IV期胰腺癌1例實施多學科團隊診療模式的護理

嵇建紅，沈鳴雁

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009）

IV期胰腺癌1例實施多學科團隊診療模式的護理

嵇建紅，沈鳴雁

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009）

總結1例IV期胰腺癌實施多學科團隊診療模式的護理。護士全程參與多學科病例討論，落實分階段心理護理、癌因性疲乏的護理，加強疼痛護理、營養支持，落實靜脈化療的安全管理，做好自體免疫細胞回輸護理及延續性護理。

胰腺癌；多學科合作診療模式；護理

胰腺癌是一種高度惡性的疾病，預后極差，大約60%患者在確診時已發生遠處轉移，喪失手術機會，生存期僅有6個月[1]。國內外學者正在積極探索新的診療模式以延長該類人群的生存期限、改善生活質量。多學科診療團隊（multidisciplinary team，MDT）作為一種新型的診療模式，強調以患者為中心，依托團隊成員緊密協作，制定規范化、個體化、連續性的綜合治療方案[2]。本院胰腺MDT是省級胰腺癌綜合診治科技創新團隊，自2013年起對胰腺癌患者開展MDT診療模式，取得良好的治療效果。其中1例T4N1M1（IV期）胰腺癌患者接受MDT診治已經生存11個月。護士作為MDT的成員，在治療過程中發揮了重要作用。現報告如下。

1 病例簡介

患者，女，55歲，大專文化。因“上腹痛20 d”于2014年6月9日入院。CT報告胰腺癌伴肝轉移，胰腺穿刺病理結果為胰腺癌T4N1M1 IV期。入院時患者體質量63 kg，BMI指數19.8，疼痛數字評定量表（Numerical Rating Scale，NRS）為4分，癌因性疲乏量表（Cancer-Related Fatigue，CRF）[3]6分，醫院焦慮抑郁量表（the Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）[4]12分。醫生充分告知病情，介紹目前可行的治療方案、成功率及可能發生的風險和并發癥，患者和家屬考慮后選擇實施MDT診治模式。MDT團隊根據患者胰腺腫塊的分子生物學特征、病理類型和臨床分期，進行全面的評估，制定了個體化的診療計劃。治療期間，MDT團隊進行了9次病例討論，其中2次是聯合美國霍普金斯醫院外科和病理科醫生討論。討論會上，主管醫生匯報本階段診療實施情況，護士匯報患者的生命體征、疼痛評估、營養狀況、化療耐受情況、心理變化等。團隊成員經討論后制定下一階段方案，所有診療及護理方案在《跨團隊照護計劃》中體現。先后對患者實施了3種化療方案：氟尿嘧啶+伊立替康+奧沙利鉑3次；蛋白紫杉醇+吉西他濱14次；吉西他濱+尼妥珠單抗5次。2015年3月起，予樹突+細胞因子活化殺傷細胞（DC-CIK）治療2個療程。患者生存期已達11個月，體質量59 kg，BMI 21.41，CRF評分3分，HADS評分8分，對化療副反應能夠耐受，無繼發轉移和感染。

2 護 理

2.1 分階段進行心理護理 入院時，患者已經了解自身的疾病性質，也上網查閱相關資料，有明顯焦慮情緒，表現為無法入睡，HADS評分12分。心理科醫生進行床邊心理疏導，每晚睡前予口服酒石酸唑吡坦片10 mg。護士積極配合心理科醫生給予正確的引導，詳細告知MDT治療模式的優勢，在胰腺癌患者中開展的情況和有效性，指導家屬建立支持系統，幫助患者初步建立起對抗癌癥的信心。在接受2個階段的化療后，患者赴美國知名醫院求診，美國醫學專家提供的治療方案和本院一致，患者決定繼續回國化療。再次入院后，患者的希望水平明顯提升。護士對其進行希望因子量表（Herth Hope Index，HHI）[5]評分，結果為24分，達到了中等希望水平。希望是患者面對癌癥、疾病不確定感時的重要調節因素[6]。護士抓住這一關鍵時機，邀請患者參與化療的管理，如并發癥的預防和觀察，和同類患者分享化療心得等，之后，患者能按時接受化療，依從性好。

2.2 癌因性疲乏的護理 患者在接受第6次化療時，主訴疲乏明顯，CRF評分6分。癌因性疲乏是與癌癥本身和癌癥治療有關的疲乏等綜合癥狀，無法通過休息緩解[7]。護士實施積極認知行為干預，通過健康教育，幫助患者認識到癌因性疲乏是可以預防和改善的。提供可行的行為干預方式，患者選擇了寫疲乏日記和睡前放松訓練。護士協助設計電子版疲乏日記，導入平板電腦，通過表格形式，簡單記錄每日的活動量和疲乏時間。指導患者在睡前30 min進行肌肉放松訓練和呼吸訓練，睡前喝溫牛奶和溫水泡腳，平臥于軟墊上進行腹式呼吸訓練等。

2.3 疼痛護理 胰腺癌疼痛是癌痛中程度最為劇烈的疼痛之一，也是近65%胰腺癌患者病程中最重要的臨床表現之一，嚴重影響生活質量[8]。MDT根據WHO三階梯鎮痛的五大原則予以按時、足量鎮痛。患者疼痛評分2～3分，予塞來昔布膠囊100 mg口服2次/d，疼痛評分4～6分，予氨酚羥考酮片330 mg口服1次/6 h，芬太尼透皮貼劑4.2 mg外貼。本例患者疼痛控制在1～2分之間。

2.4 營養支持 維持良好的營養狀況有助于減輕疲乏。入院時，患者BMI指數19.8，NRS評分為4分，食量米飯25 g/餐，存在厭食情緒。營養科醫生制訂營養治療計劃。護士評估記錄患者每餐進食量，每周測量體質量、抽取血生化標本，和家屬一起制定高維生素、高蛋白、清淡易消化且高熱量的飲食譜，如在粳米粥內加入黃芪和黨參制成補虛正氣粥。前2次化療時，患者胃腸道反應明顯，有惡心、嘔吐、食欲下降。醫囑予地塞米松注射液5 mg化療前靜脈注射、鹽酸昂丹司瓊注射液10 mg化療前后靜脈注射，加用腸內營養粉口服營養支持，之后20次化療無明顯胃腸道反應。

2.5 靜脈化療的安全管理 患者先后實施3種化療方案，共經歷22次化療。積極的藥物化療有助于緩解胰腺癌癥狀、延長生存期及改善生活質量。靜脈化療藥物屬于高危藥物，使用過程中風險客觀存在。護士做好安全護理，根據醫院《化療藥物臨床應用的安全管理規范》，雙人床邊獨立核對，使用PICC導管用藥，加強藥物宣教和觀察；預防感染，安置小房間，避免與感染患者接觸，康威達消毒濕巾每日擦拭床單位2次，早晚協助口腔護理、保持會陰肛周清潔。患者行第2次奧沙利鉑化療期間出現畏寒、手指麻木，護士予調節病室溫度24～26℃，指導患者戴薄棉手套、穿襪子，用溫水刷牙、洗手，遵醫囑予口服甲鈷胺片500μg，2次/d；第10次使用吉西他濱期間，患者白細胞降至2.1×109/L，遵醫囑予重組人粒細胞刺激因子100 g皮下注射。落實上述措施后，患者未發生化療不良事件。

2.6 自體免疫細胞回輸的護理 自體免疫細胞（T細胞、NK細胞等）治療技術可增強患者機體免疫功能，減少腫瘤的復發和轉移，緩解癥狀，提高生活質量，延長生命[9]。細胞采集前3 d進食清淡飲食；采集時，護士全程陪護，密切觀察生命體征，傾聽患者主訴；采集結束后按壓穿刺部位10～15 min，平臥1～2 h，指導患者當天不洗澡，避免感染；回輸當天由生物治療中心醫生將細胞懸液送至病房，首次回輸前予鹽酸異丙嗪注射液12.5 mg肌內注射，醫護人員2人共同查對后輸入，輸注開始時15～20 gtt/min，15 min后生命體征平穩，改為30～40 gtt/min，確保在40 min內輸完，以保證細胞活性，輸注過程中護士每5 min輕微搖晃輸液袋，防止堵塞輸血器或是粘附管壁；輸注后仍需關注不良反應，如發熱、變態反應、胸悶、心慌等。本例患者回輸后6 h出現體溫37.8℃，指導多飲水，24 h后體溫降至36.7℃，未發生其他不良反應。

2.7 延續性護理 科室選派經過專業培訓的護士進行出院隨訪工作。出院后1周、2周、4周、6周、8周各隨訪1次，之后每2個月隨訪1次。內容包括對病情、化療副反應、CRF評分、NRS評分、生活自理能力評分、PICC管道、BMI、情緒、休息等，并將結果錄入胰腺癌出院患者隨訪數據庫。2015年1月15日，隨訪護士發現，患者體質量較2周前下降約3 kg，患者聲稱自身狀態良好，對體質量下降并不擔心。護士經過與患者家屬聯系，了解到患者是從其他抗癌患者處聽說長期素食可以起到抗腫瘤的作用，不顧家人反對，執意嘗試。護士通過微信平臺發送了電子版營養資料，幫助患者認識到全素食缺乏部分必須氨基酸，營養結構不均衡，不利于身體健康，建議多攝取優質蛋白，不僅加強自身免疫，還能提高化療副反應的耐受性。患者逐漸采納護士的指導建議，45 d后體質量回復至之前水平。

3 小 結

經過MDT診療，本例患者達到了控制胰腺腫瘤發展，延長生存時間，改善生活質量的目的。在實施MDT診療中，主要護理措施是：充分尊重患者的生命需求，積極改善患者的負性情緒和癌因性疲乏，加強疼痛護理和營養支持，做好化療和自體免疫細胞回輸的護理，開展延續性護理保證居家照護質量。

[1] 中華醫學會外科學分會.胰腺外科學組胰腺癌診治指南（2014）[J].中華外科雜志，2014，52（12）：881-887.

[2]梁廷波，白雪莉.肝門部膽管癌多學科團隊的診斷與治療[J].中華消化外科雜志，2015，14（4）：268-274.

[3]薛秀娟，許翠萍，楊雪瑩，等.癌因性疲乏測評工具及評價指標的研究進展[J].中華護理雜志，2012，47（9）：859-861.

[4]張偉，王維利，洪靜芳，等.醫院焦慮抑郁量表在住院癌癥患者焦慮抑郁篩查中臨界值的研究[J].護理學報，2012，19（19）：1-4.

[5]王艷華.中文版Herth希望量表用于癌癥病人的可行性研究[J].護理研究，2010，24（1）：20-21.

[6]董鳳齊.胰腺癌患者疼痛狀況與疾病不確定感和希望水平的相關性研究[J]．中國實用護理雜志，2013，29（17）：20-23.

[7]陶菊，馬勝珺，周麗，等.系統化護理干預對緩解乳腺癌患者癌因性疲乏的效果觀察[J].護理與康復，2013，12（9）：842-843.

[8]方曉，吳慧莉，季晶晶，等.癌痛患者規范化管理體會[J].護理與康復，2014，13（8）：777-779.

[9]章瑩嬌，趙玲利，王濃燕，等.DC-CIK聯合射波刀治療中晚期非小細胞癌的護理[J].護理與康復，2015，14（3）：236-238.

R473.73

B

1671-9875（2017）03-0296-03

嵇建紅（1987-）女，本科，護師．

2016-11-18

沈鳴雁，浙江大學醫學院附屬第二醫院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.033