOA評分54～95(92.1±4.5)分，其中優48例，良15例，可4例，差2例，優良率為91.3%。術后2年X線檢查結果顯示所有假體位置良好，無明顯下沉、松動及內固定移位，骨折均愈合。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1本術式的優點及適應證結合文獻[2,4-5]及本組經驗，我們認為，高齡A2.2、A2.3、A3型股骨轉子間骨折患者行骨水泥型雙動頭置換有以下優點：① 骨水泥型假體可提供即刻穩定，允許骨質疏松患者即刻負重，減少患者臥床時間及因長期臥床所致的并發癥，避免原有內科疾病的復發和加重。② 可將應力從假體近端傳至股骨遠端，為大小轉子的愈合提供條件，術中鋼板固定大轉子有助于臀中肌的功能恢復。③ 降低病死率和骨折畸形愈合的發生率。④ 術中常規無需透視，當假體高度不易確定時可酌情透視一次。⑤ 避免二次取內固定手術。本術式適應證：① 年齡≥ 75歲或預計生存期10年以上，傷前有獨立活動能力。② 不穩定骨折，內固定難以獲得滿意療效。③ 伴有嚴重骨質疏松癥( 尤其是Singh分級3級以下) ，預計內固定難以有效者。④ 傷前髖、膝關節無明顯活動受限，可獨立行走或可扶拐行走。⑤ 伴有其他并發癥不宜長期臥床制動者。⑥ 身體情況可耐受手術，內科并存癥可調整至接近正常水平者。⑦ 術后活動量較少者。⑧ 患肢同側的膝、踝關節無嚴重疾患，下肢力線畸形≤15°。⑨ 患肢肌力≥3級。⑩ 患者意識清楚、自制能力強并能夠配合治療。術前評估風險指數≥8分。合并髖關節骨性關節炎、類風濕關節炎、股骨頭壞死及內固定失效者。

3.2手術操作要點股骨轉子間骨折行人工股骨頭置換有一定的難度，由于骨折粉碎導致正常解剖標志的缺失，假體插入的位置難以控制，假體近端往往無法達到有效的穩定。操作要點如下：① 手術時應保留臀中肌在大轉子部位附著點，以保護術后髖關節的外展功能，充分利用鋼絲、克氏針、鋼板對轉子骨塊及股骨頸基底部的整復，應盡可能解剖復位。② 分次截骨，首先頭下截骨，方便取頭，小轉子骨塊復位及固定牢靠后再行股骨距截骨。③ 為防止高齡骨質疏松患者近端擴髓劈裂和骨折再移位，采用高速磨鉆將近端髓腔打磨便于假體匹配，最后擴髓尺寸的髓腔銼插入骨髓腔，以此為支撐重建股骨距，整復大小轉子及前后壁骨折塊。④ 股骨假體柄長度選用骨水泥型，長度180～200 mm，增加受力界面，實現遠端固定，沿小轉子前緣1 cm確定前傾角方向(即按原股骨頸前傾角方向開槽)，若小轉子復位不滿意可以股骨內上髁作為參考，采用骨水泥型假體柄更方便調節。⑤ 參考健側大轉子與股骨頭的關系，以復位的大轉子頂端為標志，使人工股骨頭中心與大轉子頂端在同一水平線上，來確定假體柄植入髓腔的長短，最精確的方法是術中C臂機透視。⑥ 選用股骨頭時，應注意人工股骨頭直徑宜小于切除的股骨頭1～2 mm，不可過大，以免術后活動時疼痛。⑦ 術中穿綁鋼絲、克氏針時應緊貼骨面，避免損傷坐骨神經；大轉子外側鋼板在骨水泥植入前可選擇用鋼絲捆綁或單皮質鎖定螺釘以免影響假體植入，在骨水泥凝固期更換長螺釘擰入水泥內增加把持力。⑧ 為了減少和預防發生骨水泥綜合征，除遵循骨水泥的規范操作外，我們常規采用雙氧水、生理鹽水脈沖處理，使毛細血管閉塞，填塞骨水泥時放置排氣管，于面團前期推入髓腔；預先告知麻醉師，用地塞米松、琥珀酸氫考靜推抗過敏，加快補液速度，升高血壓2.7～4.0 kPa；常規動脈穿刺測壓，確保血壓的即刻監測。

[1] Chu X,Liu F,Huang J,et al.Good short-term outcome of arthroplasty with Wagner S L implants for unstable intertrochanteric osteoporotic fractures[J].J Arthroplasty,2014,29(3):605-608.

[2] Fichman S G,M?kinen T J,Vincent A,et al.Complications following conversion of a hip hemiarthroplasty to a total hip arthroplasty[J].Int Orthop,2015,39(12):2335-2339.

[3] 陳明初.人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折內固定失效[J].臨床骨科雜志,2017,20(1):79.

[4] Fichman S G,M?kinen T J,Safir O,et al.Arthroplasty for unstable pertrochanteric hip fractures may offer a lower re-operation rate as compared to cephalomedullary nailing[J].Int Orthop,2016,40(1):15-20.

[5] Singh S,Shrivastava C,Kumar S.Hemi replacement arthroplasty for unstable inter-trochanteric fractures of femur [J].J Clin Diagn Res,2014,8(10):LC01-04.

Theclinicalefficacyofcementedbipolarhemiarthroplastyfortreatmentofintertrochantericfracturesoffemurintheelderly

YANGJia-zhao,SUNJian-wan,WANGXu-jin,LIShou-min,SHANGXi-fu,KONGRong,FANGShi-yuan

(DeptofOrthopaedics，theAffiliatedProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230001,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of cemented bipolar hemiarthroplasty for treatment of intertrochanteric fractures of femur in the elderly.MethodsThe 69 elderly patients with type A2.2, A2.3 and A3 femoral intertrochanteric fractures were treated by cemented bipolar hemiarthroplasty. The operative time,intraoperative blood loss,postoperative drainage,blood transfusion,complication and underweight time were observed.The postoperative hip pain was assessed by using the VAS.The postoperative excellent-good rate was assessed by using JOA. And the location of the prosthesis and fracture healing were assessed according to the imaging findings.ResultsThe operation time was 55～96 (78.5±15.3) min, the blood loss was 150～350 (240.2±15.6) ml,the drainage volume was 80～150 (70.8±12.2) ml, blood transfusion was 200～800 (300±60) ml,the underweight time was 0～2 (0.5±0.1) d after operation. There were 8 cases of deep venous thrombosis after surgery, but no one was bone cement syndrome, incisional infection, or pulmonary embolism. All patients were

2～4(2.8±0.2) years follow-up. VAS was 1～4 (2.1±1.2) points at postoperative 2 years. JOA score was 54～95 (92.1±4.5) at postoperative 2 years,excellent in 48 cases, good in 15 cases,fair 4 cases,and poor 2 cases,with excellent-good rate of 91.3%. The location of prosthesis was well and the fracture was healed according to postoperative X-ray examination at postoperative 2 years.ConclusionsCemented bipolar hemiarthroplasty for advanced age type A2.2,A2.3 and A3 femoral intertrochanteric fracture can obtain early exercise, painless and well-functioning joint, with few complications.

bipolar hemiarthroplasty; unstable intertrochanteric fracture; osteoporosis; aged

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.024

安徽省科技攻關計劃項目(編號：1401045022)

安徽醫科大學附屬省立醫院骨科,安徽 合肥 230001

楊家趙,男,醫師,主要從事創傷及關節外科研究,E-mail:yangjiazhao@126.com;

方詩元,男,教授,主任醫師,碩士生導師,通訊作者,主要從事創傷骨科研究,E-mail:fangshiyuan@126.com

R 681.5

A

1008-0287(2017)06-0707-03

(接收日期：2017-09-26)