極外側入路腰椎椎間融合術治療腰椎退變性疾病的圍手術期護理

葉有晨，許 芳，王 炤，陳利英

（解放軍第一一七醫院，浙江杭州 310004）

極外側入路腰椎椎間融合術治療腰椎退變性疾病的圍手術期護理

葉有晨，許 芳，王 炤，陳利英

（解放軍第一一七醫院，浙江杭州 310004）

總結極外側入路腰椎椎間融合術治療腰椎退變性疾病18例患者的圍手術期護理。主要護理措施是術前做好心理護理、健康教育和術前準備，進行手術體位和床上排便訓練；術后正確安置體位，注意創口滲血，控制疼痛，密切觀察并發癥情況，加強功能鍛煉，做好出院指導。18例患者手術順利，無嚴重并發癥發生，住院時間5～8 d，隨訪12～24月，13例功能恢復正常，3例癥狀明顯改善，1例部分改善，1例無效。

腰椎退變性疾?。蛔甸g融合術；護理

腰椎退變性疾?。╠egenerative lumbar disease）是指因腰椎間盤或關節突等退變，造成椎間盤突出、腰椎不穩，甚至脊髓、神經根受壓迫而出現的一系列臨床癥狀。腰椎椎間融合術是治療這一類疾病的主要手術方法，主要包括經后路腰椎椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、經椎間孔入路腰椎椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）、經前路腰椎椎間融合術（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）。傳統后路手術需剝開椎旁肌及韌帶、切除椎板或關節突、牽拉硬膜或神經，可致椎旁肌缺血攣縮、失神經支配、硬膜損傷等并發癥[1]，而ALIF雖可以避免后路的一些問題，但也有大血管及內臟損傷、男性逆行射精等風險[2-3]。Ozgur等[4]于2006年報道了一種全新入路－極外側入路腰椎椎間融合術（extreme lateral interbody fusion，XLIF），或被稱為直接外側入路腰椎椎間融合術（direct lateral lumbar interbody fusion，DLIF）[5]，經腹膜后與腰大肌肌纖維間進入椎體或椎間盤側面，行椎間盤切除及椎間融合，避免了對椎旁肌、關節突、椎管等結構的破壞，具有創傷小、融合率高等優勢，可以部分替代傳統的前后路椎間融合術。本院骨四科自2013年4月開展該項技術后，已收治腰椎退變性疾病患者18例，取得良好治療效果，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例，男8例，女10例；年齡37～66歲，平均51歲；腰椎不穩4例，盤源性腰痛7例，輕度腰椎退變滑脫1例，腰椎退變性脊柱側凸6例；L1/2節段3例，L2/3節段5例，L3/4節段8例，L4/5節段5例；單節段15例，雙節段3例。功能障礙指數（ODI）[6]（57.4±45.7）%，腰腿痛疼痛視覺模擬評分（VAS）評分[7]（6.7± 5.4）分，經 6個月保守治療無效，入院后擇期行XLIF。

1.2 手術方法 全麻，側臥位（患側或側凸凹側朝上），C臂機透視下調整手術床面使手術節段椎間隙垂直地面、調整手術床腰橋使椎間隙張開，在椎間隙側位片上中點的肋腹部體表投影作標記，以此標記為中心點斜行切開約3 cm，依次鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，手指插入腹膜后隙由后向前推移腹膜和脂肪，插入導針穿過腰大肌進入椎間隙，透視下確認導針位于椎間盤中心，套入擴張器逐級擴張，用Clarity撐開系統沿著擴張器將腹側與背側的擴張片滑入并撐開。切開纖維環，摘除椎間盤，刮除椎間盤上下軟骨板，試模測量后，取自體髂骨或同種異體骨填入側方椎間融合器，透視下打入椎間隙，逐層縫合切口，敷貼包扎。

1.3 結果 根據改良的MacNab標準[8]，療效：優（疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常工作和活動）13例，良（癥狀明顯改善，偶有疼痛，能做輕工作）3例，中（有些改善，仍有疼痛，不能工作）1例，差（治療前后無差別，甚至加重）1例。18例患者術后ODI降至（21.7±22.8）%，VAS評分降至（2.8±1.3）分，根據配對t檢驗（SPSS 13.0軟件），檢驗水準α值取雙側0.05，則術前術后ODI及VAS評分比較差異均有統計學意義。切口長度平均3 cm（2.5～3.5 cm），平均臥床2 d（1～3 d），住院時間平均7 d（5～8 d）。3例出現術側大腿前部疼痛，保守治療4周內緩解，未發現下肢深靜脈血栓、輸尿管輸精管損傷、臟器或血管損傷等嚴重并發癥。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理及健康教育 本組患者均接受過口服止痛藥物、臥床休息、針灸等保守治療且效果不明顯，16例患者病程1年以上，13例患者有兩家及以上醫院就診病史，對將要進行的手術有疑慮、焦慮。術前耐心講解疾病、手術治療必要性及手術操作大致步驟，介紹XLIF具有創傷小、恢復快、下地早等優點，進行心理疏導，安撫情緒，消除患者的顧慮，增強患者信心，使患者主動積極配合術前準備和術后護理，降低手術應激帶來的潛在損害。本組患者術前無明顯焦慮狀態、譫妄發生，均能配合做好術前準備。

2.1.2 手術體位及排便訓練 模擬手術體位，在健側或脊柱凸側肋腹部墊軟枕，囑患者練習側臥，時間逐漸增加至一次能耐受2 h左右，對退變側凸患者特別注意循序漸進練習。XLIF術后下地活動早，且術前腸道灌洗、術后留置導尿管1 d，故一般無需特別強調床上臥位大小便訓練，但對體質虛弱、預計恢復較慢者，指導患者臥床排便的方法，訓練深呼吸及有效咳嗽。

2.1.3 術前準備 皮膚切口位于一側腰腹部、腋中線附近，一般無茂密毛發，術前皂液清洗備皮即可；術前1 d晚清潔灌腸；術前6 h禁食、4 h禁飲；詳細了解記錄患者腰背疼痛、雙下肢感覺及肌力等情況，以便術后比較及評估手術效果。本組病例主要癥狀為頑固下腰痛，肌力肌張力均正常，僅3例合并輕度下肢痛、2例合并部分下肢皮膚淺感覺減退，術前均詳細記錄。

2.2 術后護理

2.2.1 創口護理 XLIF手術切口小，普通敷貼包扎，無引流管、引流皮片放置，術后注意觀察切口敷料有無滲血，若滲血較多及時更換。準確評估患者疼痛性質、程度，加強疼痛護理，消除緊張情緒，必要時加強止痛治療。本組1例術后切口敷料血性浸濕，更換敷料后未見繼續滲血。

2.2.2 并發癥的觀察 有研究[9]報道，XLIF圍手術期并發癥總體發生率為6.2%，嚴重的并發癥如持續的運動神經損傷、置入物斷裂或下沉等相對少見。常見的并發癥為術后一過性大腿前方麻木或疼痛，這是因為術中通道或擴張器從側方分離擴張腰大肌纖維時，可能損傷位于腰大肌內的腰骶叢及其分支，如股神經、閉孔神經、髂腹股溝支、髂腹下支、生殖股神經和股外側皮神經等[10-11]。應用術中肌電圖行自發肌電、誘發肌電監測技術可部分降低損傷風險，但仍不能完全避免[12]。術后注意觀察下肢運動、感覺恢復情況，特別是股四頭肌肌力（股神經支配）、大腿前側皮膚淺感覺（股外側皮神經支配）、會陰及髂腹股溝部皮膚淺感覺（髂腹股溝支支配）、提睪反射（生殖股神經支配）等。本組3例患者出現術側大腿前部疼痛，程度尚輕，考慮腰骶叢分支損傷、股外側皮神經麻痹可能，予肌肉功能鍛煉、甲鈷胺片口服及一般止痛保守治療后緩解。

2.2.3 術后體位與功能鍛煉 患者返回病房后，將其小心平移至硬板床上，去枕平臥、腹帶加壓包扎，6 h后協助行滾式翻身。向患者宣教鍛煉的意義，幫助制定鍛煉計劃，協助和指導患者鍛煉[13]，使腹部和腰背部軟組織恢復柔韌性，下肢相關肌肉恢復力量。XLIF不損傷前、后縱韌帶，不切除對限制腰椎背伸及軸向旋轉運動起重要作用的椎間小關節，不剝離棘突旁肌肉，避免了后路手術對脊柱穩定性的破壞[14]，故無需長久臥床休息，指導患者術后第1天在床上行雙側直腿抬高訓練，第2天行腰背肌功能鍛煉，根據患者情況可在術后第2天甚至更早佩戴腰圍循序漸進進行功能鍛煉，坐穩、站穩、拄步器輔助行走、獨立行走，對體質虛弱患者，鍛煉時注意加強陪護，避免突然起立后出現眩暈[15]。本組17例患者術后1～2 d內開始下地，1例因術中出血多，考慮腰椎節段動脈損傷，臥床休息觀察3 d后下地活動無異常。

2.3 出院指導 出院前，告知患者術后注意休息，3月內避免腰部劇烈活動或負重，半年內避免重體力勞動；加強營養，多飲水、進食鈣質、粗纖維豐富的食物及蔬菜水果，保持大便通暢，合并骨質疏松的患者注意堅持抗骨質疏松治療；發放康復手冊，指導腰背肌功能鍛煉，增強腰部肌肉力量及脊柱穩定性，促進疾病康復和防止復發；術后3月、9月、18月后定期門診隨訪。

3 小 結

XLIF治療腰椎退變性疾病，具有切口小、創傷小、出血少、住院時間短、下地早等優點。圍手術期主要護理措施是術前做好心理護理和健康宣教，做好術前準備和手術體位及排便訓練；術后觀察創口滲血及并發癥情況，加強功能鍛煉，做好出院指導。

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R473.6

B

1671-9875（2017）03-0253-03

葉有晨（1987－），男，碩士，主治醫師.

2016-11-14

許芳，解放軍第一一七醫院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.015