子宮破裂臨床分析及救治時機探討

徐波

[摘 要] 目的：分析子宮破裂發生的原因、診斷、處理時機等，為產科臨床提供參考。方法：對2011年7月至2014年3月間摩洛哥賽達特哈桑二世醫院收治的51例子宮破裂患者臨床資料進行回顧分析。結果：子宮破裂原因中疤痕子宮29例（56.86%）， 梗阻性難產5例（9.8%），胎頭吸引或者產鉗使用不當5例（9.8%），藥物使用不當8例（15.68%），忽略性橫位4例（7.84%）。全部患者均在手術中發現，其中子宮切除6例（11.76%），產婦死亡2例（3.92%），圍產兒死亡10例（19.6%）。結論：對于瘢痕子宮、梗阻性難產等高危產婦，應密切觀察其子宮破裂的先兆并采取應對措施，以降低子宮破裂的發生。在子宮破裂的救治方面，應及時對患者進行全麻終止妊娠，以保證手術快速、有效地實施。

[關鍵詞] 子宮破裂；診斷；處理時機；預防措施

中圖分類號：R714 文獻標識碼： A 文章編號：2095-5200（2015）03-049-03

在婦產科臨床中，子宮破裂（uterus rupture）是導致孕產婦死亡的主要原因之一，子宮破裂被為是產科比較嚴重的并發癥，對產婦和胎兒的生命健康有直接威脅。在美國、英國等發達國家，子宮破裂的比例僅為0.04%～0.1%[1]，在中國、俄國等發展中國家的發生率約為0.1%～0.55%，在非洲、南美等不發達地區的發生率更高[2]。近年來，隨著剖宮產比例的不斷升高和非必要人流實施數量的增加，我國近年來的子宮破裂比例較往年有所上升，子宮破裂相關的產婦死亡率升高為12%，圍產兒死亡率則高達90%，子宮破裂相關的產婦死亡率約占產婦總死亡率的6.4%[3]。摩洛哥作為非洲西北部的不發達，其經濟水平和醫療水平均較為落后，在子宮破裂的發生情況方面也存在著明顯的特點。在本次研究中，將對本人在摩洛哥賽達特哈桑二世醫院工作期間搜集的51例子宮破裂患者的臨床資料進行回顧分析，為國內同仁提供臨床參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

摩洛哥賽達特哈桑二世世醫院2011年7月至2014年3月共收治子宮破裂51例，患者年齡21-43歲，平均32歲。產次1-5胎，其中初產婦10例，經產婦為41例。其中先兆子宮破裂35例（68.63%），子宮完全破裂16例（31.37%）。

1.2 方法

對51例子宮破裂患者的臨床資料進行回顧性分析總結。

2 結果

2.1 子宮破裂的原因分布

對51例子宮破裂患者的原因進行統計分析，發現導致子宮破裂的主要原因為疤痕子宮破裂，其次為藥物使用不當、助產方式、梗阻性難產和忽略性橫位等。見表1。

2.2 疤痕子宮破裂發病年限

由于當地習俗和計劃生育制度的缺失，當地婦女多胎多產現象較多，疤痕子宮再孕的發生率較高，子宮破裂的年限主要集中在距上次剖宮產2～5年，其次是5年以上。具體見表2.

2.3 先兆子宮破裂與子宮破裂處理與預后結果

51例子宮破裂入院后，及時采用全麻終止妊娠并進行止血和修補處理。有2例合并有膀胱損傷，損傷程度無需修補。51例患者中，行子宮切除6例，其余均在剖宮產的基礎上行子宮修補術，患者預后良好。2例死亡，死亡率3.92%。其中1例死于失血性休克DIC，1例死于感染性休克膿毒血癥。胎兒死亡10例，死亡率19.6%。

3 討論

子宮破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發生破裂，具有起病急、病情重的特點，是產科極嚴重的并發癥，孕婦和胎兒致死率較高。子宮破裂的原因主要以瘢痕子宮為主，其主要與圍產期保健工作質量以及剖宮產比例逐年升高等密切相關[4]，臨床應給予高度重視。

3.1 子宮破裂的預防

子宮破裂多數是在孕婦分娩中或者妊娠晚期出現，其嚴重危及孕產婦以及胎兒的生命健康，同時子宮破裂多數是可以避免的，因此做好子宮破裂的預防工作，及時對子宮破裂進行處理尤為重要。

3.1.1 嚴格掌握剖宮產指征 隨著剖宮產率的上升，疤痕子宮的破裂已經上升為孕期子宮破裂的第1位原因。子宮破裂有完全性子宮破裂和不完全性子宮破

裂[5]。子宮不完全性破裂指子宮肌層開始斷裂，從部分發展至完全，但子宮漿膜層尚保持完整，漿膜下有出血，色澤變紫，宮腔與腹腔不相通，腹腔內無明顯出血，胎兒及其附屬物尚在宮中。子宮完全性破裂則是指子宮肌層完全斷裂，漿膜層破裂，宮腔與腹腔相通，血液流入腹腔，羊水胎兒及其附屬物進入腹腔[6]。子宮破裂多發生于分娩期，為逐漸發展的過程，多數分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。子宮破裂前大多有先兆征象，子宮病理縮復環形成、下腹部壓痛、胎心率異常和血尿是先兆子宮破裂的四大主要表現。學者Nguyen等發現[7]，剖宮產術后半年內妊娠者，重復剖宮產時取原疤痕做病理檢查，其子宮切口處有嫩肉芽組織、普遍增長的纖維組織和淋巴細胞。而術后2～3年子宮疤痕肌肉化的程度達到最佳狀態。此后，疤痕將隨術后再孕時間的延長而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結構[8]。本人在摩洛哥地區工作期間遇到58.62%的疤痕子宮破裂均在2～5年之間。造成這一現象的原因，主要是由于當地婦女沒有避孕意識，距前次剖宮產不到一年就再次懷孕所致。2004年ACOG建議有過2次剖宮產的孕婦不建議再次陰道試產[9]。而2013年一項研究卻表明前次剖宮產時間距離本次分娩時間小于12個月并不會增加子宮破裂的風險[10]。本研究2例死亡病例，1例孕婦是由外院轉入，因產婦腹痛明顯，宮口開全已經3小時以上，行陰道檢查摸不到胎頭，在術中發現瘢痕子宮下段全層破裂，胎兒胎盤已全部進入腹腔，行次全子宮切除術，術后患者因失血過多DIC搶救無效死亡。另1例子宮全層破裂延裂至左側的闊韌帶形成闊韌帶血腫，行全子宮切除+左側附件切除術，術后因感染死于膿毒血癥。故子宮破裂一經診斷，應避免任何陰道操作，在備血、補液、抗休克的同時迅速行剖腹探查。根據患者的一般情況、子宮破裂程度時間、感染情況及有無生育要求等因素綜合考慮手術方式，保留子宮對婦女的生理心理及家庭有著重要意義，應盡量予以子宮修補術[11]。在臨床易忽略疤痕子宮妊娠晚期疤痕的逐漸裂開，無腹痛，子宮漿膜層往往保持完整，胎兒仍在宮內存活。即所謂的安靜破裂，Ramphal 等[12]認為： 發生在非分娩期、有子宮下段瘢痕的子宮破裂，如羊膜囊仍然保持完整，沒有血液或者只有很少的血液流入腹腔及陰道。通過各種方法可提早診斷子宮破裂，如：超聲，多層螺旋CT，磁共振成像技術（MRI）等。但在臨床工作中此病發病危急，臨床醫生根據病情能否做出及時的明確的診斷尤為重要。

另外本研究提出，臨床對需實施手術治療的女性患者或者對于有剖宮產指證產婦實施手術中，應最大限度提高手術質量，同時做到手術操作輕柔，以盡量減少對子宮以及子宮內膜的感染和損傷。在縫合子宮切口過程中，應采用最佳的縫扎方式，保證縫合良好，止血嚴密，且在手術實施后應及時給予抗生素或者支持療法，以提高子宮愈合質量。

3.1.2 合理實施引產方式 避免粗暴的陰道手術及宮腔操作，嚴密觀察產程，合理使用藥物引產。疤痕子宮行產鉗要經驗豐富的產科醫生施產鉗術，宮口開全時子宮下段菲薄，使用不當可造成子宮破裂。筆者曾遇一例疤痕子宮宮口開全2小時以上，行產鉗失敗后改剖宮產，術中見子宮全層破裂，胎兒已死亡。當地醫院仍使用米索前列醇引產，因宮頸成熟度差，隨后2小時左右加用催產素引產，子宮發生強直性收縮，導致子宮下段破裂也時有發生。這是沒有按WHO的規定流程進行米索前列醇引產（用米索前列醇引產在8小時之內不能用催產素引產）[13] 。多次的懷孕和生產可使子宮壁纖維組織增生，子宮肌層彈性減弱，易發生橫位和臀位[14]。而這種長時間的擠壓造成下段子宮延裂嚴重，往往行修補術較為困難。

臨床對患者進行引產中，應根據患者自身情況選擇正確的引產方式，在藥物引產中，應嚴格掌握催產素的適應癥和使用方法。比如對于明顯頭盆不稱或者骨盆狹窄以及疤痕子宮，橫位患者應禁止使用催產素。而對于具有催產素適應癥的患者，應注意催產素使用的濃度和滴速，根據患者宮縮情況進行調整，以降低子宮破裂等危險因素的發生。

3.2 子宮破裂的搶救時機

妊娠晚期疤痕子宮臨產時疤痕破裂因宮縮較強而腹痛的表現相對較輕，無撕裂樣劇痛，完全性子宮破裂常表現為宮縮逐漸停止，胎心消失子宮輪廓不清，陰道檢查時已下降的先露往往回縮上升，宮口縮小，甚至可摸到破裂口，伴有血尿，可見血性羊水。臨床工作中大多數難以見到病理性縮復環，僅表現為腹部劇痛，拒按，腹肌緊張等。血尿為其危險信號，筆者遇到5例疤痕子宮因血尿明顯高度懷疑子宮破裂行剖宮產，術中已經見子宮肌層破裂和血性羊水，因搶救及時母兒平安。如有條件可對于疤痕子宮的孕婦出現宮縮以后行超聲檢查。Chaoman[15]認為，超聲觀察子宮前壁下段厚度及子宮瘢痕的回聲狀態，是預測產前子宮破裂危險性的一種安全、可靠的方法。若超聲檢查發現子宮局部肌層缺失，加壓時羊膜囊無膨出或見局部羊膜或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的強光點或強光斑，要高度懷疑子宮破裂的發生。在催產素引產觀察中，宮縮時出現劇烈腹痛，宮頸卻不擴張的現象時，應停止使用催產素，防止子宮破裂現象的發生，快速施行剖腹探查術。

參 考 文 獻

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