改良角膜隧道切口超聲乳化白內障吸除術的臨床研究

蔡方榮， 柏麗娜， 張 鍵， 王曉莉， 汪 娟

(四川省簡陽市人民醫院眼科， 四川 簡陽 641400)

白內障是眼科常見疾病之一，主要原因是晶狀體蛋白質變性而發生混濁，常與老化、遺傳、免疫與代謝異常、外傷等因素有關［1］。隨著超聲乳化白內障吸除術在臨床中的廣泛開展，部分患者術后有干眼癥狀，因此，手術治療過程中保持淚膜穩定性，具有重要的意義。2010年10月至2012年10月，我們在臨床治療中應用改良角膜隧道切口超聲乳化白內障吸除術，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:2010年10月至2012年10月，收集符合上述標準在我科行白內障超聲乳化吸除人工晶體植入術患者100例(108眼)，其中男57例(62眼)、女43例(46 眼)，年齡55－86 歲，平均(68.16±5.12)歲。中等及中等以下硬度核(Ⅱ－Ⅲ級)80眼、Ⅳ級硬核28眼。100例患者采用隨機數字表分為觀察組和對照組各50例，兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標準:①為年齡相關性白內障;②術前角膜散光度數均小于2D;③術前無任何干眼癥狀，無影響淚液分泌和淚膜穩定的眼部用藥史;④有條件隨訪并具有良好的依從性;⑤排除角膜疾病、葡萄膜炎、青光眼、有內眼手術史、全身結締組織病及自身免疫性疾病等患者。

1.3 治療方法:所有患者積極完善術前常規準備，采用愛爾凱因表面麻醉。切口位于右上方11點時鐘位，即右眼切口在外直肌與上直肌之間，左眼在內直肌與上直肌間，對照組應用透明角膜隧道切口，觀察組應用改良角膜隧道切口，術后給予典必殊眼液滴眼，每4小時1次，第4天起每6h 1次，2周后停藥。術前及術后1d、1周、1月及3月觀察組患者視力及角膜散光、淚膜功能及并發癥(術后角膜水腫、前房炎性反應及后囊膜混濁等)。

1.4 淚膜功能測定［2］:①基礎淚液分泌試驗(Sit):采用淚液檢測濾紙條，一端折疊5mm輕置入下瞼緣外2/3處，輕閉雙眼5min后取出濾紙，從折痕出測定濾紙的濕長(不行表面麻醉和避免接觸眼球)。超過10mm/5min為正常，低于5mm/5min則疑為干眼癥。②淚膜破裂時間測定(BUT):在光線適中、無強對流的房間，患者向前直視，裂隙燈下用鈷藍濾光片反復移動觀察自最后一次瞬目后熒光素在淚膜中出現黑斑或黑線的時間，15－35s為正常，＜10s為淚膜不穩定。

1.5 統計學處理:采用SPSS 11.0統計軟件進行數據分析，計量資料比較用t檢驗，計數資料比較用X2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后視力比較:兩組患者治療前視力為眼前光感－0.4。治療后1d、1周、1個月和3個月，觀察組患者裸眼視力分別為(0.58±0.21)、(0.61±0.23)、(0.65±0.18)、(0.69±0.16)，對照組患者裸眼視力分別為(0.42±0.22)、(0.45±0.20)、(0.50±0.19)、(0.55±0.25);術后兩組裸眼視力較治療前均顯著改善(P＜0.05)，并呈進行性提高趨勢;術后各時間點，觀察組患者裸眼視力均優于對照組，差異存在統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者治療前后角膜散光度比較:術前，觀察組患者角膜散光度(0.85±0.32)D、對照組為(0.88±0.35)D，差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后1周、1個月和3個月時，觀察組患者角膜散光度分別為(1.21±0.42)D、(1.10±0.35)D、(0.88±0.27)D，對照組分別為(1.99±0.47)D、(1.56±0.43)D、(1.33±0.38)D;兩組患者術后各時間點角膜散光度與本組術前相比，差異存在統計學意義(P＜0.05);術后各時間點，觀察組患者角膜散光度均輕于對照組，差異存在顯著性(P＜0.05)。

2.3 兩組患者治療前后Sit值比較:兩組患者治療前Sit值相似，差異無統計學意義(P＞0.05);術后1d，兩組患者Sit值增加，而術后7d、30d則下降，與治療前比較，差異存在顯著性(P＜0.05)。術后3月，兩組患者Sit值接近術前水平，差異無統計學意義(P＞0.05);術后1d、1周和1月，觀察組患者Sit值明顯優于對照組，差異存在統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后Sit值比較(mm)

2.4 兩組患者治療前后BUT值比較:兩組患者術前BUT值相似，差異無統計學意義(P＞0.05);術后1d兩組患者BUT值降低，術后1周開始增加，呈逐漸遞增趨勢，與治療前比較，差異存在顯著性(P＜0.05)。術后3月，兩組患者BUT值接近術前水平，差異無統計學意義(P＞0.05);術后 1d、1周和1月，觀察組患者BUT值明顯優于對照組，差異存在統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后BUT值比較(s)

2.5 兩組患者并發癥發生率比較:觀察組12眼、對照組13眼術后出現角膜輕度水腫，術后1個月內自愈，均未見嚴重并發癥發生。兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

超聲乳化白內障吸除術具有切口小、損傷輕、散光小、術后視力恢復快等優點，已成為最常用的白內障手術方式［3］。淚膜由表面脂質層、中間水樣層和粘液層組成，溶解于水液層的粘蛋白在眼表到淚膜中形成一個濃度梯度，具有保護、營養和潤滑角結膜，防止上皮角化等功能。近年來，超聲乳化白內障吸除術得到迅猛發展，以及術者的習慣不同，其手術切口各異，部分患者出現不同程度的眼部干澀、異物及燒灼感等干眼癥表現。淚膜功能破壞是引起術后干眼癥的主要原因，所以，患者術后淚膜的變化受到了廣泛的關注。

我們分別采用改良角膜隧道切口及透明角膜隧道切口超聲乳化白內障吸除術，兩組患者術后均使淚膜的穩定性下降，術后3個月基本恢復到術前水平。這可能與手術引起眼表上皮的機械性損傷、術后炎癥反應、組織水腫、手術切口隆起等影響淚膜中水化粘蛋白層對眼表面上皮的粘附功能，導致術后淚膜的穩定性下降等因素有關［4］。研究結果顯示，術后各時間點，觀察組患者淚膜功能優于對照組，表明改良角膜隧道切口術后短期對淚膜的影響較小。其原因可能為術后角膜神經被切斷，影響神經沖動的傳遞。角膜的感覺神經豐富，上述兩種術式均可切斷角膜的部分神經纖維，但是透明角膜切口切斷了角膜的部分神經纖維，破壞了完整的神經反射弧，導致相應部位和中央角膜知覺的下降，影響淚膜重建［5］。而改良角膜隧道切口對神經纖維破壞的部位比較靠后，影響程度相對較小，有效促進淚膜功能的恢復。隨著超聲乳化白內障吸除術的不斷成熟，影響患者術后裸眼視力的主要因素是手術切口造成的角膜散光［6］。角膜散光與手術切口的位置、大小、縫合方式等密切相關，與切口離角膜的距離呈負相關，即切口愈靠近角膜，散光度愈大［7］。兩種患者術后裸眼視力及角膜散光度并均呈進行性改善趨勢，但術后各時間點觀察組均優于對照組。主要考慮與以下因素有關:①改良角膜隧道切口在行主切口前，不需剪開球結膜，避免了球結膜出血和燒灼止血，以及組織收縮［8］。②在角鞏膜緣附近3mm以內球結膜與球筋膜、鞏膜融合，球結膜與眼球壁緊密結合，有利于球結膜依其自身的彈性和張力回位愈合［9］。

因此，改良角膜隧道切口有效避免過多損傷眼表組織，對淚膜功能影響較小，促進淚膜功能的恢復，安全可靠，值得臨床推廣應用。

［1］葉秀玲，張仲臣.透明角膜切口超聲乳化折疊人工晶狀體術后角膜散光的臨床觀察［J］.國際眼科雜志，2010，10(1):120－121.

［2］江利紅，史春，張靖華，等.透明角膜及鞏膜隧道切口行白內障超聲乳化術對淚膜的影響［J］.國際眼科雜志，2009，9(7):1303－1304.

［3］李蓉，徐新，蔣方位，等.晶狀體超聲乳化人工晶狀體植入術的臨床觀察［J］.眼外傷職業眼病雜志，2005，27(12):929－930.

［4］劉祖國，羅麗輝，張振平，等.超聲乳化白內障吸出術后淚膜的變化［J］.中華眼科雜志，2002，38(5):274－277.

［5］DePaiva CS，Pflugfelder SC.Cornea lepitheliopathy of dry eye induces hyperesthesia to mechanical air jet stmiulation［J］.Am Ophthalmol，2004，137(1):109－115.

［6］劉慧霞，廖榮豐，朱美玲.白內障超聲乳化聯合折疊式人工晶狀體植入術后角膜地形圖分析［J］.臨床眼科雜志，2006，14(2):103－104.

［7］鐘敬平，邵東平，劉斐，等.超聲乳化術角膜切口對角膜屈光的影響［J］.眼科新進展，2004，24(6):461－463.

［8］費志剛，李紅，肖啟國，等.透明角膜切口和改良角鞏膜緣切口超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入術療效比較［J］.山東醫藥，2009，49(42):40－41.

［9］趙堪興，楊培增.眼科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社，2008.12－13.