智能化提升醫保監管效能的實踐探索與思考
——以無錫市為例

王海陽 嚴雪峰

（無錫市社會保險基金管理中心 無錫 214011）

智能化提升醫保監管效能的實踐探索與思考
——以無錫市為例

王海陽 嚴雪峰

（無錫市社會保險基金管理中心 無錫 214011）

醫保智能化監管是醫保經辦管理不可或缺的高效技術手段。在完善數據基礎的前提下，建立以醫保智能監控知識庫規則為主、大數據分析為輔的智能監控方式，構建事前提醒、事中自律和事后分析的涵蓋醫保、醫院和醫生各層面的立體監控體系，已成為無錫市醫保監管的新格局，在維護醫?；鸢踩\行、提升基金績效的實踐中成效顯著。

智能監管；監控規則；數據標準；醫?？刭M

建立智能化和數據化的醫保監管系統，是實現醫保決策科學化和經辦管理精準化的必然要求和有效途徑。作為人社部在2012年確定的基本醫療保險醫療服務監控重點聯系城市之一，無錫市建立的醫保智能監控平臺，再加上一支醫保專管員隊伍，保障了全市300多萬個醫保個人賬戶的安全運行，其經驗被人社部作為“核心示范”予以推廣。以智能監控知識庫規則為主、大數據分析為輔，由事前醫生工作站提醒、事中醫院自律和事后經辦中心分析構成的立體智能監控體系，使醫保監管實現由傳統的現場稽查向以數據為核心的智能監管轉變，形成單病種模板、專家智能審核和人臉數據分析等醫保數據監控格局。

隨著智能化監控系統建設的不斷完善，無錫市醫療費用合理控制的成效凸顯。2014-2016年，住院醫療費用增速連續三年明顯下降，在醫保政策和待遇不變的前提下，2015年住院醫療總費用由上年增幅26%下降到8.7%，2016年接近零增長，大病保險支出額下降15%。

1 醫保數據標準化的基礎：規范完整的數據采集范圍

數據是基礎，這里所說的數據必須具備標準、規范和完整三要素，才能適應現代管理的要求，才有機會去創新醫保經辦和監管方式。無錫將完善數據標準和確保數據采集質量作為工作重點，以此來保障醫保經辦和監管工作的創新。并且在此基礎上研究如何進一步拓展數據采集范圍，以縮短信息和知識不平衡的差距。

1.1 完善數據標準是適應新時期醫保管理工作的基礎

雖然目前的金保工程提供了數據標準和規范，但對于實現醫保精準化管理還遠遠不夠。藥品目錄標準不夠規范、診療目錄標準不夠詳盡、材料目錄尚無標準可循，醫療相關的病種、醫生、科室和床位等等數據都不規范。面對這些困難，無錫市在數據標準上狠下功夫，首先對醫療機構的基礎性數據進行統一和標準化，如疾病診斷、病區床號、醫療科室和醫生編碼，確保醫保能精確定位；其次，對醫保藥品、材料和診療庫數據進行統一和標準化，確保醫保能精確分析。數據標準化的整個過程中也是對醫療機構診療行為的一次檢驗，一些違規行為如套用醫生代碼、空掛床位、串換項目等，能夠被發現并得到有效遏制。

1.2 數據采集質量和采集范圍決定數據的有效性

醫保結算系統對金額和相關數據的采集質量要求苛刻，以此確保結算數據的準確性。但對醫療機構床位、病種和科室等其他數據的采集質量并沒有規范性要求，隨著醫保智能監控和精準化管理的推進，對數據采集質量提出全面的要求。對此，無錫市以雙百標準，即“上傳數據100%不缺失和100%標準”為理念，利用智能監控系統對每項數據進行校驗，通過系統及時通報和反饋給醫療機構。經過半年的推動，市區所有接收住院患者的120家醫療機構基本接近雙百標準，現在部分數據已經平穩過渡到結算數據的事中阻斷，數據不標準或不上傳就無法完成費用結算。

智能監控如果離開知識庫將成為統計工具，但要想有效利用知識庫實現智能監控，僅靠醫保結算數據還遠遠不夠。無錫市逐步拓展數據采集范圍，除醫保結算需要的三個目錄數據外，目前還將數據采集范圍拓展到醫療機構的床位、病種和科室等醫療數據，今后還將采集病程錄、醫囑、病案首頁和檢查檢驗結果等數據。有了這些醫療數據，除能滿足醫保智能監控的要求外，還能為單病種價格談判、藥品經濟學評價、DRGs結算等提供更精細的數據分析依據。

2 醫保智能監管的核心：科學制定監控規則

醫保監控規則的運用是醫保監管的核心要件：由知識庫提煉的監控規則可為發現違規數據起到決定性的幫助作用；規則運用于事前提醒，能幫助醫生及時了解醫保規定，合理提供醫療服務。所有涉及醫學類的有關規則，必須建立審驗機制，通過醫學專家和醫院充分論證后才能使用。規則的科學定義和合理使用，一方面能縮短監控人員與醫療人員信息不對稱的距離；另一方面，可使醫療機構和醫務人員更好地掌握醫保管理要求，營造自律氛圍。規則運用的最終效果將使醫療費用支出更合理。

2.1 規則的定義

根據規則的來源和運用方式進行分類。根據規則的來源分為：經驗規則，它來源于醫保經辦管理中積累的經驗和有關政策；藥品知識庫規則，源于藥品說明書和藥品使用規范等；診療知識庫規則，源于臨床診療規范等。根據規則的運用方式分為：直接扣費規則，指在實踐中經過驗證且具備剛性閾值，可直接判斷違規和計算違規金額的規則；提醒規則，用于事前提醒，將政策規定、醫療規范，以及有些數據運算結果等內容，直接告知醫生；稽核規則，利用知識庫和大數據分析形成的規則，只是分析疑點，需要通過實地稽核才能驗證。

2.2 規則的運用及案例

2.2.1 直接扣費規則產生直接控制效果。直接扣費規則是在取得實際監控效果的基礎上提煉的監控規則，一般是從監控規則中的剛性規則和經過充分論證的規則中提煉的，目前無錫市已提煉出28條直接扣費規則，共涉及醫保項目6900多項。直接扣費規則能對醫療機構產生最直接的影響，一旦規則制定了，控費效果可立即體現。如分解住院規則進行直接扣費后，全市分解住院率由1.02%下降到0.14%，現在已基本杜絕分解住院現象（注：分解住院控制住了，使醫療機構陷入兩難，一是要確保平均住院天數考核指標不提高，二是要確保次均住院費用的結算指標不提高。無法分解住院后，醫療機構唯一辦法就是減少住院醫療總費用和住院天數，從而住院總費用下降）。

2.2.2 運用稽核規則發現違規疑點。由稽核規則篩選的數據無法直接認定違規，需核實相關材料后才能認定，稽核規則主要用于發現疑點。在規則庫中篩選出涉及醫療機構多、金額大的規則實施稽核，通過稽核后確認違規的，轉化為直接扣費或提醒規則。如：通過規則監控發現麻醉手術病人止吐藥物用量超閾值，經調閱病歷稽核后發現，某些醫療機構普遍存在止吐藥物在麻醉觀察期過后仍在不必要的使用。經核實并持續監控后，該類現象明顯減少，該項目基金支出明顯下降。

2.2.3 監控提醒規則事前防范違規行為。無錫將事前提醒規則運用于智能監控的醫院端，目的是向醫生推送醫保的規定和診療規范。提醒規則是在不影響醫生正常診療流程的情況下，在醫生開處方觸及相關規則時進行實時提醒，既能在事前防范違規行為，也能將醫保規定推送給直接關系人。目前，無錫市已有各類提醒類規則共涉及醫保項目7100多條。如在實施藥品目錄監控中，將歷年違規數量及金額較大的輔助類藥品列入重點監控藥品目錄，共計11個，列入提醒規則向醫生端推送，當期基金支出減少57%。

3 醫保大數據的運用：分析醫療行為

醫保大數據運用的基礎或前提是數據的有效性。鑒于當前醫保數據標準不統一等問題，無錫利用本地醫保數據的積累，通過同質數據的比較來尋找疑點數據，通過分析特定對象的相關程度來定義有關規則。

3.1 單病種模板

單病種模板是對同一病種所有相關項目定義的一個合理區間，這個合理區間必須符合臨床診療規范、費用規范并被本地專家所認可接受。這個區間是通過本地化數據，對同級同類醫療機構進行數據分析而形成的，具有本地化同質屬性，內涵與同級所有醫療機構費用相關。如闌尾腹腔鏡切除手術，腹腔鏡和闌尾切除以及闌尾切除相關的病種編碼，為該單病種模板的入組要件。在符合入組條件的病種模板里，通過數據分析所有醫療機構均使用的檢查項目且符合臨床規范的，就是該模板內檢查類項目的合理區間，除此以外的檢查項目不納入模板區間。其他類項目也用同樣的方法進行數據分析，形成闌尾腹腔鏡切除手術費用模板。通過這種方式，采用本地最合理的數據后，醫療機構該病種費用最高下降50%以上，該模板成為單病種談判和定價的依據。另外，通過該模板的數據分析可以發現醫療機構不同程度的不合理費用和過度醫療。

3.2 專家經驗規劃

將傳統的專家檢查病歷的場景，利用智能監控系統進行有機的結合。智能監控系統通過數據分析和知識庫規則的運行，將病歷存在問題結果先呈現給專家參考，專家再根據自己的經驗去作審核，審核結果再維護進監控系統，最終監控系統會累計專家的審核經驗，形成特定的專家經驗規則。這是一個數據學習的過程，而學習的內容正是專家經驗的積累。如對某醫療機構的心理類治療，通過專家數據積累后發現普遍存在過度和不合理現象，結合專家的經驗數據得出該類項目的合理區間，并制定相應的監控規則。由此，當年該類費用較上年減少支出4800余萬元。

3.3 人臉大數據

定點零售藥店和社會門診部門診醫療費用被套現串換等現象，成為各地普遍存在而且難以杜絕的頑疾。有的地方通過上線視頻監控系統來遏制此類違規現象，但會遇到值守視頻的人手不足和時間有限等問題。為解決這個問題，無錫利用人臉識別技術，即在這些機構劃卡結算醫療費用時，系統自動抓取劃卡視頻中的人臉數據，通過數據的積累，建立人臉與卡的關系數據庫，并進行大數據分析，以此發現問題。這樣可以大大節省人力，且能與智能監控規則進行結合，通過規則不僅能呈現違規的結算數據，還能呈現當時的場景照片和視頻，使監控更為高效。例如，一張臉出現在N張社?？ㄉ希粡埳绫？ǔ霈FN個不同的人臉，某藥店N張社?？ńY算無人臉數據等等。通過這些場景，能發現和杜絕藥販子收卡販藥、借卡使用、藥店套現等違規行為。

4 實現全過程監管的重點：構建智能監控系統立體框架

無錫市醫保智能監控系統建設的框架日益完善，將智能監控由事后逐步向事前延伸，由扣費管理向自律管理引導。實現了智能立體監控框架，醫保監管和數據分析的業務流也能在這個平臺上流轉，使醫保管理人員、第三方合署人員、醫院管理人員和醫生都參與到醫保監督和管理中去，實現數據公開、監督公正和評價合理。

4.1 建起完整的醫保監控框架，具備事后監控事前提醒功能

目前已初步構建醫保事后監控中心端、事中自律醫院端和事前提醒醫生端三個監控平臺端口，將醫保監控的層次由事后監控逐步向事中控制和事前提醒延伸，經辦中心端負責事后數據篩選，進行大數據分析和發現違規數據；醫院控制端通過接收經辦中心端發布的監控規則，實現醫院自律；醫生提醒端通過醫生工作站與監控服務相對接，實現事前提醒。

4.2 建起多方參與的流程，醫保監控透明公正

本著“相互配合相互制約”的原則，無錫市將醫保智能監控審核流程分設三方，第三方大病專管員負責利用醫保智能監控平臺對疑點數據進行篩查，經辦中心監督人員負責現場檢查，監管對象也納入監控流程接受監督并有權申訴。三方共同來完成發現疑點、檢查、申訴和處置流程。全流程均由監控系統發起并記錄處理痕跡，使得監控流程更透明，監控結果更公正。還將監督文書的流轉、數據發布以及相關評價納入該平臺，使流程更公開、監督更公正和管理更科學。

5 幾點思考

5.1 建立自上而下的數據標準

醫保相關的數據標準是醫保精準化管理的基礎，無論是大數據分析還是“互聯網+”，無論是結算還是監管都離不開數據標準。如果能夠制定一套涵蓋醫保三目錄和部分醫療數據的自上而下的數據標準，那么異地就醫就可以像銀行交易那么簡單，基金也能進行精算控制，智能監控也可發揮更有效的作用。

5.2 完善醫保評價體系

通過大數據進行監管，其實就是對某種行為、某個項目的評價。在今后數據更加豐富的前提下，醫保機構將能做更多的評價工作，如對疾病、藥品、耗材等等項目的效果和經濟學評價，對醫療機構的績效評價，對醫生服務水平的評價等等。

5.3 提高就醫經辦的便捷度

通過數據的完善來提高監管和合理控費水平，只是醫保經辦管理的一個方面。有了完善的數據基礎，用來提高老百姓的便捷程度是醫保經辦的一項重要任務。如全醫療數據采集后，實現異地就醫結算和報銷的網上辦理；工傷醫療費用和津貼經認定后的自助發放，等等。不要小看便捷，它關系制度的可得性和百姓的獲是感。從這個意義說，便捷不是形式問題，而是制度的實質內容。

[1]黃華波.醫療保險智能監控的進展與思考[J].中國醫療保險,2015,(12)：30-32.

[2]嚴雪峰,王海陽.無錫市醫療保險支付方式探討[J].江蘇衛生事業管理,2012,(02)：1-3.

[3]周綠林,許興龍,陳羲.基于醫保支付方式改革的醫療服務體系優化研究綜述[J].中國衛生事業管理,2015,(08)：596-598.

[4]王海陽.無錫市醫保智能監控體系建設的實踐探索[J].中國醫療保險,2016,(12)：46-48.

[5]熊先軍,李靜湖,程茂金,熊光練,吳靜,王麗莉.我國醫療保險標準化建設現狀及建議[J].中國社會醫學雜志,2012,(06)：373-375.

（責任編輯：王瓊洋）

首先，不斷完善和夯實現有的經辦管理基礎。抓緊優化和簡化經辦服務流程，升級經辦服務平臺，推進系統標準化建設，借助移動互聯、大數據等信息技術，強化電子社保的應用，建立“一站式”結算機制，全面實施醫療服務智能監控，穩步提高基本醫保經辦服務效率和質量。進一步落實社保經辦機構基金管理主體責任，繼續完善社會保險基金預算管理、社會保險費率調整、醫療保險基金預警、醫療保險調劑金、醫保省級統籌基金管理等辦法和措施，積極防范醫療保險基金運行風險，確保醫療保險可持續發展。

其次，抓緊研究提出醫保經辦管理機制和模式創新的路徑和辦法。積極探索政府購買服務的內容、方式和管理規范，努力應對當前的形勢變化，構建有序競爭、有監管競爭的格局。同時，也要注意必須確保商業保險機構承辦大病保險基金、信息、數據管理的安全，加強大病保險的監管，推動形成多元化競爭格局。

——摘自唐霽松《醫保經辦管理與時俱進的幾點意見》（《中國醫療保險》2016年第12期）

Practice and Reflection on Enhancing the Ability of Medical Insurance Supervision by Intellectualization——the Example of Intelligent Construction of Medical Insurance in Wuxi

Wang Haiyang,Yan Xuefeng (Wuxi Social Insurance Fund Management Center,Wuxi,214011)

The intelligent supervision of medical insurance is an effective auxiliary means for the management of medical insurance. With the improvement of the system and data construction,it plays a more and more important role in controlling medical expenses. On the premise of improving the data base,the intelligent monitoring method based on large data analysis and rules monitoring is the core of Wuxi medical insurance supervision. At the same time,Wuxi has also established a three-dimensional monitoring system including prereminder,self-discipline in the process and post-hoc analysis,covering health insurance,hospitals and doctors at all levels,which has achieved remarkable results in health insurance control work.

intelligent supervision,monitoring rules,control medical expense by medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-43-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.009

2017-7-18

王海陽,江蘇省無錫市社會保險基金管理中心醫保監督部部長,主要研究方向：醫療保險管理。