帕金森病患者腦深部電極植入術的護理配合

溫春杰，金錫英

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009）

帕金森病患者腦深部電極植入術的護理配合

溫春杰，金錫英

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009）

總結29例帕金森病患者腦深部電極植入術的護理配合。主要護理是術前做好術前訪視和物品、手術環境準備；術中做好患者體位安置，合理安排手術布局，準確快速傳遞器械，防止壓瘡、出血、損傷等并發癥；術后做好患者的復蘇護理和手術器械的清洗保養。29例患者手術過程順利，體內刺激器開機后UPDRSⅢ評分（25.4±13.1）分，平均改善率53.2%。

帕金森病；深部電極植入術；護理

帕金森病是中老年人常見的中樞神經系統變性疾病，其基本病理特征是黑質的多巴胺能神經元發生退行性改變[1-2]。臨床上主要表現為節律性震顫、肌強直、運動遲緩等癥狀。腦深部電極植入術（deep brain stimulation，DBS）是一種利用立體定向技術植入顱內電極于腦內丘腦底核或蒼白球，并與神經調控裝置（高頻刺激器）連接，后者一般安裝在患者胸部皮下，經體外遙控器調節刺激參數，從而起到神經調控，控制患者的癥狀，而達到長期治療的目的，同時避免了長期服藥帶來的副作用，是一種能有效抑制帕金森病狀態的微創、可逆、可調的神經外科手術[3]。由于手術操作精細，過程復雜，因此手術室護士的護理配合與手術質量有密切關系。2012年5月至2014年12月，本院神經外科收治29例帕金森病患者行DBS治療，取得較好效果，現將手術護理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例，男19例，女10例；年齡46～75歲，平均（61.9±7.9）歲；病程4～13年，平均（8.1±2.6）年；帕金森病評定量表3.0版（UPDRSⅢ）[4]評分（53.7±15.1）分。

1.2 手術方法 患者頭部安裝立體定向頭框后，進行頭顱CT掃描定位，獲得患者影像資料后應用神經導航儀系統計算靶點坐標，設計手術入路。先局麻下顱骨鉆孔，尖刀片切開硬腦膜，將微電極置入靶點位置并給予一定的電刺激來評估患者癥狀的改善及副反應，最后固定植入電極。按相同方法完成另一側的電極植入。然后行全身靜脈麻醉并留置導尿管，更換手術器械后，重新消毒鋪巾，將發生器植入患者右鎖骨下胸前區，并通過皮下隧道連接腦部電極后縫合切口。

1.3 結果 本組患者手術過程順利，體內刺激器開機后UPDRSⅢ評分（25.4±13.1）分，平均改善率53.2%，手術效果滿意。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 術前1 d，巡回護士去病房探望患者。向患者介紹自己及手術室環境，講解手術的目的及主要的手術步驟，注重消除患者對局麻開顱手術的顧慮及恐懼。評估患者現有的癥狀，并對術中需要患者配合的指令性語言進行針對性訓練，如數數（從1依次數到10或從10數到1，吐字清楚，語音、語調、語速基本穩定）及肢體活動（如對指運動：要求大拇指與食指于最大的幅度、最快的速度開合）。本組患者在訪視時通過訓練已能規范地完成對指運動及數數。

2.1.2 物品準備 手術除常規開顱器械外，還需立體定向頭架，腦科專用固定頭架，導航儀及相關配件，微推進器及相關組件，微電極、信號放大器、記錄儀及刺激器。術前對廠商提供的精密器械嚴格按照手術室外來器械處理流程處理，確保器械儀器性能完好。

2.1.3 環境準備 手術間室溫調至22～25℃，相對濕度50%～60%。信號放大器及記錄儀置于頭端的左側，無菌臺置于手術床頭端的右側。保持手術間環境安靜、整潔，與患者交流溝通通暢。

2.1.4 麻醉準備 患者進入手術室后，麻醉師、主刀醫生、巡回護士三方核對患者信息無誤后，連接心電監護，監測生命體征。本組患者未發生手術信息及部位錯誤，患者局麻手術時配合良好。

2.2 術中配合

2.2.1 加強心理護理 患者需要在局麻清醒的情況下完成開顱及靶點的測試，患者對清醒下開顱的恐懼、緊張以及對癥狀改善的期望和效果測試時癥狀明顯改善的興奮、激動，都會直接影響患者循環系統及呼吸系統，給手術帶來額外的風險。早期的心理干預能平復患者的心理波動，使患者處于平和的心境之中。患者入室后巡回護士輔助其做深呼吸，告知患者在鋪巾后能看到的視野范圍，先連接氣動開顱系統并試運行讓患者熟悉氣鉆在頭頂響起的聲音，減輕患者對清醒下開顱的恐懼。本組患者在深呼吸3～4 min后能平復其緊張焦慮的情緒，在清醒開顱過程中沒有引起患者一過性的心率及血壓的改變。

2.2.2 體位安置 遵循手術體位擺放原則，患者在局麻時，安置低的沙灘椅位，手術床的背板抬高約15°。腦組織與腦膜之間有腦脊液緩沖，隨著床背板角度的加大，由于重力作用腦組織出現相對移位，這個相對移位對于立體定向的毫米級精度和針刺電極的微米級直徑來說就顯得不可忽視。患者膝關節下墊大枕頭并用約束帶妥善固定，雙上肢自然屈曲放于腹部。本組患者在局麻手術時均采用低的沙灘椅位，手術床背板抬高15°，全麻后改仰臥位。

2.2.3 安全管理 用三點頭架固定立體定向頭框，注意頭部不可過屈，防止患者發音困難及影響患者通氣功能。負極板貼在腓腸肌上，并用腳套保護，防止皮膚與床沿金屬接觸。本組患者未發生電灼傷，患者無發音及通氣困難事件發生。

2.2.4 合理鋪巾及器械臺的布局 由于術中需要觀察患者的面容及評估患者的癥狀，鋪巾時暴露患者的四肢及臉部。在建立無菌區域時，舍棄慣用的插桌，改為專用的鋪巾架，使患者的頭面部及軀體都暴露于無菌巾外，方便術中與患者的交流及評估患者癥狀，并有效防止空間幽閉癥的發生。本組患者均采用改良后的鋪巾方法及器械臺布局，術中患者視野開闊，暴露空間大，未發生由于環境布局及手術鋪巾引起的無菌區域污染、患者不適等。

2.2.5 質量控制 在微電極置入顱內靶點時保持手術室安靜，拔除手術床電源，消除設備儀器的電干擾。在電極植入后，醫生用清晰的語言與患者交流并仔細聽辨患者的語言表述情況，評估電刺激后癥狀的改善情況及副反應。評估中注意避免患者疲勞，躁動。評估患者癥狀時，松開固定患者的約束帶，注意患者安全，防止墜床。評估后，確保患者身體與金屬不發生接觸，防止電刀燒灼傷。深部電極及針刺電極屬精密精細材料，術中注意防護，取用時輕拿輕放，防止人為損傷。術中嚴格無菌操作，嚴格控制參觀人員，避免人員過多的走動，將感染風險降到最低。本組患者術中微電極記錄深部腦電時沒有儀器設備的電干擾，術中患者保護妥善，未發生四肢滑落手術床的情況，術后未發生植入物感染。

2.2.6 壓力性損傷的防護 患者在局麻手術時，需抬高背板使患者骶尾部產生剪切力，加上術中需要活動患者四肢來評估患者植入電極的效果，使床單位難以維持平整，這都是壓瘡發生的高危因素。在擺體位時在患者骶尾部墊臀墊，先把手術床搖到位，然后協助患者抬高骶尾部及背部，減少軟組織的相對移位，減輕剪切力，拉平床單位后固定患者及固定立體定向頭架。在患者開始全身麻醉前，把手術床先恢復為水平位，然后協同麻醉師將患者側翻身體并拉平床單位，消除患者背部及骶尾部的剪切力。本組患者未發生壓力性損傷。

2.2.7 術中血壓的監護 恐懼和焦慮產生的威脅感、氣動系統鉆孔時的噪音、對手術療效的期盼及不可預見性都是應激源，都會引起患者血壓的升高[5]。顱內電刺激可導致中樞神經肽（如阿片肽）的釋放及外周血液血漿中腎上腺激素、糖皮質激素水平升高，使血壓升高，使顱內出血風險增加，行控制性降壓措施使患者平均動脈壓在100 mmHg左右。本組患者在術前加強心理干預，術中加強溝通交流、鼓勵，提前熟知氣鉆噪音等措施后，患者在術前、局麻手術中沒有發生一過性的血壓升高。

2.2.8 神經導航儀的應用 神經導航系統（neuronavigation）又稱無柜架立體定向系統，利用高性能計算機將數字化的神經影像與實際的解剖結構動態地融合，能準確地顯示神經系統解剖結構及病灶三維空間位置與毗鄰關系，是微侵襲神經外科的重要組成部分[6]。通過術前薄層（＜3 mm）MRI掃描及固定立體頭框后頭顱CT掃描，將掃描影像導入導航儀，實現了可視化的靶點定位、手術入路的制定，可避開腦部重要功能區域，避免損傷血管造成出血等嚴重的并發癥，神經導航技術輔助神經外科手術可增加患者手術的安全性[7]。紅外線定位系統擺放于手術床頭，位于手術側的敏感區內，以便校對紅外線定位系統的角度及距離，使其與參考架之間無屏障。將導航主機置于手術床頭術者的對側固定。本組患者使用神經導航儀后實現了最小損傷的精準定位。

2.3 術后護理

2.3.1 復蘇期護理 術畢，患者送麻醉復蘇室復蘇，手術后脈沖發生器需3～4周后開機，所以復蘇期間患者帕金森癥狀仍會存在，做好護理工作并加強安全防護。患者到達復蘇室后抬高床頭，雙側床欄保護，雙手用約束帶約束，患者清醒后解除患者雙手的約束。本組患者復蘇期間未發生誤吸、墜床等安全事件。

2.3.2 器械清洗保養 做好立體定向等精密器械清洗、干燥，維護后再行打包消毒，確保其精密性。將立體定向頭架拆卸后徹底清洗、干燥，在頭架表面噴上保養油后打包滅菌。

3 小 結

DBS手術操作過程復雜、植入電極精細脆弱，對手術室團隊的要求較高。主要護理措施是完善術前準備，充分掌握手術操作流程，術中注意正確擺放患者體位，密切配合醫生操作，做好心理護理和并發癥護理，防止壓瘡、術中出血、意外損傷的發生，以順利完成手術。

[1]蔣思名，張克忠.帕金森病凍結步態的研究進展[J].中國臨床神經科學，2015，23（2）：199-204.

[2]Walter BL.Cardiovascular autonomic dysfunction in patients with movement disorders[J].Cleve Clin J Med，2008，75（Suppl 2）：54-58.

[3]張凱穎，韓如泉.帕金森病腦深部電極植入術的麻醉管理[J].中華臨床醫師雜志，2012，6（2）：122-123.

[4]胡火有，韓漫夫，肖小華，等.添加普拉克索治療對帕金森病患者UPDRS評分及非運動癥狀的影響分析[J].中風與神經疾病雜志，2016，33（5）：425-428.

[5]范茂丹，趙紅曉，董正華，等.應激性高血壓的研究進展[J].中國療養醫學，2013，22（11）：978-980.

[6]周婉英，汪巧萍.神經外科手術應用神經導航系統的手術配合[J].護理與康復，2011，10（8）：731-732.

[7]肖璟，程宏偉，馮春國，等.神經導航技術在神經外科手術中的應用價值探討[J].安徽醫科大學學報，2011，46（3）：300.

R472.3

B

1671-9875（2017）03-0291-03

溫春杰（1988－），男，本科，護師.

2016-11-12

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.031