腹腔鏡手術在老年結直腸癌患者中的應用及研究進展

張統一，王巍

復旦大學附屬華東醫院普外科，上海200040

結直腸癌是臨床最常見的消化道惡性腫瘤之一，2015年公布的全球癌癥統計結果顯示，目前結直腸癌發病率位居惡性腫瘤第 3位，死亡人數約占惡性腫瘤死亡總人數8%～9%，居惡性腫瘤第4位[1]。手術是目前治療結直腸癌的主要方法，而隨著微創技術在外科領域的廣泛應用，因其創傷小、恢復快等特點，腹腔鏡結直腸癌根治術在臨床上已得到較廣泛認可[2]。隨著我國人口壽命的延長及人口老齡化，老年人結直腸癌發病率明顯升高，腹腔鏡結直腸癌切除術應用于老年患者的安全性及可行性也逐漸受到關注。本文著重論述腹腔鏡手術治療老年結直腸癌患者的現狀和最新進展。

1 腹腔鏡結直腸癌手術的歷史與現狀

自1985年9月2日，德國的Med Erich Muhe醫師首次成功開展腹腔鏡膽囊切除術以來，腹腔鏡手術在外科領域獲得了廣泛應用[3]。起初腹腔鏡技術大多用于膽道外科、泌尿外科及婦科，1991年Jacobs等報道了世界上第1例因結腸良性腫瘤行腹腔鏡右半結腸切除手術[4]，標志著腹腔鏡手術在結直腸外科開始應用。1993年 Guillou等報道了59例腹腔鏡結直腸癌手術，自此腹腔鏡技術開始應用于結直腸惡性腫瘤[5]。2001年 Chung等[6]報道了5例中低位腹腔鏡直腸癌切除術，是我國最早報道的腹腔鏡結直腸癌手術。腹腔鏡結直腸癌手術不僅具有創傷小、術中出血量少、術后腸道功能恢復快和不增加圍手術期并發癥等優點，而且腹腔鏡放大作用使手術視野清晰、操作更加精細，便于臨床教學和技術交流。美國NCCN(NationalComprehensive Cancer Network)在2010年版的結腸癌臨床實踐指南推薦有腔鏡技術的外科醫師施行腹腔鏡結腸癌切除手術。關于腹腔鏡治療直腸癌的研究數據較少，就目前而言，腹腔鏡手術治療直腸癌更適合臨床試驗。而英國 NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence)也推薦將腹腔鏡手術作為結直腸癌病例的可選手術方案。中國2010版《中國結直腸癌診療規范》中也增加了腹腔鏡結直腸癌手術可作為治療的標準方案之一。這充分肯定了微創手術治療結直腸癌所發揮的作用，表明腹腔鏡結直腸癌手術正逐步進入廣泛認可的時代。

2 腹腔鏡結直腸癌手術的適應證與禁忌證

2.1 適應證 腹腔鏡結直腸癌手術適應證分為姑息性手術和根治性手術。姑息性手術包括腹腔鏡腸造瘺，腸道轉流及節段性結直腸切除術，適用于晚期轉移的結直腸癌患者。根治性手術包括腹腹腔鏡左半結腸切除術、腔鏡右半結腸切除術、腹腔鏡次全結腸切除術、腹腔鏡全結腸切除術、腹腔鏡全系膜腹會陰直腸切除術及腹腔鏡全系膜直腸前切除術，適用于結直腸癌任何一段癌腫的患者。

對于腹腔鏡結腸癌手術，NCCN臨床指南已將其作為與開放手術同等的一種治療手段，而對于腹腔鏡直腸癌手術，NCCN指南指出，缺乏腹腔鏡直腸癌手術的隨機對照試驗 (randomized controlledtrial，RCT)因此仍需開展臨床試驗[7]。目前我國腹腔鏡結直腸癌手術已廣泛應用于臨床，期待我國各醫學中心開展臨床隨機對照試驗，這對于推動腹腔鏡直腸癌手術具有重要意義。

2.2 禁忌證 腹腔鏡結直腸癌禁忌證包括：（1）全身情況不佳，有嚴重心、腦、肺、肝及腎等疾病而不能耐受手術者；（2）合并嚴重心肺疾患和感染等，不能耐受長時間氣腹者；（3）術中可能出現出血難以控制的情況，如凝血功能障礙或門脈高壓癥等；（4）病理性肥胖、腹腔內廣泛黏連或合并妊娠等腹腔鏡技術受限的情況；（5）結直腸癌伴腸梗阻，或腫瘤導致穿孔引起腹膜炎等；（6）晚期腫瘤侵犯周圍組織和器官。

3 腹腔鏡結直腸癌手術的可行性評價

腹腔鏡結直腸癌手術應遵守腫瘤根治性切除的無瘤原則，包括：（1）強調腫瘤及周圍組織的整塊切除；（2）手術操作的無瘤原則；（3）要有足夠的切緣；（4）廣泛徹底清除所屬淋巴引流區中的所有淋巴結和脂肪組織。近20年來，腹腔鏡結直腸癌手術發展取得了較大的進步。在日本、韓國和中國等亞洲國家，對于腹腔鏡結直腸癌治療的研究開展相對較多，但缺乏前瞻性臨床隨機對照試驗資料。從20世紀末開始，許多醫學中心發表了腹腔鏡結直腸癌手術與開腹手術比較的臨床 RCT，肯定了腹腔鏡結直腸癌手術的有效性，為腹腔鏡結直腸癌手術的廣泛應用奠定了理論基礎。1993年一項小型歐洲隨機試驗中，腹腔鏡結腸癌手術似乎與一些適度的生存期優勢、顯著的恢復以及住院時間縮短相關[8]。美國外科治療臨床效果研究組織 (clinical outcomes of surgical therapy study group，COST)發現，將872例結腸癌患者隨機分配到開放或腹腔鏡輔助手術，隨訪中位7年后可見兩者有類似的5年復發率和5年生存率[9-11]。最近，一項隨機分配到通過傳統開放式或腹腔鏡輔助手術的1 248例結腸癌患者參與的類似較大型試驗（colon can-c erlaparoscopic or open resection study group,COLOR,COLOR試驗）顯示，3年的無病生存率方面有利于開放結腸切除術，但絕對差異是并不顯著的2%，由于研究的局限性，無法確定腹腔鏡手術的非劣效性[12-13]。但是根據醫院病例量評估短期結局的COLOR試驗亞組分析結果表明，在高病例量的醫院開展腹腔鏡手術時，腹腔鏡手術患者的結局統計學上顯著有利[14]。亞洲關于腹腔鏡結直腸癌RCT研究起步稍晚，香港中文大學的Leung等[15]于2004年開始針對腹腔鏡與開腹直腸乙狀結腸手術的RCT研究；Zeng等[16]早在2003年對腹腔鏡組47例、開腹手術組113例結直腸癌行單中心病例對照研究，結果表明腹腔鏡手術在根治大腸惡性腫瘤中有著與傳統手術同樣的安全性。2011年Sun等[17]報道單中心腹腔鏡及開腹結直腸癌患者短期療效評價結果；2014年Chen等[18]報道了160例結直腸癌行腹腔鏡及開腹手術的短期療效；2015年 Zeng等[19]研究了2007—2012年腹腔鏡及開腹直腸癌患者的短期療效。目前，國內缺乏多中心大樣本RCT研究，與國際研究團隊相比還有差距。另外，近年來大宗病例的Meta分析發表較多，2006年 Tjandra等[20]分析了十幾年來4 013例腹腔鏡和開腹手術的短期療效。不管國內單中心病例對照研究，還是國外多中心大樣本RCT研究或Meta分析，結果均證實腹腔鏡結直腸手術雖然手術時間較長，但全系膜切除手術完成率、環周切緣陽性率及清掃淋巴結數目均與開腹手術相當，且圍手術期病死率、術后并發癥發生率、出血量、術后疼痛、腸功能恢復和住院時間均優于開腹手術。這些結果都從循證醫學的高度，為腹腔鏡結直腸癌手術的廣泛開展提供了切實可信的臨床依據，肯定了結直腸癌腹腔鏡手術的療效。

4 老年患者腹腔鏡結直腸癌研究進展

4.1 老年結直腸癌患者的特點 隨著我國人口進入老齡化，老年人結直腸癌發病率逐年增加，與年輕患者相比，老年結直腸癌患者有以下特點：（1）組織病理分化好，淋巴結轉移晚，臨床分期早。（2）老年人伴發病多，手術風險大。常見伴發病有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病和腦血管疾病等，老年人伴發的其他重要臟器疾病常常是手術最主要的風險。（3）由于老年人機體反應較差，癥狀隱匿，有不同程度的延誤診斷，確診時已為晚期病例。

4.2 腹腔鏡手術治療老年人結直腸癌的優勢 從腹腔鏡手術操作原理上看，與傳統手術相比創傷小、對內臟器官干擾較少、生理功能擾亂輕、腹壁切口小、創傷反應輕微，對患者全身狀態的穩定更有利。老年患者特別是高齡患者行開腹結直腸手術病死率較高，住院時間較長，腹腔鏡手術應用于老年結直腸切除術的安全性受到廣泛關注。腹腔鏡結直腸手術可減少術后患者疼痛，加快康復，縮短住院時間，并具有與開腹手術相似的治療效果。目前國內外關于老年患者行腹腔鏡結直腸癌根治術的研究較少，且缺乏多中心臨床研究。2015年日本腹腔鏡結直腸外科學會（Japan Society of laparoscopic colorectal surgery）開展多中心臨床對照研究，探討老年人行腹腔鏡結直腸癌手術的可行性[21]。解宏偉等[22]研究30例腹腔鏡組及33例開腹組結直腸癌老年患者的圍手術期特點、費用及近期遠期療效，結果顯示年齡大于70歲的老年結直腸癌患者采用腹腔鏡手術是一個優選的治療方法。徐艷松等[23]通過Meta分析認為老年結直腸癌患者腹腔鏡手術后切口感染、肺部感染、腸梗阻、心血管疾病及術后住院時間優于開腹組，具有統計學意義。

4.3 腹腔鏡手術治療老年結直腸癌患者的安全性 腹腔鏡手術建立CO2氣腹引起的腹內壓升高會影響患者的心肺功能，并引起血流動力學改變。由于老年患者的心肺功能降低，血管硬化，機體循環代償能力下降，所以腹腔鏡手術對老年人機體的影響大于中青年人。手術過程中為更好的暴露手術視野，采用頭低腳高位，長時間使用該體位會增加腹腔臟器對膈肌的擠壓，促使回心血流增多，加重心臟前負荷及升高顱內壓。Scabini等[24]報道顯示，腹腔鏡手術時間越長，對患者的打擊越大，所以縮短手術時間對患者有重要意義，對合并有心肺疾病的老年患者，應由經驗豐富的醫師來執行手術。術中適當降低氣腹壓力，與麻醉醫師充分溝通，密切監測患者術中血流動力學及生命體征變化，當患者生命體征變化較大時，可適時停止氣腹，調整體位，暫停手術。

隨著目前腹腔鏡技術的日漸成熟，加之麻醉技術以及各種無創心肺功能與血流動力學監測技術的進展，在做好充分術前評估的情況下，盡可能在術前調整并加強心肺功能，術中加強監測，應用較低的氣腹壓力，再配有豐富經驗的腹腔鏡醫師進行手術，可以最大程度降低術后并發癥風險。

5 展望

隨著人口老齡化的加速，21世紀的中國必將是一個高齡老齡化社會。結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，我國結直腸癌的發病率正在逐年上升，已經位居惡性腫瘤發病率的第3位[25]。

腹腔鏡技術已初步確立了其在結直腸癌手術中的重要地位，并且正在逐漸的普及與推廣。老年結直腸癌患者行腹腔鏡結直腸癌根治術是安全、可行的，當然有關老年結直腸癌患者行腹腔鏡根治術的短期和長期臨床療效尚需RCT研究進一步證實。隨著一些大樣本RCT研究的進一步完善，老年患者腹腔鏡結直腸癌手術的根治性、安全性必將得到進一步證實，在今后一個新時期內將獲得更好的發展機遇和前景。

[1] Siegel RL,Miller KD,Jemal A.Cancer statistics,2015[J].CA Cancer J Clin,2015,65(1):5-29.

[2] 梁小波，侯生槐，李國棟，等．腹腔鏡直腸癌手術的療效分析 [J]．中華消化外科雜志，2010，9（6）：411-414．

[3] Reynolds W.The first laparoscopic cholecystectomy[J].JSLS,2001,5(1):89-94.

[4] Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS.Minimally invasive colon resection(laparoscopiccolectomy)[J].Surg LaparoscEndosc,1991,1(3):144-150.

[5] Guillou PJ,Darzi A,MonsonJR.Experiencewithlaparoscopic colorectal surgery formalignant disease[J].Surg Oncol,1993,2(Suppl 1):43-49.

[6]ChungCC,HaJP,TsangWW, .Laparoscopic-assistedtotal mesorectal excision and colonic J pouch Reconstruction in the treatment of rectal cancer[J].Surg Endosc,2001,15(10):1098-1101.

[7] 2014 NCCN Guideline Updates:Experts Highlight New Recommendations for Clinical Practice.Onclive,2015-10-06.

[8] LacyAM,García-ValdecasasJC,DelgadoS, .Laparoscopyassisted colectomy versus open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer:a randomised trial[J].Lancet,2002,359(9325):2224-2229.

[9] Weeks JC,Nelson H,Gelber S, .Short-term quality-oflife outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer:a randomized trial[J].JAMA,2002,287(3):321-328.

[10]Clinical OutcomesofSurgicalTherapyStudyGroup.Acomparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer[J].N Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.

[11]FleshmanJ,SargentDJ,GreenE, .Laparoscopiccolectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST study Group trial[J].Ann Surg,2007,246(4):655-662.

[12]van der Pas MH,Haglind E,Cuesta MA, .Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer(COLOR II):short-term outcomes of a randomised,phase 3 trial[J].Lancet Oncol,2013,14(3):210-218.

[13]Bonjer HJ,Deijen CL,Abis GA, .A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer[J].N Engl J Med,2015,372(14):1324-1332.

[14]Kuhry E,Bonjer HJ,Haglind E, .Impact of hospital case volume on short-term outcome after laparoscopic operation for colonic cancer[J].Surg Endosc,2005,19(5):687-692.

[15]Leung KL,Kwok SP,Lam SC, .Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomised trial[J].Lancet,2004,363(9416):1187-1192.

[16]鄭民華，蔡景理，陸愛國，等．腹腔鏡手術治療結直腸癌安全性的臨床研究[J]．外科理論與實踐，2003，8（5）：361-364．

[17]Sun J,Jiang T,Qiu Z, .Short-term and medium-term clinical outcomes of laparoscopic-assisted and open surgery for colorectalcancer:asinglecenterretrospectivecase-control study[J].BMC Gastroenterol,2011,11:85.

[18]Chen K,Zhang ZQ,Zuo YF, .Comparisonof the clinical outcomes of laparoscopic-assisted versus open surgery for colorectal cancer[J].Oncol Lett,2014,7(4):1213-1218.

[19]ZengWG,ZhouZX,HouHR, .Outcomeoflaparoscopic versus open resection for rectal cancer in elderly patients[J].J Surg Res,2015,193(2):613-618.

[20]Tjandra JJ,Chan MK.Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmiod cancer[J].Colorectal Dis,2006,8(5):375-388.

[21]Yamamoto S,Inomata M,Katayama H, .Short-term surgical outcomes from a randomized controlled trial to evaluate laparoscopic andopenD3 dissectionfor stageⅡ/Ⅲ colon cancer:JapanClinical OncologyGroupStudyJCOG0404[J].AnnSurg,2014,260(1):23-30.

[22]解宏偉，陳宗佑，項建斌，等．老年患者腹腔鏡結直腸癌手術的研究[J]．臨床和實驗醫學雜志，2011，10（17）：1328-1330．

[23]徐艷松，趙波，唐衛中．老年患者腹腔鏡結直腸癌根治術近期療效分析 [J]．中華腹腔鏡外科雜志:電子版，2013，6（6）：425-429．

[24]Scabini S,Rimini E,Romairone E, .Total mesorectal excision with radiofrequency in rectal cancer:open versus laparoscopyapproach[J].MinervaChir,2011,66(4):303-306.

[25]ChenW,ZhengR,BaadePD, .Cancer statistics inChina,2015[J].CA Cancer J Clin,2016,66(2):115-132.