城鄉居民基本醫療社會保險制度整合研究

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摘要：我國經濟社會發展日新月異，城市化進程不斷推進，在此過程中，醫療保險政策城鄉分割所帶來的問題越來越顯現出來。如何通過合理的制度設計打破城鄉界限，確保城鄉參保居民切實享有平等的醫療保障權益，建立起城鄉一體的醫療保障體系成為亟待研究解決的問題。本文在論證整合城鄉居民基本醫療保險制度必要性的前提下，重點通過對青島市城鄉居民基本醫療社會保險制度的現狀進行分析，借鑒相關學者已有的研究成果與改革地區的實踐經驗，結合青島市本地的實際情況對城市和農村居民基本醫療保險制度整合的實現提出了切實可行的建議。

關鍵詞：青島市；城鄉居民基本醫療保險制度；整合

社會保障制度對國家社會發展的影響越來越大，其發展與改革受到多方關注，黨和政府著重提出要對城鄉居民基本醫療社會保險制度進行整合。青島市的醫療保險基金建立可追溯到上世紀90年代，在繳費方面分別設立社會統籌賬戶與個人賬戶，兩者相互結合，采用社會化管理方式，要求企業、員工雙方按照一定比例繳納保險費用。早在2003年，青島市便著手于新型農村合作醫療制度建立，發展至今參保人次已達四百三十萬人次，統籌層次為區（市）級。2007年，城鎮居民基本醫療保險制度也逐步建立，已覆蓋八十余萬人次，統籌層次與前者基本一致。這兩項制度自建立以來，所涵蓋的參保人群范圍不斷擴大，累計已有五百余萬人次參加。政府和個人共同繳納保險費用、重點解決住院和門診大病問題，大幅提高了這兩項制度的保障能力，從根本上解決了威脅城市與農村居民身體健康的醫療保險問題。2009年，醫療改革措施實施以來，住院費用的支付比例高于四分之三，使城市與農村參保居民因病致貧、返貧的風險大大降低。

一、實現城鄉居民基本醫療社會保險制度整合的必要性

（一）完善管理體制，減少運行成本的要求

城鎮居民基本醫療保險、新農合制度分別由勞動與社會保障部門、衛生部門負責管理與實施。保險費用的繳納、保險基金的管理、費用的補償支出等環節若要順利完成，都需要完善統一的管理體制作為保障。各級政府的勞保部門和衛生部門各自為政，相互之間信息交流不暢通，銜接機制不成熟，使得我國基本醫療保障制度缺乏統一的管理體制，混亂的管理不僅增加了管理費用，也容易導致各個部門在工作中各行其是，難以相互協調，在一定程度上提高了制度運行的成本。[1]因此，城鎮與農村醫療保障制度的整合，必須建立統一的部門主導管理，使用統一的管理機構與信息交流平臺，從制度運行過程中最大限度利用各方的有利資源，實現在制度運行中各個環節的有效銜接，降低管理成本，減輕政府的資金壓力，提高管理效率。

（二）破除城鄉壁壘，實現社會公平的需要

目前我國的醫療保障政策針對城鎮居民與農村居民這兩種身份設置不同的醫療保障制度 。這種差別對待的醫療保障制度，很大程度上阻礙了社會公平的實現。為了縮小城鄉差距，勢必要對城鄉居民這種不平等的醫療保障制度進行改革。[2]基本醫療保險制度是實現再分配的一種重要途徑，通過收入分配轉移，可以在一定程度上補償市場經濟體制在運行過程中對特定群體造成的損失。我國發展至今，各地區在經濟社會發展程度方面的差異不容忽視，社會財富在不同社會階層中的分配情況亦存在較大差別。對于經濟實力較強的階層而言，醫療保險覆蓋率更高，相關政策也比較完善；而對于更多的底層人群而言，醫療保險制度并未解除看病的后顧之憂，基本的醫療需求得不到保障，易因看病問題陷入貧困，使得社會矛盾不斷激化。政府對于城鄉居民采取相同的籌資補助標準，將城鎮與農村的差異從制度層面消除，有利于減少由身份所帶來的不公平現象，保證城鄉居民平等地享有醫療保險制度的權益，推動社會公平的實現。

（三）完善醫療保險制度，規避道德風險的需要

在這兩項制度的運行過程中，就醫者在所規定的醫療機構所花費的費用，由醫療保險經辦機構按照一定比例代為支付，對醫療衛生服務提供方缺乏強有力的道德約束機制。在患者就醫看病的過程中，醫生與患者了解交易信息的多少是存在差異的。通常情況下，醫生在比患者掌握更多的如治療方案、風險、費用等相關信息，從而可能依靠信息上的優勢對消費者的需求進行誘導，引誘患者過度消費。醫生發揮著代理患者和提供醫療服務的雙重作用。[3]以追求自身利益最大化為動機，醫生就可能發生“誘導需求”、“開大處方”等犧牲患者利益，以實現自身經濟利益的最大化。整合城鄉居民基本醫療保險制度是進一步完善醫療制度、規避道德風險的內在要求。

二、 青島市城鄉居民基本醫療保險制度現狀

（一）城鎮居民基本醫療保險

1覆蓋人群與繳費標準

城鎮居民基本醫療保險，針對在本市轄區內未參加工作的城鎮居民。根據繳費人群的不同，其對應的籌資標準有所差異，個人繳納保險費用、政府補貼比例亦不相同。

具有本市城鎮戶籍的老年居民[]每人每年900元[]個人繳納300元，財政補助600元[BHDG11]

具有本市城鎮戶籍未參保的其他非從業人員[]每人每年900元[]

個人繳納720元，財政補助180元。參保人若是來自納入城鎮居民最低生活保障待遇或特困職工的家庭，其個人繳費部分，由財政全額補助。

2城鎮居民基本醫療保險制度的原則

（1）醫療保障水平要根據當地的經濟社會發展程度來確定，以保障住院和門診大病醫療為重點，不建立個人賬戶。

（2）基本醫療保險費用的籌集與使用須遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則。在個人繳納部分費用的基礎上，當地政府對醫療保險費用給予適當補助，社會各界也可自愿捐助。

（3）醫療保險、醫療衛生、醫藥流通者三項制度依據當地實際情況協同實施。

3城鎮居民基本醫療保險制度的主要特點

（1）在個人、家庭繳納相關費用的基礎上，除政府給予補助外，社會捐助亦成為醫療保險資金的來源之一。

（2）城鎮居民依據個人意愿自主選擇是否參保，參保居民獲得的補償不因住院病種不同而有所差異，一些較為嚴重的疾病也報銷。

（3）城鎮居民基本醫療保險基金悉數用于支付參保人員醫療費用，經辦機構不得從中提取費用用于支出管理費用。

（二）新型農村合作醫療

合作醫療制度在中國衛生發展史上取得了輝煌成就，但由于其未能隨農村經濟社會的變化而與時俱進，以及其本身存在缺陷，從鼎盛走向衰落，廣大農民的醫療風險要靠自身承擔，因病致貧、返貧問題相當突出。[4]2010年，青島市擬出臺新農合制度的相關條例，向社會各界公開廣泛征求意見與建議，籌資額度、分擔比例、報銷比例等問題首次得到明確。新農合制度要求個人與政府按照比例承擔參保費用，參保農民每人每年繳納不低于籌資標準百分之二十的費用，其余由政府出資。住院醫療費用需設置起付線，起付線以下的費用由個人自行承擔，起付線以上的費用按比例報銷，報銷過后，個人承擔的費用部分不足四成。參保農民在門診定點醫療機構發生的門診費用，報銷比例不得低于百分之二十；特殊病種的門診費用報銷比例不得低于百分之三十。按照相關要求，參加新農合的人員原則上應當是戶口為農業戶籍的居民，改革進行過程中，可根據其家庭享受的相關政策來界定其是否屬農業戶籍居民。農村戶籍的適齡兒童應隨其家長一起參加新農合制度。在三項主要醫療保險制度之間，居民只能據實選擇一項參加，但可以根據實際情況的變化進行轉化。

與傳統合作醫療制度相比而言，新型合作醫療制度的突出特點便是政府負擔大部分醫療保險費用，突出了地方政府在資金方面的支持與引導作用。另外，在保障機制上堅持以大病統籌為重點，大大降低了參保居民因看病而陷入貧困的風險。在管理體制上，提高了保險基金的統籌層次。傳統的合作醫療在統籌保險資金時一般以鄉或村為單位，新農合則上升到縣一級的層次。各地紛紛成立專門的醫療管理機構此項工作，增強了政府在組織、管理與監督方面的作用。

（三）城鄉居民基本醫療社會保險制度的不足之處

目前，沒有統一的文件對兩項制度加以規定，參保與否全憑居民自愿，使得這兩項制度的執行缺乏強制力，相互之間轉換、整合的具體辦法，也沒有統一的法律法規進行規范管理。各地主要根據中央政府的醫療衛生政策進行統籌城鄉醫保的實踐探索，或為適應本地經濟社會發展，改革重點與關注點集中于當時的突出問題，這樣制定出臺的地方性法規與規章，長遠的制度建設與改革目標并不明確，在無形中增加了制度運行成本，也不利于進一步整體推動城鄉居民基本醫療保險制度的整合工作。其次，部門間對城鄉醫療保險管理權限沒有明確的劃分。新農合與城鎮居民基本醫療保險制度分別由不同的部門負責實施，兩者之間缺乏有效的銜接機制，與國家加快城鎮化進程的宏觀背景不協調。這兩種制度的區分固化了市民與農民的身份，不利于醫療資源的合理分配。如何建立統一的管理部門或由哪一個部門占據主導地位成為建立統一的城鄉醫療保險制度需要亟待解決的問題。

三、關于青島市整合城鄉居民基本醫療社會保險制度的對策建議

（一）覆蓋范圍方面的整合

要在覆蓋人群的范圍方面實現整合，首先就要打破城鄉之間所存在的界限，破除城鎮、鄉村戶籍之間的壁壘，將城鎮居民與農村居民納入統一的政策范圍內。改革開放初期的部分社會政策片面地適應工業化戰略而忽略社會的協調發展，這些政策長期運行，使我國城鄉二元制結構日益根深蒂固，一定程度上造成了城鄉居民基本醫療保險制度的城鄉分割局面。目前很多地區對此進行了改革，一定程度上打破了參保人在戶籍界限方面的限制，允許參保人員依據其自身的實際情況自主做出選擇，但在覆蓋范圍方面仍然存在或多或少的重疊、疏漏現象。由此可見，推進城鄉居民基本醫療保險制度統籌發展的根本途徑是通過改革逐步打破二元制的戶籍制度。在整合制度的過程中要特別考慮農民工、殘疾人、老年人和兒童等處于相對弱勢地位的群體的參保問題，確保這部分人群的醫療保障權益不在制度調整過程中受到損害。[5]并通過持續增加財政補貼力度，改善他們的醫療保險待遇水平。

（二）繳費標準與待遇標準方面的整合

城鎮居民與農村居民應當執行統一的繳費標準與待遇標準，在制定政策市可以考慮設立多個繳費層次，由參保者自行選擇，每一繳費層次對應相應的待遇標準。在結合農民的實際收入水平以及原繳納費用情況的基礎上，根據區域經濟社會發展的不平衡情況 ，可以采取分層的原則，制定不同的繳費檔次以滿足不同經濟實力人群的需要。青島市地處沿海開放地帶，具有較大的發展潛力，在山東半島藍色經濟區占有舉足輕重的地位，經濟發展一直保持良好態勢。根據《山東統計年鑒》的數據分析可以發現，2012年，全市城鄉居民收入和人均消費水平都實現了一定程度的提高，其中城市居民人均可支配收入超過三萬元，較上一年增長12.5%；農民人均純收入13990元，實現了13.1%的增長。但也比較容易看出其城鄉經濟發展狀況并不平衡，城鄉居民醫療消費水平也存在很大差異，只有通過合理的制度設計，才能消除制度并軌所產生的消極影響。

（三）管理機構方面的整合

建立統一的管理體制是實現城鄉醫療保險制度整合過程中不可或缺的重要一步。明確醫療保險管理責任的歸屬問題即由哪個部門來主管整合后的城鄉一體醫療保障制度則是需要優先重點解決的關鍵問題。目前，青島市新農合管理方為青島市衛生局，而人社局負責城鎮居民基本醫療保險制度的實施。此外，衛生行政部門一方面是醫療服務提供者的管理方；另一方面又要為醫療服務機構提供財政支持。[6]身份的重疊使衛生行政部門難以有效制約醫療衛生服務機構追求自身利益而忽視患者權益的行為傾向。本文認為應由專門從事社會保障的行政機構進行管理，這更符合醫療保險職能的對口管理原則。首先，在長期工作中社會保障部門具備了豐富管理經驗，鍛煉出一支高水平、高效的工作隊伍，對提高醫療保險管理工作效率發揮了重要作用，對促進社會保障事業更好、更快的發展提供了堅實基礎。其次，更為關鍵的是，社會保障部門與醫療機構之間沒有任何利益關系，可以更好地對醫?；鹗褂们闆r進行獨立監管。這樣更有利于嚴格管理醫療機，加強對醫?；鹗褂玫谋O督力度。合理地調整組織框架，整合不同機構的功能，制定良好的管理體制，對城鄉居民基本醫療制度整合順利進行具有重要意義。

（四）運行機制方面的整合

統一管理辦法、經辦流程與計算機信息系統，設定統一的定點醫療機構與藥品目錄、診療項目、醫療器械目錄。整合后的基本醫療保險制度應當遵循統一的運行機制，實現“歸口管理、資源共享、一卡結算”。[7]在信息管理系統上將原有分屬不同部門的信息管理系統升級改造，組織開發統一的信息系統軟件，實現信息系統網絡化全面管理，注重接口的標準化和系統的可擴展性，建一個科學、高效、可選擇、可轉移的醫療保險管理服務平臺；重視和加強醫保工作人員隊伍建設，明確相關人員編制與經費，吸納業務與管理能力突出的優秀人才加入醫保隊伍，增加稽核檢查力量；在基金的管理上，醫療保險經辦機構承擔著“恰當管理、運營并合理支付醫療保險基金”的責任，對提供醫療衛生服務的定點醫療機構和參保人員費用的真實性、合法性與合理性加強監管。規范化的操作規程有助于解決當前居民醫療保險在實踐中暴露出的收費水平設置不統一、報銷過程繁瑣和缺乏流動性等問題。

[參考文獻]

[1]申曙光，侯小娟.社會保障制度改革與發展研究[J].湖湘論壇，2012（4）.

[2]王慶彬，姜寶法.關于我國醫療保障制度城鄉整合的思考[J].中國衛生事業管理，2010（2）.

[3]阮芳.基本醫療保險制度整合研究[D].上海：上海交通大學碩士學位論文，2009.10.

[4]鄧大松，胡宏偉.我國醫療保障制度現存問題與改革思路—醫療保障制度改革的一個建議方案[J].西北大學學報（哲學社會科學版），2008（7）.

[5]李珍.社會保障理論[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2012.

[6]袁晶.基本醫保會科學版，2012（2）.

[7]錢世軍.建立城鄉居民一體化醫療保障體系初步構想[A].王東進.醫療保險優秀論文集（上）[C].北京：中國勞動和社會保障出版社.2006.

（作者單位：武漢大學社會保障研究中心，湖北 武漢 430072）