肺癌伴腋窩淋巴結轉移患者臨床特點分析

孔月 徐裕金 陳明

·臨床研究與應用·

肺癌伴腋窩淋巴結轉移患者臨床特點分析

孔月 徐裕金 陳明

目的：總結肺癌伴腋窩淋巴結轉移（axillary lymph node metastasis，ALNM）的臨床特點。方法：回顧性分析2007年1月至2013年12月浙江省腫瘤醫院收治的91例肺癌ALNM的患者資料。采用列聯表分析原發灶、頸部和鎖骨上區淋巴結、縱隔淋巴結與腋窩淋巴結位置相關性，采用Kaplan-Meier法計算總生存，以及不同時期發現ALNM患者的生存情況，并行Log-rank檢驗，進一步進行Cox回歸分析。結果：肺癌伴ALNM發生率為0.63%；常見于腺癌患者，以周圍型病灶多見，常累及胸膜并伴胸水，或發生胸壁轉移。原發灶、頸部和鎖骨上區淋巴結、縱隔淋巴結與腋窩淋巴結位置存在相關性。肺癌伴ALNM的患者中位生存時間為19.02個月，2年生存率為62.64%。首診伴ALNM患者生存情況差于首診無腋窩淋巴結患者，且為獨立預后因子（P=0.003，RR= 2.18，95%CI：1.330～3.572）。結論：肺癌伴ALNM發生率低，其可能的轉移途徑為胸壁、淋巴引流及血行轉移，首診發現ALNM的患者生存情況更差。

肺癌 腋窩淋巴結轉移 臨床病理特點 預后

肺癌是我國發病率及死亡率最高的惡性腫瘤［1］，其最為常見的轉移方式為淋巴結轉移，但腋窩淋巴結轉移（axillary lymph node metastasis，ALNM）發生率低，相對肺門和縱隔淋巴結轉移，臨床認識和重視不足。有關肺癌伴ALNM病例［2］，隨后幾十年間卻鮮有相關報道。本研究回顧性分析91例肺癌伴ALNM的患者資料并分析其臨床特點。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2007年1月至2013年12月在浙江

省腫瘤醫院接受治療的91例肺癌ALNM的患者病例資料。其中男性63例，女性28例，中位年齡55（30～81）歲。所有患者均經組織病理學確診，其中腺癌54例，鱗癌13例，小細胞肺癌13例，其他11例。Ⅰ～Ⅱ期患者5例，Ⅲ期患者17例，Ⅳ期患者69例。其他臨床資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 ALNM診斷標準為CT上淋巴結短徑＞10mm或成簇存在，肺癌病史明確，則臨床診斷成立［3-4］，91例中有5例患者經病理活檢進一步確認。全身評估檢查包括腦MRI，上腹部CT或B超，PET/CT等。隨訪采用電話隨訪及查閱隨訪室資料方式。末次隨訪時間2016年3月15日，失訪人數15例，失訪率為16.48%。以治療開始時間記為生存時間起點，生存、失訪時間記為截尾數據。生存時間以月為單位。

1.2.2 評價標準目前國內外尚無針對淋巴結轉移的統一的評價標準，故本研究中采用實體腫瘤的療效評價標準RECIST及采用CT圖像對病灶進行基線及后續測評。對于腋窩淋巴結病灶，將首次發現腋窩淋巴結腫大時的大小作為基線。原發灶及腋窩淋巴結評估標準如下，完全緩解（CR）：所有靶病灶消失，全部病理淋巴結（包括靶結節和非靶結節）短直徑必須減少至＜10 mm。部分緩解（PR）：靶病灶直徑之和比基線水平減少至少30%。疾病進展（PD）：以整個實驗研究過程中所有測量的靶病灶直徑之和的最小值為參照，直徑和相對增加至少20%（如果基線測量值最小就以基線值為參照）；除此之外，必須滿足直徑和的絕對值增加至少5 mm（出現一個或多個新病灶也視為PD）。疾病穩定（SD）：靶病灶減小的程度未達到PR，增加的程度也未達到PD水平，介于兩者之間，研究時可以直徑之和的最小值作為參考。

1.3 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。列聯表分析原發灶位置和腋窩淋巴結位置、縱隔淋巴結位置和腋窩淋巴結位置、頸部和鎖骨上區淋巴結位置和腋窩淋巴結位置之間是否存在相關性。Kaplan-Meier法分析不同時期發現腋窩淋巴結對生存的影響，并行Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 肺癌伴ALNM的臨床特點

2007年1月至2013年12月浙江省腫瘤醫院共診治14 539例肺癌患者，肺癌伴ALNM為91例，發生率為0.63%。首診發現ALNM為36例（39.56%），治療過程中發現ALNM為55例（60.44%）。由胸部CT首先發現ALNM為80例（87.9%），進行病理檢查并確診ALNM為5例（5.50%）。腋窩淋巴結長徑中位值為17.80（10.4～61.7）mm，發現ALNM時間中位值為3.32（0～48.58）個月。其他臨床特點見表2。

2.2 腫瘤復發進展臨床特點

可分析首次復發進展的患者共86例，局部進展為22例（25.6%），遠處轉移39例（45.3%），局部進展合并遠處轉移者25例（29.1%）。其中以ALNM為首次進展8例（9.3%）。復發進展中位時間為5.9（0.07～48.59）個月。其他ALNM伴復發轉移情況（表3）。

表191 例肺癌伴ALNM患者臨床資料Table 1Clinical data of 91 lung cancer patients with ALNM

2.3 不同位置原發灶及淋巴結相關性

將原發灶位置和腋窩淋巴結位置、縱隔淋巴結位置和腋窩淋巴結位置、頸部淋巴結位置和腋窩淋巴結位置進行列聯表分析（P＜0.05）。結果顯示，當原發灶、縱隔淋巴結或鎖骨上淋巴結發生在單側時，腋窩淋巴結在相同一側的發生率更高，其發生位置上具有一定相關性（表4）。

表291 例肺癌患者ALNM特點Table 2Clinical data of ALNM of 91 lung cancer patients

表291 例肺癌患者ALNM特點（續表2）Table 2Clinical data of ALNM of 91 lung cancer patients

表386 例肺癌伴ALNM患者復發轉移情況Table 3Recurrence and metastasis of 86 lung cancer patients with ALNM

表4 原發灶、鎖上頸部淋巴結、縱隔淋巴結與腋窩淋巴結位置相關性Table 4Relevance of primary tumor and lymph node position

2.4 生存情況

末次隨訪時間為2016年3月15日，失訪15例，失訪率16.48%。肺癌伴ALNM患者平均生存時間為22.17個月，中位生存時間為19.02（2.73～82.69）個月，2年生存率為62.64%。將患者分為首診發現ALNM組及治療過程中發現ALNM組，進行單因素生存分析，并行Logrank檢驗，P=0.002，呈顯著性差異。對性別、年齡、PS評分、吸煙史、伴隨疾病、病理類型、是否有胸水、是否侵犯胸膜、是否有胸膜轉移、其他部位遠處轉移、TNM分期、腋窩淋巴直徑、首診是否伴有ALNM等因素進行Cox回歸分析，結果顯示首診伴ALNM是該群患者的獨立預后因子（P=0.003，RR=2.18，95%CI：1.330～3.572）。生存曲線見圖1，2。

圖2 不同時期診斷ALNM生存比較Figure 2Comparison of survival curve of ALNM diagnosis at different periods

3 討論

肺癌伴ALNM最早在1942年報道發現2例肺癌患者具有“不尋常”的遠處轉移，即ALNM，并且通過搜集1 298例肺癌患者資料，注意到ALNM的發生率約為6.6%［2］。David等［5］通過CT檢出并報道17例肺癌伴ALNM的患者情況，并探討可能的淋巴結轉移途徑。Marc等［2］回顧性分析1 486例手術患者資料，發現6例伴有ALNM，發生率＜1%。Satoh等［6］則報道肺癌伴ALNM發生率為0.75%（10/1 340）?？梢园l現，肺癌伴ALNM的發生率較低，本研究通過胸部CT檢出91例肺癌伴ALNM的患者資料，肺癌伴ALNM發生率為0.63%，與既往研究相符，但本研究患者樣本量較大，具有一定代表性。

總結91例患者臨床資料，病理類型以腺癌為主，所占比例為59.3%（54/91），病灶以周圍型肺癌居多，所占比例為71.4%（65/91），其更容易侵犯胸膜，產生胸水或發生胸膜轉移，其發生率分別為52.7%（48/ 91）、51.65%（47/91）、24.2%（22/91）。現對于肺癌伴ALNM的治療尚不統一，87.9%（80/91）的患者由影像學檢查發現，僅5例接受腋窩淋巴結活檢確診，1例患者接受腋窩淋巴結局部放療，1例患者接受腋窩淋巴結手術切除，其余患者治療以化療、靶向藥物治療為主，療效以SD為主，提示在臨床上對于腋窩淋巴結的檢出、治療等要有足夠認識。

對于肺癌ALNM途徑，主要有4種假說：第一種假說認為腫瘤通過胸膜或胸壁進行轉移，本研究搜集的91例患者中原發灶以周圍型為主，且侵犯胸膜，伴胸水或胸膜轉移所占比例大，與假說較為相符；第二及第三種假說認為ALNM仍通過淋巴系統進行轉移，可以通過頸部和鎖骨上區淋巴結發生逆行淋巴回流，或通過縱隔淋巴結至肋間淋巴管引流。本研究分析原發灶位置、縱隔淋巴結位置及頸部和鎖骨上區淋巴結位置與腋窩淋巴結位置相關性，發現其存在一定的關聯性，也可用于解釋部分結果；第四種假說認為ALNM源于全身性轉移，這恰好解釋部分患者在無縱隔淋巴結或鎖上頸部淋巴結轉移的情況下發生ALNM。且該91例患者在發生ALNM后的治療主要以化療、靶向治療為主，療效SD患者比例為78.4%（69/88），全身治療有效也符合該假說。腋窩淋巴結引流并不包括肺部，其主要搜集上肢及胸壁，肺癌患者淋巴轉移也存在跳躍式轉移途徑［7-8］。作為淋巴系統的一部分，在腫瘤狀態下，腋窩淋巴結是否和局部淋巴引流發生新的聯系？抑或是作為遠處轉移，其發生仍是血行轉移表現？以上4種假說均能部分解釋ALNM的臨床特點，但其轉移途徑究竟是某一種或多種模式仍值得進一步研究。

該91例肺癌患者中位生存時間為19.02（2.73～82.69）個月，2年生存率為62.64%，生存時間較Ⅳ期肺癌患者更長，可能由于本研究納入的部分患者在首診時并未發現ALNM，首次就診時疾病分期較早，提高了整體生存情況。將該批患者分為首診發現ALNM和首診無ALNM兩組，進行單因素生存分析，可以發現首診發現ALNM者生存情況更差，對其進行Log-rank檢驗，P=0.002，差異具有統計學意義。進一步行Cox回歸分析，結果顯示首診伴ALNM是該群患者的獨立預后因子（P=0.003，RR=2.18，95%CI：1.330～3.572）。該結果提示，ALNM作為全身轉移，雖然并無明顯的臨床不良癥狀，卻是潛在的預后因子，值得給予更多積極治療手段。

綜上所述，肺癌伴ALNM以肺腺癌患者多見，主要由影像學檢查發現，但臨床發生率低，受重視不足，尚未有統一的治療策略。其可能的轉移途徑為局部侵犯胸膜胸壁、通過頸部鎖骨上區淋巴結逆行引流、縱隔淋巴結至肋間淋巴管引流途徑或通過全身轉移。肺癌伴ALNM患者生存情況一般，首診發現ALNM患者較治療過程中發現ALNM患者生存情況更差。ALNM既可能是淋巴系統轉移，也可能是血行全身轉移，其對于局部治療及全身治療（如化療、靶向藥物）的反應，可能揭示腫瘤局部進展與遠處轉移之間潛在關聯性。

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（2016-05-26收稿）

（2016-08-08修回）

（編輯：楊紅欣 校對：孫喜佳）

Clinicopathological characteristics of axillary lymph node metastasis in lung cancer

Yue KONG,Yujin XU,Ming CHEN

Department of Radiation Oncology,Zhejiang Cancer Hospital,Key Laboratory of Radiation Oncology in Zhejiang Province,Hangzhou 310022,China

Ming CHEN;E-mail:chenming@zjcc.org.cn

Objective:To investigate the clinicopathological characteristics of lung cancer patients with axillary lymph node metastasis (ALNM).Methods:The clinical data of 91 lung cancer patients with ALNM who were treated in Zhejiang Cancer Hospital from January 1st,2007 to December 31st,2013 were retrospectively analyzed.The relevance of the sites of the tumor site,local lymph node,and axillary lymph node was checked by contingency table.Survival rates were calculated by the Kaplan-Meier method and compared by a log-rank test.Cox proportional hazards model was applied to analyze the prognostic factors.Results:The proportion of lung cancer patients with ALNM was 0.63%,and the patients were often presented with adenocarcinoma,peripheral tumor type,pleura invasion with pleural effusion,or chest wall invasion.A relationship between tumor sites,local lymph node sites,and axillary lymph node sites was observed.The median survival time of lung cancer patients with ALNM was 19.02 months,and the two-year survival rate is 62.64%.Patients identified with ALNM at the initial diagnosis reported poor prognosis(P=0.002).Cox regression analysis showed that the relative risk of death in patients with ALNM at initial diagnosis was elevated 2.18 times(95%CI:1.330-3.572,P=0.003).Conclusion:ALNM in lung cancer is rare,and it may involve through direct chest wall invasion and spread from supraclavicular and mediastinal lymph node metastasis or systemic origin.Patients detected with ALNM at the initial diagnosis indicated poor prognosis.

lung cancer,axillary lymph node metastasis,clinicopathological characteristics,prognosis

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.02.622

浙江省腫瘤醫院浙江省胸部腫瘤重點實驗室（杭州市310022）

陳明chenming@zjcc.org.cn

孔月 專業方向為臨床放射生物學、胸部腫瘤放射治療。

E-mail：kongyue89@163.com