冠狀動脈支架術后急性血栓形成的早期識別和護理

林海燕，何茉莉，楊可，吳敏敏

（溫州醫科大學附屬第二醫院 血液腫瘤科，浙江 溫州 325027）

·護 理 研 究·

冠狀動脈支架術后急性血栓形成的早期識別和護理

林海燕，何茉莉，楊可，吳敏敏

（溫州醫科大學附屬第二醫院 血液腫瘤科，浙江 溫州 325027）

目的：總結冠狀動脈支架術（PCI）后支架內急性血栓形成的早期識別和護理方法。方法：選取溫州醫科大學附屬第二醫院心血管中心2014年6月至2016年6月11例PCI后支架內急性血栓形成的患者，針對其臨床資料進行回顧性分析。結果：11例患者通過早期癥狀的觀察與急救護理，治療及時，均病情好轉出院。結論：PCI后患者需早期識別支架內急性血栓形成的危險因素，術后5 min～2 h內早期護理干預至關重要，能及時發現患者術后異常，從而避免延誤病情，改善預后。

急性冠脈綜合征；經皮冠狀動脈支架術；支架內急性血栓；早期護理

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩定性心絞痛。經皮冠狀動脈支架術（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療ACS最為有效的手段，能夠顯著降低ACS的病殘率以及病死率。支架內血栓形成是指支架植入術后，由于各種因素的綜合作用，支架置入處形成血栓，導致冠狀動脈管腔完全性或不完全性阻塞，在臨床上可表現為心臟性猝死、急性心肌梗死或不穩定型心絞痛等。臨床上根據支架植入術后至血栓發生的時間，將其分為以下幾種：急性血栓形成（acute stent thrombosis，AST）（0～24 h）、亞急性血栓形成（sub acute stent thrombosis，SAST）（1～30 d）和晚期血栓形成（late stent thrombosis，LST）（＞30 d），通常又把30 d以內的血栓形成稱作早期血栓形成（early stent thrombosis，EST）[1]。PCI后支架內AST及SAST是該治療方法的最嚴重的并發癥，有報道稱急診PCI后支架內血栓形成發生率達2.9%，而且具有較高的病死率[2]。若術后觀察不仔細，不能及時發現并處理，可導致嚴重后果甚至死亡。

2014年6月至2016年6月，我院心血管中心共收治ACS行PCI治療患者1 420例，均使用雷帕霉素藥物洗脫支架，其中急診PCI 208例，術后支架內AST患者11例，發生率為0.77%，經過嚴密的早期觀察與護理干預，效果滿意，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2014年6月至2016年6月我院行PCI后發生支架內AST患者11例，其中男8例，女3例，平均年齡（61.5±2.2）歲，平均體質量（67.7± 10.4）kg；合并糖尿病、高脂血癥5例，合并高血壓病6例；心功能KILLIP II～ III級7例，吸煙史7例（均有20年以上）；僅服用氯吡格雷患者4例，接受雙重抗血小板（拜阿司匹林、氯吡格雷）治療患者7例。當發生急性血栓形成時，6例患者出現惡心、胸悶，3例出現胸痛，1例咽喉部不適，1例顏面部出汗，心率有明顯上升（只有1例無變化），血壓較之前有變化（5例升高，6例下降），心電圖上均有明顯ST段改變。

1.2 治療方法

1.2.1 PCI：心血管醫師在DSA引導下經皮穿刺橈動脈或股動脈，插入動脈鞘管，送入導絲沿導引導管送入靶血管中，將球囊沿導引導管送至狹窄處擴張，撤出球囊導管，根據病變特點選擇合適的支架，沿導引鋼絲將支架送至靶病變處，準確定位后擴張、釋放支架。其中靶血管病變前降支6例，右冠狀動脈3例，三支病變2例；均為血管內藥物洗脫支架或藥物涂層支架，支架長度為12～36 mm，支架直徑2.5～4.0 mm。

1.2.2 支架內AST的治療：11例患者均緊急行冠脈造影檢查證實為冠狀動脈支架內AST，給予支架內高壓球囊擴張、血栓抽吸導管開通相關血管的積極治療，本組有1例患者在手術過程中，發生持續性惡性心律失常死亡，其余患者均好轉出院。

2 早期識別和護理干預

2.1 早期癥狀觀察 對于在PCI后2 h內患者，每隔15～30 min主動、多次觀察患者的動態生命體征變化，特別關注心率、血壓的變化，以及面色、有無惡心嘔吐、出汗、尿量等。如出現以上癥狀，需警惕支架內血栓形成的發生，立即通知醫師行心電圖檢查，正確識別心電圖的變化。配合醫師急救，并做好救治的準備，避免延誤再次手術的最佳時機，有效縮短心肌再灌注的時間，提高患者的生存率。11例患者AST均在術后2 h內發生，其中8例發生在1 h內，6例發生在術后30～40 min。11例患者術后均不同程度出現咽喉不適、惡心、出汗、胸悶、胸痛等癥狀，說明術后2 h內，尤其是術后0.5～1 h是需要嚴密觀察的時間點。

2.2 靶血管病變觀察 在交接手術患者時，除了掌握患者的病情及支架個數，應詳細了解患者的靶血管術中情況、靶血管的長度及直徑。術前左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50%為支架內血栓形成的獨立危險因素，植入靶血管內的支架長度為29.5 mm為預測支架內血栓形成事件的最優值[3]。本組中靶血管多支病變患者6例，LVEF＜50%患者4例，支架長度＞29.5 mm患者5例。有此危險因素患者應警惕支架內血栓形成。

2.3 早期應急處理

2.3.1 風險預測處理：護理人員在充分識別與評估PCI后發生支架內AST的風險因素后，立即通知醫師，建立2條靜脈通路，吸氧，備好搶救車、除顫儀等急救設備。給予低分子肝素、替羅非班抗凝藥；對于心功能不全、血壓下降者，遵醫囑使用多巴胺、多巴酚丁胺血管活性藥物，密切觀察血壓變化，按醫囑隨時調整藥物劑量及速度。觀察藥物作用及不良反應，高滲性藥物做好靜脈的保護。詳細填寫護理記錄單，緊急送患者進入導管介入室行冠脈造影檢查。

2.3.2 科內成立護理急救小組：建立醫護急救團隊，一經發現PCI后支架內AST的征兆，立即啟動科室應急預案，主管護士、治療護士、主管醫師、推車工友各司其職，冠狀動脈造影檢查室人員10～ 15 min內準備到位，為患者爭取一切再次冠狀動脈造影的時機。

2.4 心理護理 患者因反復出現胸悶、胸痛癥狀，以及再次介入手術治療，容易產生焦慮、恐懼心理，護士應耐心地向患者做好解釋工作，告知患者避免情緒過于緊張，巧妙地安撫患者，消除一切不良影響因素。PCI后返回病房，當出現支架內AST的征兆前，即明顯表現出煩躁不安、不能入睡休息，有個別患者出現情緒暴躁或精神不振、懶言少語，給予其有針對性的心理疏導，加強有效溝通。護士對PCI后患者早期的情緒識別，有助于對病情發展的判斷，增強患者預后的信心。

2.5 生活護理 患者絕對臥床休息，術后返回病房置氣墊床，保持床單位整潔。觀察進食、飲水、排便情況。囑患者多飲水，促進造影劑的排出。協助指導床上排便，保持大便通暢，避免用力。

3 再次介入后護理干預

3.1 患者風險意識教育 回顧11例患者的既往史，均存在2～5個的冠心病危險因素。因此，告知疾病的相關知識，加強對患者的風險意識教育，定期監測及控制患者的血壓、血脂、血糖水平，保持理想體質量水平，并向患者講解戒煙的必要性。

3.2 飲食干預 指導患者進食清淡、易消化食物，少量多餐。忌高膽固醇、高鹽制品。多食蔬菜、水果等富含維生素食物。非心功能不全患者，鼓勵其多飲水，促進造影劑的排出，減輕藥物性腎損害。

3.3 藥物宣教干預 支架內AST的患者需要通過院外長期的規律服藥來鞏固治療效果。本組中有1例患者為PCI后2年，由于未正規服用抗血小板聚集藥物，而再次發生急性心肌梗死。按時按量服用抗血小板藥物及抗凝藥物，向患者講明長期進行雙重抗血小板治療的必要性，同時告知患者正確的服用方法，服藥期間如發現有牙齦出血、腹痛或胃腸道輕微出血，應及時就診。醫護人同時對患者家庭及社會關系網絡進行積極的干預，提高患者的社會支持，從而進一步提高患者的服藥依從性。

3.4 心臟康復運動干預 在生命體征穩定，撤除心電監護后，即督促患者進行步行運動訓練，采用6 min步行運動試驗，試驗時要求患者盡其所能在平地步行6 min，根據步行距離將患者分為4個等級：1級：距離＜300 m，2級：300～374.9 m，3級：375～449 m，4級：≥450 m。不同等級代表相應心臟功能，心臟康復運動在醫護人員的陪護下增強患者的愉悅心理，更好地促進疾病的預后。

4 討論

PCI后支架內AST起病緊急，常導致急性心肌缺血事件發生，表現為胸悶、胸痛、惡心、嘔吐、出冷汗、咽喉部不適等癥狀，甚至進展為心肌梗死，病死率較高，且大多數支架內血栓形成發生在急性期（支架植入術后24 h內）及亞急性期（支架植入術后30 d內）[4-9]。PCI后早期（5 min～2 h）識別和護理干預至關重要[10]。本組11例患者均在術后2 h內發生支架內血栓，說明術后2 h內，尤其是0.5～1 h是需要嚴密觀察的關鍵時間點。及早發現病情變化，密切觀察患者PCI后的癥狀，掌握搶救時間，采取早期護理干預措施能夠有效縮短心肌再灌注的時間，可以明顯提高患者的生存率。

護理人員往往能最早觀察到患者病情變化，因此形成護理人員應急干預體系至關重要。本中心通過分層次培訓考核各級護理人員，緊急模擬演練等，熟練掌握疾病急救流程，搶救物品、藥品用量及用法。根據每個護理層次的人員特點、知識結構、工作能力、技術水平等合理調配，機動彈性排班。通過分析PCI后發生支架內AST的風險因素、易發環節，并對各個環節逐一討論，找出各種潛在的風險隱患，重視對護理各個環節中不安全事件的管理，最大限度地做到早發現、早治療，保障護理質量與安全。11例患者急救過程中除了1例因疾病不可逆原因造成死亡，其余10例均在醫護人員有條不紊的急救流程下，平安轉歸。

患者的基礎疾病、高凝狀態、不良生活方式等因素是支架內血栓形成的危險因素[10-11]，結合本研究中患者的特點，再次介入后做好個性化的健康教育，結合心臟康復運動，不僅促進患者預后，預防支架內血栓的形成，也是減輕患者經濟負擔，提高患者生存質量的關鍵護理。

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（本文編輯：趙翠翠）

R541.4

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10.3969/j.issn.2095-9400.2017.07.016

2016-09-23

溫州市科技局科研基金資助項目（Y20130325）。

林海燕（1981-），女，浙江溫州人，主管護師。