超聲引導下穿刺活檢對BI-RADS分級4A至4C乳腺腫物診斷的價值

王金祥曹旭晨

·臨床研究與應用·

超聲引導下穿刺活檢對BI-RADS分級4A至4C乳腺腫物診斷的價值

王金祥①②曹旭晨①

目的：探討超聲引導下穿刺活檢（ultrasound guided-core needle biopsy，US-CNB）在乳腺癌定性診斷中的臨床應用價值。方法：選取2015年3月至2015年10月355例就診天津醫科大學腫瘤醫院經乳腺超聲檢查結果為BI-RADS分級4A～4C的單發腫物患者資料，入選患者均行US-CNB，并與術后病理結果對照。結果：355例乳腺腫物患者的US-CNB病理結果中235例惡性腫物的術后病理均為乳腺癌，120例良性腫物患者中41例術后病理為乳腺癌。US-CNB在BI-RADS分級4A～4C患者中診斷乳腺癌的特異度均為100%，靈敏度分別為62.50%、82.46%、89.73%，準確率分別為84.62%、87.01%、90.74%。41例US-CNB假陰性患者的術后病理為14例導管內癌、5例導管內乳頭狀癌、3例黏液腺癌、19例浸潤性導管癌。結論：US-CNB對BI-RADS分級4B～4C乳腺腫物的定性診斷是一種安全、可靠且較為準確的檢查方法，但對于4A患者靈敏度較低，需慎重選擇并結合鉬靶、MRI等檢查。超聲診斷提示導管內乳頭狀腫瘤，不建議行US-CNB。

超聲檢查 穿刺活檢 乳腺腫物

近年來，隨著乳腺癌治療水平的改進，乳腺癌患者的生存狀況得到改善，但一些晚期或分子分型較差的患者的預后不良，并且乳腺癌仍是女性腫瘤患者的主要死因［1］。所以乳腺癌的早期發現、診斷和治療對改善患者的生存尤為重要。乳腺超聲檢查和鉬靶的應用，對乳腺癌患者的篩查起到了重要作用［2-3］。

2003年美國放射學會（ACR）提出了適用于乳腺病變超聲診斷圖像的影像報告與數據系統（BIRADS）分級標準，為乳腺超聲診斷的標準化和規范化提供了依據，從而提升了乳腺病變超聲診斷的客觀性。乳腺超聲引導下穿刺活檢（ultrasound guidedcore needle biopsy，US-CNB），可在超聲影像支持下，對可疑腫物進行組織病理學檢查，為腫物的診治提供參考。但由于US-CNB取材組織量少，會出現一些假陰性診斷。為此，本研究納入乳腺超聲檢查結果為BI-RADS分級4A～4C患者，行US-CNB與術后病理檢測，對兩者進行比較，觀察US-CNB對BI-RADS分級4A～4C患者的準確性，以及分析US-CNB出現假陰性的原因。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2015年10月355例就診天津醫科大學腫瘤醫院經乳腺超聲檢查結果為BI-RADS分級4A～4C的單發腫物患者資料，入選患者均行US-CNB，并與術后病理結果對照。本研究患者均為女性，中位年齡56（21～76）歲，腫物直徑為0.7～4.5 cm。1.2方法

1.2.1 超聲檢查及US-CNB方法使用配有穿刺引導裝置、定位探頭頻率為5.5～12.5 MHz的LOGIQE9超聲診斷儀（美國GE公司），選用自動活檢槍（美國巴德公司）及14G的PTC活檢針。彩超檢查：患者取仰臥位，充分暴露雙側乳腺，以乳頭為中心從內向外掃查，再查雙側腋窩。觀察記錄病灶情況，選擇結果為BI-RADS分級4A～4C的乳腺腫物。US-CNB：超聲實時觀察乳腺腫物的部位、大小、邊界、形態等，確定穿刺點及進針路徑，以穿刺點為中心常規安爾碘消毒3遍，2%利多卡因局部麻醉后，在穿刺點沿穿刺引導線將穿刺針逐漸送至結節邊緣（圖1），此過程實時觀察針尖位置，確定活檢長度后，擊發活檢槍，迅速拔針，取出標本組織，每個病灶取3～5針，穿刺完畢后，常規消毒無菌敷料貼粘。355例乳腺腫物穿刺標本均送快速病理切片檢查，結果與術后病理結果對照。

1.2.2 觀察指標術后病理結果為金標準，對BIRADS分級4A～4C患者采用US-CNB，統計分析USCNB診斷乳腺癌的靈敏度、特異度、假陰性率及準確率。比較US-CNB與術后病理診斷乳腺癌的符合率是否存在差異。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0統計軟件進行資料分析。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 穿刺一般情況

355例乳腺腫物均成功行US-CNB，取材3～5針，所取標本符合病理診斷及免疫組織化學檢測的要求，穿刺成功率為100%（355/355）。行US-CNB后患者一般情況良好，均未出現血腫、感染、氣胸等并發癥，穿刺點傷口愈合良好。乳腺癌超聲檢查的特征為腫物邊界不清，形態不規則，內部回聲不均勻，成浸潤性生長，無明顯包膜，部分腫物可出現粗大的血流信號及伴有腋窩淋巴結腫大。

2.2 US-CNB病理結果與術后病理結果的符合率

355例US-CNB的病理結果中235例為乳腺癌（4A 10例、4B 94例、4C 131例）、120例為良性腫物（4A 29例、4B 60例、4C 31例），術后病理結果中276例為乳腺癌（4A 16例、4B 114例、4C 146例）、79例為良性腫物（4A 23例、4B 40例、4C 16例），US-CNB病理結果與術后病理結果良惡性例數對照見表1。235例US-CNB診斷為乳腺癌，術后病理均為乳腺癌；120例US-CNB結果為良性腫物的患者中41例術后病理為乳腺癌。41例假陰性患者的術后病理類型分別為14例導管內癌、5例導管內乳頭狀癌、3例黏液腺癌、19例浸潤性導管癌，病理類型見表2。US-CNB在BI-RADS分級4A～4C患者中診斷乳腺癌的特異度均為100%（235/235），靈敏度分別為62.50%（10/ 16）、82.46%（94/114）、89.73%（131/146），假陰性率分別為37.50%（6/16）、17.54%（20/114）、10.27%（15/ 146），準確率分別為84.62%（33/39）、87.01%（134/ 154）、90.74%（147/162）。

圖1 乳腺癌的超聲引導下穿刺活檢Figure 1Ultrasound-guided biopsy of breast cancer

表1355 例患者的乳腺腫物超聲引導下穿刺活檢病理結果與術后病理結果對照例Table 1Contrast of ultrasound-guided biopsy and postoperative pathological results in 355 cases(n)

表2355 例患者的乳腺腫物超聲引導下穿刺活檢病理類型與術后病理類型對照n（%）Table 2Contrast of ultrasound-guided biopsy and postoperative pathological types in 355 cases

3 討論

乳腺超聲和鉬靶檢查是目前臨床常用的乳腺腫物檢查方式。由于乳腺超聲檢查的無創性和無放射性，現已成為乳腺癌首選的檢查方法。但由于超聲檢查對于較小的乳腺腫物，影像學特征并不是十分顯著，以致對在影像學特征表現上介于良惡性交界腫物的診斷準確性欠佳［4］。因此，術前如能獲得組織病理學結果可為其后續治療提供重要的參考依據。術前獲得組織病理學結果的常用方法包括腫物穿刺和腫物切檢，隨著超聲技術的進步，在超聲準確定位下可對乳腺可疑腫物行US-CNB。目前US-CNB不僅可用于術前鑒別診斷腫物的良惡性，也可用于術后首次復發轉移病灶來源的定性診斷［5-7］，但因USCNB取材的限制，診斷仍存在一定的假陰性率。

本研究發現乳腺超聲檢查為BI-RADS分級4A～4C的患者，行US-CNB的假陰性率明顯低于單獨超聲檢查，但仍然存在較高的假陰性率，尤其是BI-RADS分級4A的患者，而對于BI-RADS分級4B～4C的患者，US-CNB的假陰性率尚可接受。同時發現，乳腺超聲聯合鉬靶檢查可降低US-CNB的假陰性率，對于超聲檢查提示導管內乳頭狀腫瘤的患者因假陰性率高，不建議行US-CNB，對于伴有腋下淋巴結轉移的患者，US-CNB的假陰性率明顯降低。因此，術前合理應用US-CNB對乳腺腫物的定性診斷意義重大。US-CNB一般取3～5針組織，大大提高診斷的準確性。對于術前新輔助化療的中晚期乳腺癌患者，常規行免疫組織化學檢測，評估雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）以及人類表皮生長因子受體-2（HER-2）狀態，為術前的新輔助化療和新輔助內分泌及靶向治療提供病理依據。由于超聲影像技術的進步，不僅可行乳腺腫物US-CNB，有條件的醫院還在推廣應用腋下淋巴結US-CNB，為術前乳腺癌分期的準確評估提供重要依據，從而使乳腺癌的治療更加規范合理［7］。雖然US-CNB對臨床的診斷和治療具有重要價值，但仍有一定的局限性，如假陰性率的存在。通過分析US-CNB假陰性的病例發現，乳腺超聲檢查提示導管內乳頭狀腫瘤患者的假陰性率高，不建議行US-CNB，BI-RADS分級4A且腫瘤較小的患者也不建議行US-CNB。

本研究355例患者中有14例US-CNB病理結果為乳腺腺病或乳腺上皮不典型增生，術后病理為導管內癌。分析14例患者的乳腺超聲檢查結果，發現乳腺腫物BI-RADS分級均在4B～4C，超聲檢查結果描述為低回聲區、無明顯邊界、形態欠規則、回聲不均等。所以對乳腺導管內癌的患者應聯合其他的影像學檢查實現影像評估的準確性，避免行US-CNB。乳腺導管內癌患者的US-CNB假陰性率高的原因可能與穿刺時超聲定位困難，組織取材量少，穿刺的位置不當有關［8-9］。術前超聲檢查診斷為導管內乳頭狀腫瘤的18例患者，行US-CNB結果均為良性病變，術后病理5例為導管內乳頭狀癌。3例US-CNB為良性腫物的患者，術后病理為黏液腺癌。導管內癌、導管內乳頭狀癌以及黏液腺癌出現假陰性的原因可能與US-CNB組織取材量較少、腋下淋巴結轉移少見、易將高分化、低度惡性的乳腺癌誤診為良性結節等有關。19例US-CNB病理結果為良性病變的患者，術后病理診斷為浸潤性導管癌，且腫瘤直徑均＜2 cm，其中12例患者的腫瘤直徑＜1 cm，均未見淋巴結轉移，出現假陰性的原因可能與腫瘤較小有關。本研究的結果顯示乳腺超聲檢查提示導管內乳頭狀瘤以及腫瘤直徑＜1 cm的患者，行US-CNB具有較高的假陰性率，應行腫物切檢，如行US-CNB，建議多次取材。de Lucena等［10］研究發現，US-CNB的準確性隨取材次數的增加而增加，行6次取材其準確性可達到96.6%，行1次取材的準確率僅為90.1%。隨著病理診斷技術的提高及分子生物學的快速發展，乳腺腫物的US-CNB可結合免疫組織化學檢測、原位雜交及其他分子生物學的技術，為乳腺腫物的診斷提供重要的參考依據［11］。

綜上所述，合理的應用US-CNB可降低假陰性率，提高準確率。對于BI-RADS分級4B～4C的患者，US-CNB是一種安全、可靠且較為準確的檢查方法。US-CNB損傷小，可以減少外科手術對患者造成的精神負擔，并且操作簡潔、定位精準、能夠實時監測引導。大量取材，不但可確定病理診斷而且可通過免疫組織化學檢測生物學標記物。US-CNB現已成為乳腺癌術前定性診斷的常規檢查方法，同時也為制定臨床治療方案提供重要依據。

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（2016-10-26收稿）

（2016-12-21修回）

Diagnosis value of ultrasound-guided core-needle biopsy in breast masses under BIRADS categories 4A to 4C

Jinxiang WANG1,2,Xuchen CAO1

1The First Department of Breast Cancer,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital;National Clinical Research Center for Cancer;Key Laboratory of Breast Cancer Prevention and Therapy,Ministry of Education;Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin 300060,China;2Department of General Surgery,Tianjin Huanghe Hospital,Tianjin 300110,China

Xuchen CAO;E-mail:ccxxcc2016@163.com

Objective:To evaluate the clinical value of ultrasound-guided core-needle biopsy(US-CNB)in the diagnosis of breast lesions under categories 4A to 4C of the second edition of the Breast Imaging Reporting and Data System(BI-RADS)ultrasound lexicon.Methods:The pathological characteristics of 355 patients with breast masses who underwent US-CNB in the Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital from March 2015 to October 2015 were retrospectively analyzed.Each patient was subjected to postoperative pathological examination to confirm diagnosis.Results:According to the US-CNB results,of the 355 patients,235 were diagnosed with breast cancer,and 120 had benign lesions.Through postoperative pathological examination,41 of the patients with benign lesions were confirmed to have breast cancer.The specificity of the US-CNB was 100%in all the categories of breast masses.The sensibilities of breast masses under BI-RADS categories 4A,4B,and 4C were 62.50%,82.46%,and 89.73%,respectively.The accuracies of the US-CNB in 4A,4B,and 4C were 84.62%,87.01%,and 90.74%,correspondingly.Of the 41 patients with false-negative results,14 had intraductal carcinoma,5 had intraductal papillary carcinoma,3 had mucinous carcinoma,and 19 had invasive ductal carcinoma.Conclusion:US-CNB is a safe,reliable,and accurate early diagnostic method for breast masses under the 4B and 4C categories.However,the sensibility of US-CNB was extremely low in patients with breast masses under the 4A category.Thus,final diagnosis should be accomplished by combining US-CNB with mammography,MRI,or other testing methods.Meanwhile,US-CNB is not recommended for patients with intraductal papillary neoplasms diagnosed through ultrasonography.

ultrasonography,puncture biopsy,breast cancer

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.02.236

①天津醫科大學腫瘤醫院乳腺一科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津市腫瘤防治重點實驗室（天津市300060）；②天津市黃河醫院外科

曹旭晨ccxxcc2016@163.com

王金祥專業方向為乳腺腫瘤的治療。

E-mail：1609746262@qq.com