海南省內(nèi)醫(yī)院實施疾病診斷相關(guān)分組的難點與對策

雷永紅，單晨

(中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院住院病案管理科，海南三亞502013)

海南省內(nèi)醫(yī)院實施疾病診斷相關(guān)分組的難點與對策

雷永紅，單晨

(中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院住院病案管理科，海南三亞502013)

分析海南省內(nèi)醫(yī)院實施疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)面臨的困難，主要有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信息化程度較低，病例書寫與疾病編碼不統(tǒng)一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要改造現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算流程，病案信息采集接口不統(tǒng)一，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制不完善等，提出應(yīng)規(guī)范住院病案首頁數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)一省域疾病診斷和手術(shù)操作編碼、加強(qiáng)疾病分類質(zhì)量評價和監(jiān)管工作以及加強(qiáng)組織培訓(xùn)等具體措施，為在海南省內(nèi)醫(yī)院實施DRGs做好準(zhǔn)備。

海南；診斷相關(guān)分組；難點；對策

所謂疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)是根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把患者分入500～600個診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償。此管理方法兼顧了患者、醫(yī)院、和醫(yī)保等各方面的利益，利于激勵醫(yī)院加強(qiáng)質(zhì)量管理，有效降低成本，積極控制費用，是當(dāng)今世界公認(rèn)的、比較先進(jìn)的醫(yī)療保險支付管理方法之一[1-4]。DRGs最初產(chǎn)生于美國，在20世紀(jì)70年代，為了科學(xué)地進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評價，耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心通過對169所醫(yī)院70萬份病歷的分析研究，提出了一種新型的住院患者病例組合方案，并首次定名為DRGs。后來美國聯(lián)邦政府衛(wèi)生財政管理局基于付費的需要，對該項研究進(jìn)行資助，并研制完成了第二代DRGs，隨之在此基礎(chǔ)上演變出一些新版本[5-8]。故目前國外很多國家和地區(qū)、以及國內(nèi)的許多省市先后開展DRGs的相關(guān)研究和實際應(yīng)用[9-12]，但受限于諸多因素，海南省內(nèi)醫(yī)院尚未開展此項工作。據(jù)此，本文將從海南省內(nèi)醫(yī)院的實際情況出發(fā)，分析省內(nèi)醫(yī)院在應(yīng)用DRGs過程中，可能面臨的難點問題，為開展將來開展DRGs進(jìn)行前期準(zhǔn)備。

1 海南省內(nèi)醫(yī)院實施DRGs面臨的難點

1.1 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信息化程度較低DRGs是以出院病歷為依據(jù)，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例歸在同一個組中進(jìn)行管理，在分級上進(jìn)行科學(xué)測算，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)給予定額預(yù)付款，所以DRGs的開展需基于對住院病歷首頁數(shù)據(jù)的有效提取。為滿足DRGs實施的條件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動按照DRGs的要求內(nèi)容，去改造醫(yī)院的信息化流程[1]。就海南省而言，省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先應(yīng)按照DRGs系統(tǒng)對數(shù)據(jù)的要求，規(guī)范采集數(shù)據(jù)項。其次，DRGs的實施可有效降低醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的管理難度和費用，且有利于宏觀預(yù)測和控制醫(yī)療費用，還為醫(yī)療質(zhì)量的評估提供了一個科學(xué)的、可相互比較的分類方法，故在醫(yī)院信息化方面，需建立并完善省級住院醫(yī)療服務(wù)績效評價平臺。

1.2 病例書寫與疾病編碼不統(tǒng)一DRGs費用標(biāo)準(zhǔn)與病案內(nèi)容息息相關(guān)。DRGs用于醫(yī)療費用支付制度的基本出發(fā)點是，醫(yī)療保險的給付方不是按照患者在院的實際花費(即按服務(wù)項目)付賬，而是按照患者疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關(guān)分組付賬；也就是說，依病情的不同、患者的不同、治療手段的不同，會有不同的DRG編碼相對應(yīng)[4]。故病案疾病診斷與手術(shù)操作編碼的準(zhǔn)確性與可靠性，直接關(guān)系到費用標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性，而目前海南省內(nèi)各醫(yī)院的病案編碼庫，尚未完全統(tǒng)一。

1.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要改造現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算流程DRGs是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化；有助于激勵醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。近來基于DRGs的預(yù)付費制度(DRG-PPS)，即醫(yī)療保險對醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或患者)在診療過程中一次性向醫(yī)院支付該組制定價格的費用，與現(xiàn)有醫(yī)保支付方式的按項目付費有顯著不同[11-12]。故DRGs的推進(jìn)需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)將DRGs分組系統(tǒng)，融合于醫(yī)保患者的結(jié)算系統(tǒng)，以優(yōu)化結(jié)算流程，縮短結(jié)算周期，對患者實行按病種組合定額支付結(jié)算。

1.4 病案信息采集接口不統(tǒng)一根據(jù)DRGs要求，拓展后的住院病案首頁信息不僅要滿足各種基本數(shù)據(jù)類型，還應(yīng)該具備無線信息拓展能力，滿足不斷增加的信息采集要求。但海南省各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有相應(yīng)的信息化系統(tǒng)，住院病案首頁信息也可能來自多個信息系統(tǒng)，因此每家單位都需要完成XML格式的住院病案首頁的系統(tǒng)改造，然后整合信息生成XML文檔并完成病案首頁信息報送。

1.5 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制不完善在DRGs的支付方式下，衛(wèi)計委、社保局與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管重點在于保證臨床治療質(zhì)量和醫(yī)保控費。而目前醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制尚不完善，因此可通過建立臨床診療規(guī)范與住院醫(yī)療費用的監(jiān)督與審查機(jī)制，逐步提高DRGs結(jié)算入組率。還應(yīng)建立醫(yī)院內(nèi)部的費用約束機(jī)制，及時掌握醫(yī)院在實施DRGs支付后醫(yī)療質(zhì)量的變化情況，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量。

2 海南省開展DRGs應(yīng)用前期準(zhǔn)備

2.1 完成住院病案首頁數(shù)據(jù)采集工作DRGs主要包括以下三部分內(nèi)容：首先它是一種患者分類的方案，作為一種病例組合方法，DRGs的核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理；其次，DRGs分類的基礎(chǔ)是患者的診斷，在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響；第三，它把醫(yī)院對患者的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，從而為付費標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)付費的實施提供了基礎(chǔ)[8]。可是目前海南省各家醫(yī)院的病案首頁信息，尚無法滿足上述DRGs的數(shù)據(jù)要求。為完成DRGs分組，首先省衛(wèi)計委應(yīng)在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一新的住院病案首頁，增加首頁數(shù)據(jù)項。如前衛(wèi)生部曾下發(fā)的2011年版住院病案首頁的規(guī)定中，要求病案首頁必須有入院途徑、出院診斷填寫的空間、疾病診斷、顱腦損傷患者昏迷時間、新生兒出生體重、新生兒入院體重等項目，北京版的病案首頁附頁還增加了重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)出時間、呼吸機(jī)使用時間、腫瘤分期、日常生活能力評定量表得分等。總的來說，DRGs的分組方案是基于住院病案首頁數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性，因此病案原始數(shù)據(jù)的內(nèi)涵質(zhì)量對DRGs分組十分關(guān)鍵，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)采集數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，對于DRGs分組方案的準(zhǔn)確性至關(guān)重要[4]。

2.2 統(tǒng)一省域疾病診斷和手術(shù)操作編碼根據(jù)中國疾病診斷相關(guān)分組(CN-DRGs，2015版)規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)，可分出數(shù)十至數(shù)百個DRG組[1]。在疾病診斷和手術(shù)操作編碼方面，目前海南省內(nèi)各家醫(yī)院使用是海南省醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)數(shù)據(jù)系統(tǒng)自建的ICD診斷編碼庫，這不符合DRGs的要求，后者需要將這些診斷和操作按照“臨床過程一致性”和“資源消耗相似性”進(jìn)行分類組合，因此應(yīng)在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一更新和升級目前所用的疾病診斷和手術(shù)操作編碼，推薦采用以北京臨床版為基礎(chǔ)進(jìn)行修訂，制定適宜海南省的疾病診斷和手術(shù)操作編碼，為啟動海南省的DRGs應(yīng)用，提供操作基礎(chǔ)。

2.3 利用DRGs方法開展醫(yī)療服務(wù)績效評價和質(zhì)量監(jiān)測DRGs評價具有關(guān)聯(lián)因素多、合理風(fēng)險調(diào)整、可反映不同類型病例特征、成本較低、降低策略性行為等特點，可應(yīng)用于醫(yī)院住院服務(wù)績效評價、臨床專科住院服務(wù)績效評價、綜合醫(yī)院臨床學(xué)科發(fā)展均衡性評測等，從而進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量、運營效率和管理水平。建議省衛(wèi)計委可在全省二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或試點醫(yī)院)，執(zhí)行新的住院病案首頁后，采集一年期住院患者記錄，建立海南省醫(yī)療服務(wù)績效評價和質(zhì)量監(jiān)測平臺。

2.4 衛(wèi)計委牽頭組織培訓(xùn)在推廣DRGs之前，需要由省衛(wèi)計委組織醫(yī)院管理、病案統(tǒng)計、衛(wèi)生信息等專業(yè)骨干進(jìn)行系列培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括疾病分類與手術(shù)操作編碼、DRGs診斷、規(guī)范化住院病案首頁填報等。因DRGs的實施涉及到管理、財務(wù)、醫(yī)保、病案和臨床等多個部門，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)全員參與到前期準(zhǔn)備工作中，以減少實施過程中的困難。

2.5 加強(qiáng)疾病分類質(zhì)量評價和監(jiān)管工作加強(qiáng)疾病分類與病案首頁管理。是電子病歷管理和醫(yī)療服務(wù)付費方式改革的重要基礎(chǔ)性工作，是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，全面開展醫(yī)療質(zhì)量安全評價工作的重要一環(huán)[11]。省衛(wèi)計委應(yīng)組建病案管理質(zhì)量評價中心等專業(yè)組織與各專科評價中心相互配合，加強(qiáng)疾病分類與病案首頁填報、質(zhì)控評價和分析利用等管理措施，確保各項工作落到實處。還應(yīng)將病案首頁填寫情況納入醫(yī)院工作的日常考核評價體系，并作為醫(yī)院評審和優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作的重要依據(jù)，為將來實現(xiàn)病案首頁網(wǎng)絡(luò)直報創(chuàng)造條件。

3 總結(jié)

總之，DRGs與目前通用的單病種付費標(biāo)準(zhǔn)都是預(yù)先制定的，以疾病診斷以及ICD編碼為基礎(chǔ)；但DRGs組僅有幾百個，可以覆蓋所有病種；而病種數(shù)有近萬個，單病種付費只能選擇少數(shù)病種[12]，故DRGs比單病種付費的組合方案更為科學(xué)、合理。海南省內(nèi)推廣DRGs可提高醫(yī)療資源利用效率，有利于醫(yī)保控費，但省內(nèi)醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息化、統(tǒng)一診斷和操作編碼、人員培訓(xùn)等方面做好準(zhǔn)備，以推進(jìn)DRGs制度順利實施。

[1]郭志偉.DRGs的原理與方法及在我國的應(yīng)用對策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2010,29(8):37-39.

[2]Lungen M,Dredge B,Rose A,et al.Using diagnosis-related groups [J].Eur J Health Econ,2004,5(4):287-289.

[3]Michel A,Martin EO.Diagnosis related groups[J].Der Anaesthesist, 2007,56(9):865-865.

[4]鄧小虹.DRGs在我國的發(fā)展應(yīng)用與推廣[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2015,31(11):809-812.

[5]Busse R,Geissler A,Aaviksoo A,et al.Diagnosis related groups in Europe:moving towards transparency,efficiency,and quality in hospitals?[J]BMJ,2013,346(23):f3197.

[6]Polyzos N,Karanikas H,Thireos E,et al.Reforming reimbursement of public hospitals in Greece during the economic crisis:Implementation of a DRG system[J].Health Policy,2013,109(1):14-22.

[7]Sorenson C,Drummond M,Torbica A,et al.The role of hospital pay-ments in the adoption of new medical technologies:an international survey of current practice[J].Health Econ Policy Law,2015,10(2): 133-159.

[8]Hernandez J,Machacz SF,Robinson JC.US hospital payment adjustments for innovative technology lag behind those in Germany, France,and Japan[J].HealthAff(Millwood),2015,34(2):261-270.

[9]Quan H,Moskal L,Forster AJ,et al.International variation in the definition of'main condition'in ICD-coded health data[J].Int J Qual Health Care,2014,26(5):511-515

[10]Della MV,Vuattolo O,Frattura L,et al.Design,development and first validation of a transcoding system from ICD-9-CM to ICD-10 in the IT.DRG Italian project[J].Stud Health Technol Inform,2015, 210(4):135-139.

[11]焦衛(wèi)平,張晨.探討DRG-pps試點前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)備工作[J].中國病案,2012,13(12):39-40.

[12]紀(jì)峰,敖虎山.北京市三甲醫(yī)院為實施診斷相關(guān)分組(DRGs)制度應(yīng)做的準(zhǔn)備工作[J].中國醫(yī)院,2012,16(8):29-30.

R44

B

1003—6350（2017）07—1187—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.055

2016-10-12)

海南省三亞市醫(yī)療衛(wèi)生科技創(chuàng)新項目(編號：2014YW44)

雷永紅。E-mail：leiyonghong301@126.com