體外受精-胚胎移植后并發卵巢扭轉12例的原因分析及預防對策

章 昉，茅麗琴，陸愛芬，徐鑫芬

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006）

體外受精-胚胎移植后并發卵巢扭轉12例的原因分析及預防對策

章 昉，茅麗琴，陸愛芬，徐鑫芬

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006）

總結12例體外受精-胚胎移植后并發卵巢扭轉的原因，提出預防對策。卵巢扭轉的發生與促排卵、黃體支持用藥、妊娠、卵巢過度刺激綜合征、體位改變、充盈膀胱突然排空等有關，通過預防卵巢過度刺激綜合征的發生，采用多元化的健康教育，落實患者的追蹤隨訪，提高患者和家屬對卵巢扭轉的認知水平，以及正確的評估，從而降低卵巢扭轉的發生率。

體外受精-胚胎移植；卵巢扭轉；原因；對策

卵巢扭轉是嚴重的婦科急腹癥，一旦卵巢完全扭轉，組織壞死，血液供應中斷，可造成卵巢不可逆的損害，嚴重損害婦女的生育功能，影響生殖健康。正常體積的卵巢發生扭轉者罕見，主要發生在生育期婦女，多為卵巢韌帶或輸卵管系膜先天發育過長及腹腔鏡子宮切除術后等所致[1]。在接受體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF－ET）治療的患者中，卵巢扭轉發生率較正常女性高 5倍[2]。為探討IVF—ET患者發生卵巢扭轉的原因，筆者回顧分析2011年1月至2014年12月本院IVF—ET并發卵巢扭轉12例患者的臨床資料，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，年齡24～36歲，平均 28.8歲；不孕年限l～7年，平均 4.0年；不孕原因：輸卵管因素4例，多囊卵巢致排卵障礙5例，男女雙方共同因素2例，單純男方因素1例；均無心、腦、肝、腎等疾病；12例患者促排卵均為標準長方案予曲普瑞林降調、注射用重組人促卵泡素促排卵治療后行經陰道穿刺取卵術，1例獲卵數＞20枚，未行胚胎移植，11例獲卵數8～15枚，并于3 d后行胚胎移植術，14 d測血人絨毛膜促性腺激素（HCG），10例臨床妊娠，1例生化妊娠；卵巢扭轉發生時間：2例在取卵術后10～12 d，10例在孕5～l1周；卵巢扭轉發生部位：3例左側卵巢扭轉，9例右側卵巢扭轉；8例發生卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS），其中中度6例、重度2例；6例發生于起床、性生活、洗澡、乘車等明確體位改變后突發陣發性患側劇痛或隱痛并伴有惡心、嘔吐、肛門墜脹，2例于排空膀胱后發生腹痛，4例無誘因下主訴全下腹隱痛無伴隨癥狀；患者入院時腹痛時間2～16 h。入院檢查均生命體征平穩，下腹輕壓痛、反跳痛，婦科檢查可觸及附件區痛性包塊，超聲檢查提示患側卵巢不同程度增大，直徑6.5～12.0 cm，均成囊性，盆腔內有少量至中等量積液。

1.2 結果 5例診斷為卵巢完全扭轉，經腹行患側附件切除術；7例診斷為不全扭轉，4例經腹腔鏡行患側卵巢復位術，2例孕2+月經腹腔鏡下行卵泡穿刺抽吸+復位術，1例采取患側臥位加手法復位。12例患者均未發生嚴重并發癥，好轉后出院。后期隨訪10例患者均繼續宮內妊娠至31～40周分娩健康活嬰。

2 原因分析

2.1 促排卵治療使卵巢增大 促排卵誘導多個卵泡發育、成熟的同時，使卵巢體積增大，重量增加，卵巢囊實性改變，比重分布不均，易引起卵巢扭轉。本組12例患者均使用促排卵藥物。

2.2 黃體支持和妊娠 黃體支持作為IVF-ET不可或缺的關鍵步驟，在胚胎移植后已廣泛應用，而妊娠后內源性HCG大量分泌，持續刺激卵巢，使卵巢體積急劇增大且持續時間長，妊娠子宮增大，加之妊娠期松弛素作用使韌帶松弛致使卵巢位置改變。本組11例患者移植后均行黃體支持用藥，10例患者合并妊娠。

2.3 OHSS的發生 OHSS是由于卵巢過度反應使其體積增大，毛細血管通透性增加和腹水的形成，致卵巢活動空間增加[3]，而多囊卵巢綜合征又是OHSS發生的獨立危險因素之一[4]，該類患者因多囊卵巢綜合征行IVF-ET助孕在促排卵前即常有卵巢囊性增大，且卵巢似圓形、質地偏硬，加之促性腺激素的應用使卵巢進一步增大，質地不均，使卵巢更易發生扭轉。本組8例發生OHSS，7例表現為遲發型，于胚胎移植后11～17 d出現OHSS，1例取消胚胎移植患者表現為早發型，于取卵后6 d出現OHSS；5例為多囊卵巢綜合征患者。

2.4 體位改變 體位改變、充盈膀胱突然排空及妊娠后引起卵巢重心偏移，易引起卵巢扭轉[5]。本組6例患者于起床、性生活、洗澡、乘車等明確體位改變后發生卵巢扭轉，2例于排空膀胱后發生卵巢扭轉。

2.5 其他因素 有研究[6]提示，卵巢體積6～15 cm大小時有一定的活動度，易發生扭轉。本組12例患者卵巢體積在6.5～12.0 cm，其中9例發生在右側卵巢，可能是由于右側盆腔較左側寬敞，且為結腸回盲部所在位置，腸蠕動相對較活躍有關[7]。

3 對 策

3.1 預防醫源性OHSS的發生 OHSS是促排卵過程中較常見且危害嚴重的醫源性并發癥。患者年齡＜35歲、身材瘦者、多囊卵巢綜合征或卵巢多囊樣改變、大劑量外源性促性腺激素、血清雌二醇水平的絕對升高或迅速增加、既往OHSS發生史以及妊娠均增加OHSS發生的可能性，故在促排卵過程中注意識別高危患者，并在整個IVF-ET周期中注意預防。預防措施包括促排卵前個體化方案的制定，促排卵過程中控制成熟卵泡發育數和減少或避免HCG對卵巢的刺激，取卵前小卵泡提前抽吸及取卵時抽吸所有卵泡，移植前的全胚冷凍和移植后的相關藥物預防等[8]。尤其重要的是，促排卵前對于卵巢反應性的正確評估，制定理想的個體化的刺激方案和刺激劑量才能達到理想的卵巢刺激，從源頭控制卵巢過度刺激的發生。

3.2 開展多元化的健康教育 醫護共同把握關鍵環節、關鍵患者、關鍵時間節點，采用多元方式進行疾病知識宣教。除發放健康宣傳手冊，在周期啟動前、用藥期間由輔助生育技術（ART）專業醫護人員每周一、三、五采用大班課[9]現場結合視頻宣教模式進行講解，住院期間采用一對一或晨間查房夫婦共同參與模式在住院日、取卵前、出院前進行宣教，講解卵巢扭轉發生的原因、誘因及臨床表現；囑取卵后適當臥床休息，避免臀部過度抬高，告知患者避免腹部受壓及碰撞活動，不做劇烈運動，下蹲站起、彎腰等活動時動作緩慢，及時排空膀胱，避免憋尿，避免增加腹壓；轉身、睡覺翻身時動作應輕柔，切忌突然改變體位，盡量平臥位休息；指導患者離院后不騎電動車、不跑步、不游泳等；指導合理飲食，少量多餐，吃易消化、富含蛋白質及維生素的食物，保持大便通暢，防止用力排便等。尤其強調突然體位改變后出現腹痛、惡心等癥狀時應考慮卵巢扭轉的可能性應盡早就醫，以提高患者及家屬對疾病的認知度和應對能力。

3.3 落實對患者的追蹤隨訪 患者準備進入促排卵周期前，簽署知情同意時即留下詳細的聯系方式和電話號碼，并告知相關注意事項。完成IVF-ET周期后，由專科護士定期電話隨訪。研究[10]顯示，電話隨訪能夠提高患者治療的依從性，隨訪內容包括：取卵術后7～10 d，對因高危因素取消移植的患者及時了解飲食、活動及有無腹脹、腹痛、惡心等情況；胚胎移植術后14 d了解妊娠、飲食、活動及腹脹、腹痛等情況；妊娠者胚胎移植術后30～35 d行婦科B超檢查了解胚胎發育、卵巢的大小、血流等恢復情況；妊娠者胚胎移植術后50～70 d再次隨訪，每次隨訪都強調避免體位突然改變，指導患者遇到特殊情況主動報告或咨詢。

3.4 重視患者主訴 卵巢扭轉由于缺乏特異性的臨床表現，確診率僅為23%～66%[11]，常因病情延誤而需切除患側附件。而行IVF—ET患者多有強烈的生育要求，故早期診斷、早干預、早治療對保留卵巢具有極其重要的意義。卵巢扭轉以體位改變后突發的下腹部疼痛、附件包塊及腹膜刺激征為臨床特點，可伴有惡心、嘔吐、低熱、肛門墜脹等不適，但部分患者缺乏典型的癥狀。護士做好患者病情評估，重視患者主訴[12]，嚴密監測生命體征，觀察腹痛的部位、性質、程度、持續時間和伴隨癥狀及陰道流血情況，并積極配合做好術前準備及心理安慰工作。本組5例診斷為卵巢完全扭轉，即經腹行患側附件切除術；7例診斷為不全扭轉，其中3例經腹腔鏡行患側卵巢復位術，l例反復超聲均顯示患側卵巢有少許稀疏血流，保守治療3 d后腹痛仍無緩解，行腹腔鏡探查確診并鏡下復位，術中發現患側附件已壞死，2例孕2+月經腹腔鏡下行卵泡穿刺抽吸+復位術，1例采取患側臥位加手法復位。

4 小 結

IVF-ET術后并發卵巢扭轉是多因素共同作用的結果，包括促排卵用藥、黃體支持、妊娠、OHSS的發生、體位改變及其他因素如卵巢相應大小、右側位等。通過預防醫源性OHSS的發生，開展多元化醫護合作的健康教育，尤其落實對患者后續的電話追蹤隨訪，提高患者和家屬對卵巢扭轉的認知水平，以及護士對患者病情及時、正確的評估，早診斷、早干預、早治療，從而減少IVF-ET術后卵巢扭轉的發生。

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R473.71

B

1671-9875（2017）03-0255-03

章昉（1976-），女，本科，主管護師，護士長.

2016－11－10

徐鑫芬，浙江大學醫學院附屬婦產科醫院浙江省人口計劃生育科研項目，編號：2014KYB333

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.016