老年糖尿病合并甲亢的診療策略

彭永德

上海交通大學附屬第一人民醫院內分泌代謝科，上海200080

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）與糖尿病是成人內分泌代謝病中常見的2種疾病，可合并存在，在臨床診斷上容易造成漏診誤診。而老年患者癥狀常不典型，更易延誤治療時機，導致疾病的控制不良甚至加速病情進展。因此，制定合理的診療策略對疾病的轉歸具有重大意義。

1 糖尿病合并甲亢的流行現狀

近年來，糖尿病合并甲亢患病率逐年上升。研究證實，糖尿病患者甲狀腺功能異常的發生率是非糖尿病患者的2～3倍[1]。國外數據顯示，糖尿病患者合并甲狀腺功能異常者達 13.4%，其中甲亢的患病率為1%，高于普通人群[2]。與單一糖尿病相比，伴甲亢的糖尿病患者具有年齡高、病程長等特點，且常伴甲狀腺腫，其血糖水平尤其是餐后血糖不易控制，而女性糖尿病患者合并甲亢的患病率更高[2]。

2 老年糖尿病合并甲亢的臨床表現與診斷

糖尿病和甲亢均可表現為多食與體重明顯下降，但也有各自的特征性表現。典型的甲亢患者，存在高代謝癥狀，如心悸，怕熱，多汗，皮膚潮濕，有緊張焦慮、失眠不安的情緒改變，手與眼瞼常出現震顫。甲狀腺觸診呈彌漫性、對稱性腫大，聽診其上下極可聞及血管雜音等體征，同時出現突眼和脛前黏液性水腫。而典型糖尿病患者的癥狀為“三多一少”，即多飲、多食、多尿和體重下降。若患者同時存在兩者的典型表現時，通常診斷較為容易。而老年糖尿病合并甲亢患者有時甲狀腺毒癥不典型，或以其中一種疾病的表現為主，加之老年糖尿病患者病程長、并發癥多見，從而易導致誤診或漏診，造成嚴重的后果。

目前臨床上廣泛認為，糖尿病患者及甲亢患者常規篩查糖代謝異常和甲狀腺功能將有助于隱匿性甲亢或糖尿病的診斷，并能降低心血管疾病的發生風險[3]。美國糖尿病診療標準建議，1型糖尿病患者一經診斷就應檢測甲狀腺功能，若指標正常，之后每隔1～2年復查1次[4]。美國甲狀腺協會相關指南推薦，所有35歲以上成年人須篩查促甲狀腺激素，之后應每隔5年篩查1次，高風險者可適當縮短篩查間隔，此外建議合并血脂異常或50歲以上女性糖尿病患者篩查甲狀腺功能[5]。有研究顯示，碘化甲腺原氨酸是胰島素拮抗劑，其生成過多可導致糖尿病的發生[6]。因此，對老年甲亢患者也需常規篩查有無糖代謝異常，進行糖耐量試驗以明確診斷。

3 老年糖尿病合并甲亢的治療

3.1 飲食及運動管理 甲亢和糖尿病均為高消耗性疾病，足夠熱量的補充十分必要。而糖尿病又需要良好的飲食控制，因此需要制訂個體化飲食計劃，建議適當增加碳水化合物及優質蛋白的攝入。同時甲亢患者飲食應限制含碘量較高的食物如海產品等。病情穩定的患者適當運動有利于提高胰島素的敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂，還可以減輕患者的思想壓力和緊張情緒。老年糖尿病患者容易合并有“老年綜合征”，常存在認知功能障礙和活動障礙等，對外界環境的反應性和適應能力下降[7]。因此建議患者可根據自身情況，在血糖平穩的前提下進行適量運動，可進行各種有氧運動，如慢跑和步行等。

3.2 甲狀腺藥物治療有效控制甲亢才能維持血糖穩定，改善患者的高代謝及糖代謝紊亂癥狀。目前臨床上抗甲狀腺藥物主要有甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶。丙硫氧嘧啶治療會引起嚴重肝損害和血管炎等風險。甲巰咪唑抑制甲狀腺過氧化酶的作用顯著強于丙硫氧嘧啶，使患者甲狀腺功能恢復正常的時間更短，每天1次給藥，依從性更佳，因此大多數患者使用甲巰咪唑。對于甲亢合并糖尿病的患者，其治療藥物選擇與一般甲亢患者基本相同，但服藥劑量較單純甲亢患者用量相應加大，療程適當延長1～2倍。治療期間應密切觀察病情變化，有無變態反應、粒細胞缺乏癥或肝功能受損。

3.3 放射性碘治療 常用于抗甲狀腺藥物治療后復發、抗甲狀腺藥物治療過程中出現嚴重不良反應的患者以及巨大結節性毒性甲狀腺腫患者。放射性碘治療是老年甲亢的首選治療方法，能快速有效地控制甲亢癥狀，治療過程簡單方便，對于老年糖尿病患者可分次給藥，并根據患者具體情況調整抗甲狀腺藥物，一般在放射性碘治療前3～5 d需停用抗甲狀腺藥物，再次使用需在放射性碘治療后3～5 d；而嚴重甲亢患者在進行放射性碘治療前后仍需結合抗甲狀腺藥物控制甲狀腺毒癥，以免誘發甲亢危象。

3.4 血糖管理 輕癥時可給予口服降糖藥，藥物選擇有胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑。目前廣泛認可的是，在臨床甲亢未得到控制前應慎用雙胍類降糖藥，以免進一步加重患者的消瘦癥狀。甲亢相關性眼病患者需慎用噻唑烷二酮類增敏劑，因該藥可引起機體內鈉潴留，加重甲亢患者的突眼及脛前黏液性水腫。糖尿病合并甲亢患者的降糖療效較單純2型糖尿病差，大部分需增加降糖藥劑量或多藥聯用。對一些血糖較高的老年患者，宜采用胰島素皮下注射控制血糖，避免病情進一步發展甚至誘發糖尿病酮癥酸中毒等急癥。對于明顯消瘦的患者，即使口服降糖藥就能控制血糖，也建議短期使用胰島素治療。由于甲狀腺激素對胰島素有降解作用，所以胰島素用量一般較單純糖尿病者要大，每日胰島素總量較正常時增加25%～100%，主要以增加餐前胰島素劑量為主，基礎胰島素劑量基本相當。對消化道癥狀明顯或消化吸收功能較差者，應酌情減少胰島素用量。由于老年患者往往病程長、并發癥多，甲亢癥狀控制后，胰島素敏感性增強，需及時調整劑量并密切監測血糖，以免發生低血糖。

3.5 手術治療 對懷疑甲狀腺癌變或結節性甲狀腺腫大的患者可以在藥物控制的基礎上進行手術治療。一般應在甲亢癥狀基本消失，甲狀腺功能檢查接近正常時行手術治療。術前需服用抗甲狀腺藥物及加服碘劑，以利于手術操作、減少出血，也可以減少術后并發癥。由于手術傷口易感染、愈合慢，且手術會增加誘發甲亢危象的可能性，使手術風險增加，因此其他患者應慎重選擇手術治療。

4 總結

老年糖尿病合并甲亢患病率較高，在女性患者中更為多見。因此，在老年糖尿病患者中應常規篩查甲狀腺功能，而對已有甲狀腺功能異常的糖尿病患者，應重視形態學的篩查并定期隨訪。在老年糖尿病合并甲亢患者的臨床診斷中，要根據患者特征性癥狀及體征進行相應的診斷及檢查。一經診斷就應開始治療，必要時行放射性碘或手術治療。同時定期復查血常規、甲狀腺功能和肝腎功能，監測血糖及糖化血紅蛋白。甲狀腺毒癥時降糖藥物劑量會增加，而甲狀腺功能穩定后又要及時調整劑量，避免低血糖的發生。

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