預(yù)防老年人跌倒康復(fù)綜合干預(yù)專家共識

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會老年康復(fù)專業(yè)委員會專家共識組

上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會專家共識組

跌倒是老年人最常見的問題[1-2]。老年人跌倒會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果[1-3]，如軟組織損傷、骨折、心理創(chuàng)傷及損傷后長期臥床導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥等，跌倒入院增加了社會和家庭的負(fù)擔(dān)[2-4]。老年人跌倒與增齡、疾病、認(rèn)知障礙和不良環(huán)境等多種風(fēng)險因素有關(guān)[5-6]。根據(jù)跌倒的風(fēng)險因素進(jìn)行針對性的預(yù)防跌倒訓(xùn)練，有利于降低跌倒發(fā)生的幾率及跌倒后損傷的嚴(yán)重程度。為了進(jìn)一步規(guī)范對跌倒的科學(xué)認(rèn)識，我們總結(jié)10年來預(yù)防跌倒的國內(nèi)外成就和最新科學(xué)成果，達(dá)成以下共識。

1 跌倒是多種風(fēng)險因素共同作用的結(jié)果

跌倒的風(fēng)險因素有多種，包括內(nèi)在風(fēng)險因素和外在風(fēng)險因素。明確跌倒的風(fēng)險因素并對其進(jìn)行評估有助于制定跌倒預(yù)防方案。

1.1 跌倒的內(nèi)在風(fēng)險因素 跌倒的內(nèi)在風(fēng)險因素包括生物學(xué)因素、疾病因素、功能水平和行為因素。

生物學(xué)因素即個體特有的基本特征，如年齡、性別和種族。年齡越大，跌倒風(fēng)險越大[5]。隨著增齡衰老，老年人的生理功能會出現(xiàn)一系列的衰退。整體表現(xiàn)為身高下降、脊柱彎曲、視力減弱、聽力下降、肌力降低、認(rèn)知障礙、行動緩慢和反應(yīng)遲鈍等。而這些功能改變降低了老年人的姿勢控制能力，容易造成老年人失衡跌倒。在性別方面，與男性相比女性更容易發(fā)生跌倒[4]。老年女性身體活動較少，肌肉力量薄弱，常伴有下肢功能障礙及認(rèn)知功能障礙。此外，女性更年期后骨質(zhì)疏松也同跌倒密切相關(guān)。而男性的跌倒死亡率更高，因為男性會更多地從事危險活動和行為，另外男性抽煙和酗酒等不良行為也增加了跌倒后的死亡率。

疾病因素也是導(dǎo)致老年人跌倒不可忽視的因素之一。人體正常的平衡功能有賴于精確的身體信息輸入、正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)信息加工與整合以及準(zhǔn)確而快速的運(yùn)動系統(tǒng)反應(yīng)。其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常均可能導(dǎo)致跌倒。神經(jīng)系統(tǒng)疾病者[7]尤其當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷時，認(rèn)知功能、平衡功能和協(xié)調(diào)功能障礙，易導(dǎo)致跌倒。骨骼肌肉系統(tǒng)疾病[8]主要通過改變本體感覺、肌肉力量和姿勢控制等增加跌倒風(fēng)險。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的跌倒較常見，且跌倒后多有骨折。心血管疾病[9-11]患者由于心臟及血管功能障礙，腦部血流灌注減少，氧氣供應(yīng)不足，導(dǎo)致老年人頭暈和體力不支，進(jìn)而引起跌倒。其他如泌尿系統(tǒng)疾病和視力相關(guān)疾病[12]均有可能導(dǎo)致跌倒。

功能水平如認(rèn)知功能、身體功能與情感功能會直接影響患者失衡跌倒。認(rèn)知障礙常見有記憶障礙、注意力障礙、執(zhí)行功能障礙和空間位置覺障礙等。存在認(rèn)知障礙的老年人，其注意力資源的分配下降，無法對危險做出準(zhǔn)確應(yīng)對，同時將抽象思維化為具體行動的能力下降，影響正常的運(yùn)動輸出。而執(zhí)行功能缺失也是影響正常步行及姿勢控制的一個重要因素[13-14]。身體功能如肌力、平衡功能和步態(tài)功能等異常也是老年人跌倒的重要危險因素[8]。下肢肌肉力量對未知站立姿勢及保持運(yùn)動過程中姿勢的穩(wěn)定性起著重要作用。老年人行走時小步幅、慢步速、不連續(xù)及不平穩(wěn)等特征與跌倒風(fēng)險的增高存在著高相關(guān)性[2]。其心理功能障礙也是不容忽視的跌倒風(fēng)險因素[15]，如沮喪、抑郁、焦慮及情緒不佳。沮喪可能會削弱老年人的注意力，導(dǎo)致老年人對環(huán)境危險因素的感知和反應(yīng)能力下降。老年人害怕跌倒或自尊心強(qiáng)，拒絕尋求幫助使得活動減少，降低了生活質(zhì)量，長此以往其肌力和平衡功能不斷下降，更容易增加跌倒的風(fēng)險。

行為因素是指增加跌倒風(fēng)險的不恰當(dāng)行為，是可以調(diào)整和改變的。常見的有老年人的危險行為、服用藥物、使用輔具和著不恰當(dāng)?shù)男印＠夏耆说奈ｋU行為習(xí)慣增加了跌倒的風(fēng)險，如爬到高處搬重物、掛窗簾和著急接電話等。而服用藥物一直與跌倒風(fēng)險的增加有關(guān)[16]。老年人服用藥物種類多[17]，有跌倒風(fēng)險的藥物包括抗焦慮藥、催眠藥、抗精神病藥[18]、抗抑郁藥和抗高血壓藥物[3]。抗精神類藥物阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)多巴胺受體，其中肌張力、肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動與平衡的調(diào)節(jié)功能有賴于其調(diào)節(jié)中樞的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺和乙酰膽堿的動態(tài)平衡。因而長期服用藥物容易引起老年人警覺性改變、判斷力及協(xié)調(diào)能力下降、頭暈、識別能力下降、軀體過于僵硬或虛弱。能否恰當(dāng)使用輪椅和拐杖等輔助器具是衡量老年人功能水平的方式之一[2]，若不能恰當(dāng)使用，則有較大跌倒風(fēng)險。穿著不合適的鞋子、有磨損的鞋底及鞋跟過高亦會增加行走過程中的跌倒風(fēng)險[4]。

1.2 跌倒的外在風(fēng)險因素 跌倒的外在風(fēng)險因素指周邊事物影響導(dǎo)致跌倒發(fā)生的頻率或嚴(yán)重程度增加的因素，包括環(huán)境因素和社會因素。

環(huán)境因素根據(jù)老年人居住場所分為家庭環(huán)境因素、社區(qū)公共環(huán)境因素及醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境因素[2]。環(huán)境因素與個體的體能狀態(tài)相互影響。跌倒的發(fā)生并不是由單一因素造成的，而是由許多危險因素與環(huán)境因素互作用造成的。目前環(huán)境適老化尚未廣泛應(yīng)用于居家、社區(qū)及醫(yī)療環(huán)境中。常見的環(huán)境危險因素包括不均勻的臺階高度、臺階過窄、臺階表面過于光滑、昏暗的燈光、濕滑的地面與障礙物等。有時危險環(huán)境缺乏警示標(biāo)識都有可能導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。

人所處的社會環(huán)境及擁有的社會資源也是跌倒的重要影響因素之一。社會地位和社會資源越弱，收入及教育水平越低，跌倒風(fēng)險越大。

生物學(xué)風(fēng)險因素與行為和環(huán)境風(fēng)險因素之間的相互作用增加了跌倒的風(fēng)險。例如，肌肉力量下降會導(dǎo)致身體功能降低和軀體虛弱，這會加劇因不良環(huán)境而導(dǎo)致跌倒發(fā)生的幾率增加。

2 多因素跌倒風(fēng)險評估十分重要

老年人進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估時推薦首先進(jìn)行初步篩查，采用以下簡易問題：（1）在過去的1年里是否發(fā)生2次及以上的跌倒；（2）是否有步行或平衡困難；（3）是否存在明顯的急性跌倒。如有一項回答為是，則對老年人進(jìn)行多因素跌倒風(fēng)險評估。若回答全部為否，再詢問其過去1年里是否發(fā)生過1次跌倒，若發(fā)生過跌倒，則應(yīng)進(jìn)行步態(tài)和平衡能力測試。

多因素跌倒風(fēng)險評估包括病史評估、體格檢查、功能評估和環(huán)境評估。病史是老年人跌倒風(fēng)險的重要部分，詳細(xì)評估老年人的跌倒史、藥物史和疾病史等相關(guān)危險因素，從而全面了解老年人的身體狀態(tài)。體格檢查包括運(yùn)用影像學(xué)方法進(jìn)行的中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)功能檢查、肌肉骨骼系統(tǒng)檢查、心血管系統(tǒng)檢查[5]及視覺系統(tǒng)檢查。功能評估主要包括肌力、平衡功能、步態(tài)功能、認(rèn)知功能、日常生活活動能力及心理功能。環(huán)境評估主要評估居家環(huán)境、社區(qū)環(huán)境與住院環(huán)境中是否存在不合理的樓梯、扶手、照明或臺階等設(shè)計。

3 跌倒預(yù)防康復(fù)綜合干預(yù)是預(yù)防老年人跌倒的重要對策

跌倒預(yù)防康復(fù)綜合干預(yù)需要多學(xué)科團(tuán)隊合作。團(tuán)隊需完成老年人疾病診療如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨科疾病和心血管系統(tǒng)疾病等，同時進(jìn)行全面詳實的康復(fù)干預(yù)工作。

3.1 認(rèn)知訓(xùn)練 老年人認(rèn)知注意力功能衰退與失衡跌倒直接相關(guān)[13]。生理學(xué)研究表明，60歲以后認(rèn)知能力明顯衰退，但是人可以通過不斷的學(xué)習(xí)和鍛煉來延緩和改變認(rèn)知的衰退過程。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)老年人都推薦進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，包括注意力警覺、注意力維持、注意力分配訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、執(zhí)行功能及進(jìn)一步的認(rèn)知-平衡雙重任務(wù)訓(xùn)練和手腦功能結(jié)合訓(xùn)練等。

認(rèn)知-平衡雙重任務(wù)訓(xùn)練[14]是指人體同時執(zhí)行認(rèn)知任務(wù)和平衡任務(wù)。老年人通過平衡功能訓(xùn)練儀，選擇認(rèn)知注意力維持訓(xùn)練、認(rèn)知注意力警覺訓(xùn)練、認(rèn)知注意力轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、認(rèn)知注意力選擇訓(xùn)練和記憶力訓(xùn)練等，在訓(xùn)練過程中通過顯示屏向患者提供身體重心變化，并利用實時的視覺和聽覺反饋不斷修正姿勢，進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移，提高患者站立對稱性及靜態(tài)、動態(tài)穩(wěn)定性[13]。此時，平衡功能訓(xùn)練需要在觀察、注意的基礎(chǔ)上，不斷增加短時記憶內(nèi)容，提高形象思維和抽象思維能力，從而在觀察-注意-記憶-思維的動態(tài)學(xué)習(xí)過程中發(fā)展自己的認(rèn)知能力，促進(jìn)大腦中樞對信息的傳入接受、加工處理以及信息的正確輸出，不僅改善了平衡功能，也可以有效延緩認(rèn)知能力衰退。訓(xùn)練項目中涵蓋了注意、記憶、知覺及判斷等方面的內(nèi)容，平衡能力訓(xùn)練的過程是認(rèn)知能力不斷提高和發(fā)展的過程，也是人體平衡功能提高的過程。條件有限的社區(qū)居家老年人推薦采用簡單可行的雙重或多重任務(wù)訓(xùn)練如在平衡訓(xùn)練的同時進(jìn)行“100—7”的心算訓(xùn)練。

3.2 肌力訓(xùn)練 2010年美國老年醫(yī)學(xué)會和英國老年醫(yī)學(xué)會的《老年人跌倒預(yù)防臨床實踐指南》指出，肌力、步態(tài)及平衡功能訓(xùn)練可以減少老年人跌倒幾率。適宜的力量訓(xùn)練可以緩解老年人的肌流失，改善肌肉功能，提高平衡能力，進(jìn)而對預(yù)防和緩解骨質(zhì)疏松及老年人跌倒有很大作用[19]。常見的肌力訓(xùn)練包括有氧耐力訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練和抗阻肌力訓(xùn)練。

3.3 平衡、步態(tài)功能訓(xùn)練 平衡訓(xùn)練主要訓(xùn)練重心維持和重心轉(zhuǎn)移。同時需進(jìn)行軀體本體感覺訓(xùn)練、視本體訓(xùn)練、視覺補(bǔ)償訓(xùn)練及前庭功能訓(xùn)練，可以借助醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行。步態(tài)訓(xùn)練時推薦進(jìn)行糾正異常步態(tài)的訓(xùn)練，同時借助三維運(yùn)動解析系統(tǒng)進(jìn)行分析評估及指導(dǎo)。

3.4 運(yùn)動鍛煉 運(yùn)動鍛煉以增強(qiáng)平衡功能的有氧運(yùn)動為主，例如太極拳[20]。可在社區(qū)專業(yè)康復(fù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行一些簡單的肌力及本體感覺功能訓(xùn)練。運(yùn)動鍛煉能降低因年老引起的肌肉僵硬，增強(qiáng)身體的柔韌性和平衡能力。掌握運(yùn)動強(qiáng)度，勞逸結(jié)合。運(yùn)動靶心率為170—年齡。運(yùn)動鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，持之以恒。訓(xùn)練時間于下午和傍晚為宜。

3.5 維生素D的補(bǔ)充均衡飲食、加強(qiáng)膳食營養(yǎng)是不可或缺的因素。具有高跌倒風(fēng)險的老年人每天至少需要補(bǔ)充維生素D 800 IU。

3.6 藥物的合理應(yīng)用 老年人大多患有多種疾病，可能復(fù)合服用多種藥物[3]，應(yīng)按醫(yī)囑正確服藥，嚴(yán)禁隨意用藥，更要避免同時服用多種藥物，盡可能減少用藥的劑量。《老年人跌倒預(yù)防臨床實踐指南》指出精神類藥物、抗精神病藥或4種以上處方藥應(yīng)適當(dāng)減量或停用。老年人服用的藥物均需要重新評估，盡量減少個人用藥的數(shù)量和劑量。

3.7 改善家庭、社區(qū)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)居住環(huán)境[6]居住環(huán)境保持行走過程中過道通暢無障礙，地面干燥無水漬，設(shè)置“小心地滑”提示。浴室地面鋪設(shè)防滑墊，浴室和洗手臺設(shè)置扶手。室內(nèi)光照充足，設(shè)置夜燈。安裝座椅和座廁，檢查設(shè)施的安全性能，保持其功能狀態(tài)完好。病房內(nèi)將病床的高度設(shè)置為最低位，并固定腳輪的剎車，床頭安裝壁燈和呼叫信號燈。病房光線明亮，無障礙物。意識不清或躁動不安者，應(yīng)加床欄，并有家屬陪伴。

3.8 其他 建議老年人步行時穿舒適的平底鞋，步行或者走樓梯時，不要戴多焦鏡片。康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)有需要的老年人正確使用輔助器具。并針對老年人、家屬及康復(fù)從業(yè)人員開展跌倒預(yù)防健康教育，增強(qiáng)大眾對跌倒的預(yù)防意識。

4 呼吁政策重視和支持老年人跌倒預(yù)防

老年人跌倒預(yù)防需由多方位共同努力，政府主導(dǎo)，相關(guān)部門參與。不僅需要建立跌倒預(yù)防工作制度，更要樹立老年人及家屬對跌倒預(yù)防康復(fù)綜合干預(yù)重要性的認(rèn)識。隨著新技術(shù)的應(yīng)用及相關(guān)政策的完善，促進(jìn)老年人跌倒預(yù)防研究和實踐工作的健康發(fā)展尤為重要。后記

老年人跌倒常見、多發(fā)，并發(fā)癥重，致死率高。本次由中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會老年康復(fù)專業(yè)委員會和上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會組織全國13個省市地區(qū)35位專家學(xué)者組成共識編寫小組。編寫小組于2015年進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，篩選出高循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的文獻(xiàn)，并參考國內(nèi)外已發(fā)布的指南及主要研究成果，結(jié)合國內(nèi)的實際情況形成初稿。2016年，召開《老年人跌倒預(yù)防專家共識》第二次編寫工作組會議，由主編寫單位復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院作《老年人跌倒預(yù)防專家共識》編寫工作匯報。通過認(rèn)真細(xì)致的討論研究，對共識再次修改。2016年11月，本共識在上海召開的“第十屆泛太平洋康復(fù)會議”上首次公開，經(jīng)專家評審及意見征詢會議，最終由中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會老年康復(fù)專業(yè)委員會專家組和上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會專家組通過。旨在制定更適合于我國國情的跌倒評估與康復(fù)綜合干預(yù)方案，為康復(fù)從業(yè)人員、老年人及其家屬制定恰當(dāng)?shù)目祻?fù)綜合干預(yù)決策提供依據(jù)，以減少跌倒發(fā)生的幾率及其造成的危害。

參與討論專家名單：

鄭潔皎（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院）；

俞卓偉（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院）；

王玉龍（深圳市第二人民醫(yī)院）；

張 通（中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院）；

汪 昕（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）；

陳世益（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）；

白躍宏（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院）；

保志軍（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院）；

劉學(xué)源（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院）；

宋為群（首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院）；

吳 毅（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）；

王 穎（上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院）；

桑德春（中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院）；

趙 杰（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）；

姜貴云（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院南區(qū)）；

孫強(qiáng)三（山東大學(xué)第二醫(yī)院）；

商曉英（黑龍江省醫(yī)院）；

杜 平（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院）；

周明成（上海市第一康復(fù)醫(yī)院）；

李濟(jì)宇（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院）；

邵印麟（同濟(jì)大學(xué)附屬普陀人民醫(yī)院（籌））；

曾曉穎（上海市靜安老年醫(yī)院）；

胡志俊（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院）；

黨英杰（無錫市康復(fù)醫(yī)院）；

華英匯（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）；

劉邦忠（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）；

蔡 斌（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）；

徐曉云（同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院）；

朱 潔（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院）；

王雪強(qiáng)（上海上體傷骨科醫(yī)院）；

葉 斌（云南圣約翰醫(yī)院）；

倪 雋（南通大學(xué)附屬醫(yī)院）；

梁天佳（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；

游國清（廣東省中山市人民醫(yī)院）；

邵秀芹（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；

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