當前我國醫療聯合體發展現狀與思考

方穎，賀劍茵，張敏，徐曉晰，邱偉

（上海市第二人民醫院，上海200011）

當前我國醫療聯合體發展現狀與思考

方穎，賀劍茵*，張敏，徐曉晰，邱偉

（上海市第二人民醫院，上海200011）

本文通過對我國以及國外醫聯體現狀的綜述，闡述我國醫聯體的開展的必要性及現存的問題，展望醫聯體未來的趨勢。

醫聯體；醫療資源；醫療服務

0 引言

醫療聯合體（以下簡稱醫聯體）是指一定地域內不同類型、層級的公立醫療機構組合起來，成立協作聯盟或組建醫療集團，成為利益共同體和責任共同體，在區域范圍內實現醫療資源共享、醫療信息互聯、醫療服務同質[1]。它是實現分級診療的有效途徑，是近年來醫改的熱點、重點、難點，隨著2017年4月23日國務院辦公廳《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》的下發，將為新一輪醫聯體的建設和發展提供政策指引，所有的醫療機構都將發揮自己相應的作用，為健康中國保駕護航。

1 我國醫療現狀

1.1 首先據衛生部統計信息中心2010年提供的數據顯示，我國綜合醫院的床位利用率是86.7%，社區衛生服務中心56.1%[2]。從2009年到2014年，基層醫療機構診療人次占全國總診療人次比例一直在21%這個低水平，近五年來城鎮居民在社區衛生服務中心就醫的比例更是一直低于15%[3]。

1.2 其次由于基本藥物制度，目前我國基層醫療機構使用的全部規定的基本藥物，滿足不了患者的需求，據三級醫院門診患者的數據分析顯示，70%左右均是病情穩定的慢性患者，而在其中又有30%左右的患者只是單純到三級醫院開藥[4]。

1.3 再次由于醫保政策，例如上海的“一卡通”式自由就醫模式，造成就醫行為缺乏必要的約束，各級醫療機構功能定位被打破，三級醫院的工作量明顯上升，優質醫療資源浪費[5]。

1.4 最后對醫務人員特別是基層激勵機制不完善，收入及個人發展與三級醫院差距過大，造成優秀人才向高級醫療機構集中，基層衛生機構人才稀缺[6]。

2 醫聯體的必要性

針對存在一系列問題，全國出現了多種模式的醫聯體，旨在尋求適合中國國情，緩解看病難，為群眾提供安全，高效價廉的整合型醫療服務。

目前有以深圳羅湖醫療集團、江蘇康復醫療集團為代表的城市醫療集團；安徽省天長市為代表縣域醫療共同體、以北京市兒童醫院兒科專科聯盟為代表跨區域專科聯盟和中日友好醫院遠程醫療協作網為代表覆蓋邊遠貧困地區的遠程醫療協作網等較為成熟的模式。

2.1 首先通過醫療資源的縱向和橫向聯合，促進了三級醫院優質醫療資源下沉社區，開創了分級診療的新模式，醫療服務的有效率提升。三級醫院以承擔疑難雜癥和急危重癥為主，常見病與多發病下沉到社區衛生服務機構，在一定程度上緩解了三級醫院工作量，把更多的慢性患者留在了社區。北京市截至2014年12月，醫聯體全年共實現上轉病人1.2萬余人，下轉患者1400余人，核心醫院向合作醫院派出醫生6900余人次，實現遠程會診1800余次[7]。

2.2 其次基層醫療的服務能力得到了快速提升，通過專家入駐、骨干進修、新技術新業務的開展，學科建設，使基礎醫務工作者的臨床業務能力迅速提高，增加核心競爭力，提高了居民對社區醫療機構的信任度。

2.3 再次信息平臺的共享，使醫聯體內所有醫療機構共享互認患者的電子健康檔案，在確保醫療安全的前提下，避免了重復檢查，患者來回奔波，節約了醫療費用，提高患者滿意度和醫療效率。

以上海黃浦區瑞金-盧灣醫聯體為例，當時作為上海公立醫院的醫改試點區成立于2011年1月28日，由一家三級醫院瑞金醫院，兩家二級醫院瑞金盧灣分院和東南醫院，以及四家社區醫院組成。由各成員單位組成以管理為紐帶的區域醫療聯合體。它的性質理事會是醫聯體的最高決策機構；行政隸屬關系、資產關系、人事關系和承擔的義務不變；財務獨立核算，自負盈虧。具體實施內容有：

（1）約70位瑞金醫院專家在分院開設特需、專家門診，部分專家長期擔任消化、呼吸、心血管內科、骨科等科室的顧問。

（2）在社區為醫療聯合體內簽約的居民建立健康檔案，通過網絡平臺共享，由社區醫院預約瑞金醫院專家門診，建立雙向轉診通道的模式[8]。

（3）進行合理的學科布局和人才梯隊建設，為醫聯體內的醫院發展奠定堅實的基礎。在社區衛生服務中心開展“專病醫生下社區” 的“全－專結合”診療服務試點。提供慢病隨訪、用藥指導及健康教育，指導全科醫師進行慢病管理 、提升應急能力。

（4）建立統一共用平臺：如放射、檢驗、心電診斷中心等。

（5）2015年8月4日黃浦區東南醫院正式揭牌上海瑞金康復醫院（籌）。同年11月5日康復科門診正式開診。經過一年的建設、籌備與試運行，綜合康復病房于2016年8月29日起正式收住康復患者，9月1日，瑞金醫院盧灣分院康復醫學科成員整體入駐瑞金康復醫院。東南醫院的整體轉型是“瑞金—盧灣”醫聯體改革邁出的重要一步，作為瑞金盧灣醫聯體的重要組成部分，瑞金康復醫院除了對接社會上的康復需求，也將發揮在醫療聯合體內“承上啟下、轉診通道”的作用，為黃浦區打造的“瑞金康復醫院-社區衛生服務中心-家庭病床”三級康復網絡奠定基礎。

3 醫聯體存在的問題

但同時也看到，無論是緊密型醫聯體、松散型醫聯體或是混合型醫聯體都存在不同的問題，阻礙了醫聯體更深入推進。

3.1 首先，居民對醫聯體的接受程度不高，簽約率不高，除了對社區醫院的診療水平不信任，還怕簽約后會影響看病的自由度。所以大醫院人滿為患的情況仍然存在，政策未落到實處。

3.2 其次，由于醫聯體之間的行政隸屬關系不同，在人事、績效、制度上缺乏統一標準，彼此文化與管理理念不同，因此有時很難調動積極性，往往陷入流于形式的局面。

3.3 再次，醫聯體各單位之間信息發展水平不平衡，未能做到真正的資源共享，檢查互認，使群眾最終還是直接選擇到大醫院就診。

4 國外醫聯體的發展

國外醫聯體從20世紀70年代以來，經過多年發展，形成了較為成熟的體系。

4.1 英國實施的是國民醫療服務體系(National Health Sevice,NHS)，所有的醫院、社區衛生服務和急診服務都納入醫聯體，內部通過簽訂合同確立不同級別醫療機構之間的經濟關系[9]。全科醫生根據其提供的醫療服務向政府申請補貼,公立機構則負責提供二、三級醫療服務。非急診患者需憑全科醫師的轉診單才能接受二級或三級醫院的專科治療，約90%的患者健康問題都能在這一層解決[10]。

4.2 新加坡醫療聯合體內有同級和不同級別的醫院，形成一個醫療集團，內部設有董事會，統一管理醫聯體的收入、服務質量、醫療設備、網絡平臺等，實現醫聯體內資源共享，雙向轉診通道順暢，基層醫療衛生機構和各級醫療機構共同發展的格局[11]。

4.3 在日本，政府推行教學醫院負責制，保持醫聯體內各成員單位與衛生行政部門的隸屬關系不變，但將經營權完全下放給醫聯體，讓核心教學醫院承擔起辦醫角色，對人、財、物等資源實現一體化管理，達到資源配置最優化[12]。

國外各種醫聯體模式其成功的經驗和運作方式，對于中國醫聯體都值得借鑒和學習，我們應該結合自己的國情，不斷適應新的政策形勢，創建一條適合中國特色的醫聯體模式。

5 展望

隨著新醫改的不斷深化，實現醫療資源共享，做到“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”運行良好，群眾滿意的醫聯體是每位管理者所追求和努力的。我們要探索創建醫聯體內各個醫療機構之間利益紐帶，形成共同目標，營造共同的價值觀和醫院文化，使醫聯體內部真正動起來。其次加快人才培養的步伐和手段，使基層醫院的醫務人員臨床業務水平得到迅速提高，增加患者的信任度，使基層醫院真正成為居民的“健康守門人”。同時加快信息平臺的建設，建立醫聯體內的各種數據庫，為疾病診治，教學科研等提供技術支撐。還要加大宣傳，讓更多的居民和醫務人員參與到醫聯體中。最后還要國家政策的指引和支持，相信醫聯體的建設是個系統過程，我們目前仍在不斷探索中，但相信有政府的支持，民眾的需求，管理者的不斷創新，醫務人員的積極進取，醫聯體的明天一定會更美好。

[1] 向媛薇,蔣建華,張建華.國外醫療聯合體的發展及其對我國的啟示[J].現代醫院管理,2016,14(4):20-26.

[2] 桂克全.醫聯體再啟航[EB/OL].(2013-04-07)[2015-03-20].http://roll.sohu.com/20130407/n371831591.shtml.

[3] 家衛生和計劃生育委員會：《中國衛生和計劃生育統計年鑒》(2003—2014)[EB/OL]http：/www.nhfpc.gov.cn/zwgk/tjnjl/ejli sto.shtml.

[4] 陳天倫.分級診療攻堅戰[J].中國醫院院長,2015,(23):38-41.

[5] 李舒曼,楊越,熊林平.縱向整合醫療資源 推進完善醫療聯合體[J].中國醫院統計,2016,23(10):4-7.

[6] 沈曉明,段光鋒,蘇澎,等.區域醫療聯合體績效評估的探討[J].海軍醫學雜志,2015,36(1):82-84.

[7] 龔棉.北京今明年再建20個醫聯體[EB/OL].(2015-01-31)[2015-03-20].http://news.xinhuanet.com/health/2015-01/31/c_127442771.htm.

[8] 李濟宇,周斌,史戈,等.基于醫療聯合體的雙向轉診支撐平臺建設研究[J].中國醫院,2015,19(8):48-49.

[9] 顧海,李佳佳.國外醫療服務體系對我國醫療衛生體制改革的啟示與借鑒[J].世界經濟與政治論壇,2009,(5):102-107.

[10] 湯春紅.英國醫療模式對上海閔行區實施醫療聯合體的啟示[J].中國衛生資源,2013,16(2):148-150.

[11] 韓暉.新加坡醫療保健服務的經驗與啟示[J].醫院院長論壇,2010,7(6):55-58.

[12] 王寧,鄒世清,劉小麗.醫療聯合體的實踐與思考[J].現代醫院,2016,16(11):1627-1632.

The Development Status and Reflection of Medical Consortium in China

FANG Ying, HE Jian-yin*, ZHANG Min, XU Xiao-xi, QIU Wei
（Shanghai 2nd People’s Hospital, Shanghai, 200011）

The paper describes the necessity of the implementation of medical consortium and existing problems in China, and discusses the trend of the medical consortium in the future by summarizing the current state of medical consortium at home and abroad.

Medical Consortium; Medical Resource; Medical services

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.22.21

方穎，女，護理部，副主任護師，護理部副主任。

賀劍茵，女，血透室，主管護師，護士長。