控制血壓對慢性腎臟病患者預后的影響

陳昕 尹良紅 劉璠娜 朱月玲 李珊珊 李映燕

·綜述·

控制血壓對慢性腎臟病患者預后的影響

陳昕 尹良紅 劉璠娜 朱月玲 李珊珊 李映燕

近年來慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患病率持續增高，2012年中國流行病學調查結果顯示CKD患病率高達10.8%[1]。2012年一項中國CKD住院患者臨床特征及高血壓現狀研究結果顯示我國CKD住院患者最常見的并發癥是高血壓，約占71.4%，其中15.3%的患者為難治性高血壓，而且入院前高血壓知曉率為87.8%、治療率為83.7%、控制率為13.9%[2-3]。Agarwal等[4]一項多中心研究表明，2 535例維持性血液透析患者中，血壓>150/85 mmHg者占86%。美國第三次全國健康和營養檢查，針對15 600例CKD患者，發現高血壓是腎病進展和心血管疾病的危險因素[4]。這些資料均表明，CKD患者多伴有高血壓，對CKD患者進行血壓管理尤為重要，血壓控制水平將影響CKD患者的預后。為此，相關指南推薦CKD患者的血壓應嚴格控制在靶目標之下。2012改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)推薦全年齡段CKD患者控制血壓≤140/90 mmHg，并建議有蛋白尿患者控制血壓≤130/80 mmHg[5]，而2013年加拿大高血壓教育計劃(CHEP)推薦所有CKD患者降壓目標值為<140/90 mmHg[6]。2013歐洲高血壓學會/歐洲心臟病學會(ESH/ESC)則基于多元化的證據及結合專家的共識，推薦所有CKD患者控制血壓<140/90 mmHg，合并大量蛋白尿患者控制血壓<130/90 mmHg，而老年人血壓控制靶目標值為(140～150)/90 mmHg[7]。2014年美國JNC8發布的《2014成人高血壓管理指南》則基于隨機對照試驗的證據以及在此基礎上形成的專家共識，推薦<60歲的成人及全年齡段CKD患者血壓控制在140/90 mmHg以下，>60歲無CKD患者控制在150/90 mmHg以下[8]。然而，一項包括了3個臨床研究及2 272例非糖尿病CKD患者的薈萃分析，將血壓目標值定為<(125～130)/(75～80) mmHg，隨訪2～4年，研究結果顯示終點事件并未得到進一步改善。同時新近的REIN-2研究結果也顯示，即使尿蛋白陽性的CKD患者也未能從嚴格控制血壓中獲益[9]。為此，本文將圍繞腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)、心血管事件發生率及病死率3個方面探索嚴格控制血壓對CKD患者預后的影響。

一、嚴格控制血壓對GFR的影響

高血壓是CKD 1～4期的危險因素，也是導致終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)的第二大主要原因，但非惡性高血壓本身是否足以導致GFR下降尚不明確。Lazich等[10]發表于美國《內科學年鑒》的一項腎臟病飲食改良研究，納入840例CKD患者，中位隨訪時間為6年。研究結果顯示，血壓最低靶……