卵巢透明細胞癌的CT及MRI影像學特征

宋慧玲，嚴志漢，張文奇，方金忠，黃飛

（1.溫州醫科大學附屬第二醫院 放射科，浙江 溫州 325027；2.舟山市婦幼保健院 放射科，浙江 舟山316000）

·短 篇 論 著·

卵巢透明細胞癌的CT及MRI影像學特征

宋慧玲1，2，嚴志漢1，張文奇2，方金忠2，黃飛2

（1.溫州醫科大學附屬第二醫院 放射科，浙江 溫州 325027；2.舟山市婦幼保健院 放射科，浙江 舟山316000）

目的：總結卵巢透明細胞癌（OCCC）的CT及MRI影像學特點，以提高對該病的認識。方法：分析經手術病理證實的25例OCCC患者的CT及MRI影像表現，其中17例行CT平掃及增強掃描，8例行MRI平掃及增強掃描。結果：25例患者病灶均位于單側，其中右側16例，左側9例，最大徑為7.2～16.5 cm，21例病灶呈類圓形，4例病灶邊緣呈分葉狀，2例包膜不完整；18例病灶表現為單囊內較大的單發或多發實性結節，呈“單囊大結節”的表現，7例腫塊內可見纖維分隔。腫瘤實性成分分布具有一定特點：25例中有18例呈偏側分布（占72%），其中位于腫瘤來源側側壁5例、側后壁8例、來源側側壁及前后壁5例；2例位于腫瘤后壁，5例實性成分呈廣泛分布。CT平掃囊性成分CT值為13～26 HU，實性成分CT值為31～52 HU；MRI檢查T1WI上囊性成分信號多樣，可為低、等、高信號，T2WI上囊性成分均為高信號，實性成分T1WI上為低信號，T2WI上為稍高信號，DWI為高信號；CT及MRI增強囊性成分無明顯強化，實性成分及纖維分隔明顯持續強化，并可見包膜的延遲強化；有9例一側卵巢動靜脈血管增粗及分支增多。結論：OCCC的影像表現具有一定特征性，結合臨床表現有助于定位定性診斷。

卵巢腫瘤；腺癌，透明細胞；體層攝影術，螺旋計算機；磁共振成像

卵巢透明細胞癌（ovarian clear cell carcinoma，OCCC）是起源于苗勒管的一種較少見的卵巢上皮來源的惡性腫瘤[1]，占卵巢上皮惡性腫瘤的8%～10%[2]，以40歲以上女性多見。由于OCCC對傳統的化療方案不敏感，所以其預后較其他上皮來源的卵巢癌差[3-4]。OCCC發病率低，且缺乏較典型的影像學特征，故診斷有一定的難度。本研究收集經手術病理證實的25例OCCC患者的CT及MRI資料，結合相關文獻資料，總結其影像學特點，報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2011年6月至2016年8月舟山市婦幼保健院及舟山醫院經手術及病理證實的25例OCCC患者的CT及MRI影像學資料，年齡38～67歲，平均（52.5±8.5）歲。17例患者因腹痛就診，3例表現為盆腔無痛性腫塊，5例為體檢發現，其中9例伴有卵巢子宮內膜異位癥（endometriosis，EM），13例血清CA125升高，25例癌胚抗原（carcino embryonicantigen，CEA）及CA199均在正常范圍。25例患者均行卵巢癌根治術（子宮切除術+雙側附件切除+大網膜切除+盆腔淋巴結切除術+腹主動脈旁淋巴結切除或取樣術），3例同時行闌尾切除術，2例同時行腸黏連分離術。所有病例均獲得病理學結果，OCCC臨床分期采用國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）手術病理分期法[5]。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 CT及MRI檢查方法 17例行CT檢查，8例行MRI檢查。所有患者檢查前保持膀胱適度充盈，陰道放置紗布使其擴張（未婚患者不放置紗布）。掃描范圍為膈頂至盆底。CT采用Toshiba 16排螺旋CT掃描儀，行平掃+雙期增強掃描，掃描條件為管電壓120～140 kV，管電流230～260 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，經肘靜脈注射非離子型對比劑，劑量為1.5 mL/kg，注射速率為3.0 mL/s左右，注射后分別于35 s、55 s行動、靜脈期掃描。MRI檢查使用西門子ESSENZA 1.5T超導型磁共振儀，行平掃及增強掃描。掃描序列為軸位T1WI（TR 235 ms，TE 1.7 ms）、FLAIR（TR 3 800 ms，TE 105.5 ms）、DWI（TR 4 400 ms，TE 64.7 ms）掃描，b值分別取0、400、800 s/mm2，并自動生成ADC圖。經肘前靜脈注射對比劑釓酸葡胺（Gd-DTPA），劑量為0.1 mmol/kg，注射速度為2 mL/s，行軸位、矢狀位、冠狀位VIBE增強掃描。

所有CT和MRI圖像由1名主治醫師及1名副主任醫師采用雙盲法分析，共同協商確定腫瘤的影像學表現，主要觀察腫瘤的位置、大小、形態、包膜、單囊或多囊、有無實性成分及其分布特點，增強后腫瘤的血供及卵巢血管變化，有無腹水、網膜轉移和淋巴結轉移情況。

2 結果

2.1 手術及病理結果 25例均為單側病變（左側9例，右側16例），其中術前定位正確23例，2例腫瘤太大無法確定腫瘤來自哪側。腫瘤實性成分分布情況：25例中有18例呈偏側分布（占72%），其中位于腫瘤來源側側壁5例，側后壁8例，來源側側壁及前后壁5例；2例位于腫瘤后壁，5例實性成分呈廣泛分布。FIGO分期：I期21例， II期3例， III期1例；9例合并EM。1例 III期病例腹腔沖洗液中找到癌細胞。HE染色結果顯示，腫瘤主要由透明細胞、嗜酸細胞和鞋釘樣細胞組成，透明細胞較小，核仁多位于中央，鞋釘樣細胞相對較大，核仁多偏向一側且染色深（見圖1A）。

2.2 CT檢查結果 17例行CT檢查的患者均表現為囊實性腫塊，其中單囊伴實性腫塊12例，多囊伴實性腫塊5例；腫塊最長徑為7.8～16.5 cm，平均（12.2±2.5）cm。14例呈類圓形，3例呈分葉狀，其中1例包膜不完整，腫塊內實性成分10例表現為單囊內單發大的規則或不規則實性結節（見圖1-2），2例表現為單囊內多發大小不等結節影，5例為多房囊腔內多發大小不等乳頭狀影（見圖3）；實性成分比例為10%～70%，平掃CT值為36～48 HU，平均（42±4）HU，增強掃描呈明顯持續強化；3例伴腹水，1例網膜見不規則結節狀增厚及同側盆腔髂血管旁腫大淋巴結，9例腫塊內可見增粗迂曲血管影（見圖1C，2A），并可見病灶同側增粗的卵巢動脈（分支進入腫瘤內）及回流靜脈（右側回流入下腔靜脈，左側回流入左腎靜脈）。

2.3 MRI檢查結果 8例行MRI檢查的患者均表現為囊實性腫塊，其中單囊伴實性腫塊6例，多囊伴實性腫塊2例；腫塊最長徑為7.8～14.9 cm，平均（11.3±2.0）cm。8例病灶中，1例呈分葉狀，1例包膜不完整；6例單囊病灶中有5例實性成分為單發大結節（見圖4），1例表現為多發結節影，2例多房囊性病灶中實性成分均表現為散在乳頭狀影；囊性成分在T1WI上信號多樣，可呈低、等、高混雜信號，T2WI上均為高信號，囊性成分增強未見強化；實性成分在T1WI上均以低信號為主，T2WI上為稍高信號，DWI為高信號，增強呈明顯持續強化。8例中1例伴腹水，4例合并EM（見圖4）。

圖1 45歲左側OCCC患者HE染色以及CT檢查圖像

圖2 37歲右側OCCC患者CT增強掃描圖像

圖3 65歲右側OCCC患者橫斷位CT增強掃描圖像

3 討論

OCCC是卵巢上皮來源惡性腫瘤中預后最差的腫瘤[6]，發生率低，多見于圍絕經期婦女，單側多見。由于OCCC對化療不敏感、預后差需進一步被臨床重視[7]。有研究表明，OCCC病理學分期以早期病變為主，I期及 II期患者占60%以上，原因可能是OCCC腫瘤生長速度慢而表現出相對低水平的CA125[8]。本組25例患者中，FIGO臨床病理分期I期為21例， II期3例，與文獻報道[8]相符。OCCC常合并EM，EM增加了卵巢上皮癌的發生風險，并以透明細胞癌和子宮內膜樣癌多見[9]。PEARCE等[10]研究表明，EM可使OCCC的患病風險增高3倍，EM可進一步發展為不典型增生而成為癌癥的過渡階段。王雁等[11]認為約27%的患者可同時合并EM，本組有9例（占36%）病理證實存在EM。OCCC臨床多無特征性，患者多以腹痛或腹部腫塊就診，本組17例因腹痛就診，3例以無痛性腹部包塊為首發癥狀，5例因體檢偶然發現。臨床表現對診斷無提示意義。實驗室檢查通常以血清CA125≥35 kU/L及血清HE4升高作為篩查卵巢惡性腫瘤的重要指標，但其高低與卵巢癌的組織學類型及病理分期相關，故特異性并不高。

圖4 58歲右側OCCC伴左側卵巢EM患者MRI圖像

CT和MRI的主要檢查目的在于對腫瘤的定位、定性、腫瘤有無侵犯周圍結構、有無遠處臟器轉移、淋巴結轉移及腹盆腔種植情況，從而為臨床提供更準確的診療方案。腫瘤是否來源于卵巢，一般可以從以下幾個方面來定位：①觀察兩側卵巢是否可見，一般育齡期患者增強后均可見卵巢影，如果一側卵巢未見而對側可見則可認為腫瘤來源于此側。本組有8例可見對側正常強化卵巢影，5例可見對側卵巢囊性病變，12例未見顯示（可能由于患者年齡較大卵巢萎縮所致）。②腫瘤同側的卵巢動脈及引流靜脈增粗、分支增多，并可見血管分支進入腫瘤（圖1C，2A），本組有9例可見。③腫瘤囊內實性成分分布位置具有一定特點，25例中18例（占72%）實性成分偏向腫瘤來源側（見圖2-4），這一現象目前國內外未見文獻報道；由于本組病例樣本量較少，腫瘤囊內實性成分分布位置情況是否能作為定位診斷，還需大樣本量進一步總結研究。

總結本組病例并結合文獻報道[12-14]，OCCC的CT和MRI主要征象為：①腫塊多為單側，雙側少見，本組均為單側。②腫瘤形態多規則且具有包膜，本組均可見包膜。③囊實性腫塊多以囊性成分為主，且以單囊多見，實性成分多表現為突向囊內的較大的規則或不規則結節影（見圖1-2，4）。本組25例中20例以囊性成分為主，且18例為單囊，單囊病例中有15例表現為單發規則或不規則大結節。7例多房囊性病灶中實性成分均表現為多發的乳頭影。④腫瘤內密度/信號特點：囊性成分密度/信號較復雜，囊內成分為漿液時，CT值常＜20 HU，T1WI為低信號、T2WI為高信號，當囊內伴有出血時，密度較高、CT值多＞20 HU，T1WI可為高等低混雜信號、T2WI仍為高信號。實性成分T1WI以等低信號為主，T2WI多表現為稍高信號，DWI上實性成分多為高信號，增強掃描實性成分大多呈明顯持續強化，本組病例符合上述影像表現。⑤同側或對側卵巢可合并EM，本組25例有9例（占36%）合并EM，MRI較具特征，表現為T1及T2均為高低混雜信號的無強化囊性灶。⑥其他征象：卵巢上皮來源惡性腫瘤常出現鄰近臟器侵犯、腹水、網膜種植、淋巴結轉移及遠處轉移等征象。本組4例伴有腹水，1例出現網膜種植及淋巴結轉移。這些惡性征象的發生率可能與OCCC患者的FIGO臨床病理分期有關。

OCCC雖然發病率較低，但在影像學上仍具有一定的特征性，結合患者的年齡、實驗室檢查等相關資料有助于提高該病的診斷水平。本組病例樣本數量較少，且未進行有效的統計學分析，有待加大樣本量做進一步研究。

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（本文編輯：賈建敏）

The characteristics of CT and MRI on ovarian clear cell carcinoma

SONG Huiling1, YAN Zhihan1, ZHANG Wenqi2, FANG Jinzhong2, HUANG Fei2.
1.Department of Radiology, the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027; 2.Department of Radiology, the Women and Children Hospital of Zhoushan, Zhoushan, 316000

Objective:To improve the recongnition of CT and MRI in diagnosing ovarian clear cell carcinoma.Methods:The CT and MRI features in 25 ovarian clear cell carcinoma (OCCC) patients were analyzed. 17 patients underwent pre- and post-contrast CT scans, 8 patients underwent pre-and post-contrast MRI scans.Results:Unilateral mass was revealed in all 25 cases, which localized at the right side in 16 cases, left side in 9 cases. The maximum diameter of the mass ranged from 7.2 to 16.5 cm. The tumors appeared as the roundly well-defi ned mass in 21 cases, the lobulated mass in 4 cases, incomplete capsule in 2 cases. 18 cases appeared as a single cyst with single or multiple large solid nodules, namely “a single capsule with large nodule”. And the fi brous septa were found in 7 cases. The distribution of solid component had certain characteristics: Among the 25 cases, 18 cases were unilateral distribution (72%), which was located in the source side of the side wall in 5 cases, 8 cases in the posterior wall, 5 cases in the side wall, anterior and posterior walls; 2 cases of tumor located in the posterior wall, 5 cases of solid component was widely distributed. CT value of cystic part of the mass was 13-26 HU, while solid part was 31-52 HU. The cystic component showed heterogenous signal intensity on T1WI, high signal intensity on T2WI. The solid component showed low signal intensity on T1WI, slightly high signal intensity on T2WI, and restricted diffusion on DWI. On post-contrast CT and MRI images, the solid and septa component showed marked and delayed enhancement, while the cystic component showed no enhancement. 9 cases showed the enlarged ipsilateral ovarian arteriovenous and increased branches.Conclusion:CT and MRI appearance of OCCC can help improve the diagnostic ability of this rare disease.

ovarian neoplasm; adenocarcinoma, clear cell; tomography, spiral computed; magnetic resonance imaging

R445

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017

2016-11-24

宋慧玲（1985-），女，山東臨沂人，主治醫師，在職碩士生。

嚴志漢，教授，主任醫師，Email：yanzhihanwz@163.com。