醫保助推三醫聯動重在建立機制
——以金華醫保為例

楊燕綏 廖藏宜

（清華大學醫院管理研究院 深圳 518055）

醫保助推三醫聯動重在建立機制
——以金華醫保為例

楊燕綏 廖藏宜

（清華大學醫院管理研究院 深圳 518055）

三醫聯動難揭示了我國衛生體制和醫保運行機制的問題。目前，國家衛計委在開展醫院DRG質量評估和醫療DRG收費方式改革，人社部的責任是開展醫保DRG-PPS付費方式改革，進而在二者之間建立平等協商和公平定價的社會治理機制。本文以金華醫保支付方式改革為例，看醫保支付方式改革在宏觀調控費用增長率、中觀引導醫療機構有序競爭和微觀獎懲醫療機構成本管理的機制建設。

支付方式改革；社會治理機制

體制是人財物資源配置的價值取向和制度安排的總稱，機制是在體制確定之后開展工作的原則、目標和秩序的總稱。“三醫”在中國目前主要指醫院、醫藥和醫保，并非指醫療保險的三個主體，即醫院、患者和醫保。本來醫藥是醫療成本的一部分，屬于醫院方，在中國卻異軍突起，并取代患者的地位，成為主要矛盾的主要方面，就醫療保險而言這是一個偽命題，源自以藥養醫的體制弊端。因此，助推三醫聯動需要醫保人真正代表參保患者的利益，從管基金到建機制，走進醫療過程，探索合理補償醫療服務利益相關人（包括合理用藥）的支付方式和實現共贏的醫保基金運行機制。

1 三醫聯動難暴露醫療體制缺陷

以居民健康為中心，還是以醫院發展為中心，考量著醫療體制價值取向，中國尚處于發展大醫院階段。由于傳統公立醫院改革不到位，為生存和為謀利都是開具用藥大處方的理由，這種體制的五大弊端愈演愈烈，整個醫療體制陷入惡性循環的境地。一是掩蓋了公立醫院改革的“矛盾”，抑制了社會合作型公益醫院的發展；二是制造了藥品流通中的“黑洞”，增加了政府腐敗的幾率和患者的負擔；三是制造了藥企發展的“誤區”，他們拼命地圍著政府相關部門、大型醫院和主任醫生們轉，忽略對療效的追求，良莠不齊的藥品一股腦地涌進市場、進入患者家庭；四是逼迫醫生充當“開藥操手”，由此導致社會降低了對醫生的信任和尊重度，惡化了醫患關系，抑制了優秀人才從醫的選擇；五是迫使醫療保險助推醫藥大處方，醫保基金的40%以上用于支付藥品費用，有些地方甚至超過70%。這些現象暴露了中國在醫療資源配置中的“價值扭曲”問題，居民健康至上的原則淪為口號，醫療機構和醫藥企業及其投資者和管理者的利益被置于至關重要的地位，在基本醫療服務領域制造白色GDP。如果帶著這些體制缺陷進入大健康經濟，將人類對健康的、安全的經濟和社會的追求泯滅為“大醫院、大醫療和大處方”的繼續，一定是方向性錯誤，后果則不堪設想。

醫療服務治理即指醫療服務利益相關人之間長期合作與實現共贏的制度安排與實施過程。建國初期，中國沒有醫療保險基金，允許醫院藥品加成15%，是財政預算以外的一種補償機制。在建立社會醫療保險基金的條件下，取消公立醫院藥品加成是合理的，但不是改革的重心。在價值取向上，公立醫院是基本醫療的主體，不是大型營利醫院，需要科學定位與合理補償。為保障居民健康，有人主張免費醫療，有人主張醫療完全市場化。其實，前者是不可能的，醫療服務需求和成本均在不斷增加，政府一家買單必然陷入增長稅收負擔和抑制醫療服務能力的兩面困境。后者是不可取的，在人人享有的基本醫療服務領域，醫療不完全等同于交易，藥品不完全等同于商品，由第三方合理補償、實行共付制，這與追求利潤指標的市場機制有一點差異。不要幻想政府可以包攬一切，也不要抹殺市場對利潤的追求，社會主義原則即不是空想，也不是混淆是非。要傳承社會契約文化、建立健全法制，走社會治理的第三條道路。

2 醫保助推三醫聯動在于機制創新

社會治理即指利益相關人長期合作與實現共贏的制度安排與實施過程。在基本醫療服務領域建立社會治理機制的核心問題，是基于社會契約機制建立基本醫療服務的定價、補償機制。我國社會保險法規定醫療服務協議制度和近期推開的醫保支付方式改革，是建立社會治理機制的兩個重要環節。

2.1 醫保支付方式的引擎作用不可忽略

在醫療資源相對短缺、醫患存在信息不對稱的條件下，很容易發生大處方的道德風險。支付方式改革的原則是激勵擁有信息優勢的醫生能夠按照基本醫療服務協議和參保患者需求行動，從而使醫患雙方都能在合作中獲益。自1883年德國建立醫療保險基金和第三方支付制度以來，在價值取向上從關注醫院、醫生到患者體驗，經歷了如下三次變革：（1）在數量付費（Fee for Service,FFS，1883-1980年間）階段，因忽略了醫生勞動的風險和差異，為醫院按照服務數量粗放發展創造了條件，醫院可能引導醫生誘導需求，達到提高和扭曲價格以營利的目的，因此出現患者越來越多，看病越來越貴，有限的資源只能為少數人利用，甚至將大病擠出，導致因病貧困問題。（2）在質量付費（Digital Raster Graphic，DRG，1980-2010年）階段，因重視醫生勞動的風險和差異，鼓勵分級診療和臨床創新，醫院進入現代管理，醫療服務質量得到提高，醫療機構可以根據疾病分組（DRG）產生的大數據制定收費價，醫保機構根據經濟增長和基金收入制定支付價(PPS),二者進入協議過程，標志醫療服務定價的社會契約機制的開始。目前，國家衛計委在深圳市、三明市和克拉瑪依市開展DRG收費方式改革，金華市是我國第一個完成醫保支付價實驗的統籌地區。（3）在價值付費（Hospital Value- Based Purchasing,VBP，2010年以來）階段，價值由醫院履責績效、醫生組能力和療效構成，患者體檢得到重視，回歸以患者為中心的評價、定價和發展階段。綜上所述，每次進步均有質的變化，醫療保險的工作內容、價值核心、定價機制均不同，社會治理機制逐漸走向成熟。

1998年，中國開始了從勞動保險向社會保險轉型的改革，截至2014年完成了這個轉型。以人社部《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》(人社部發〔2014〕54號)為標志，2015年中國醫保具備了建立綜合治理機制的引擎能力。一是我國基本醫療保險已覆蓋了13億人口；二是城鄉醫療保險基金總支出達到12305.6萬億元，占國家衛生總費用的30%以上，是縣級公立醫院的主要收入；三是經辦機構具備了智能審核與監控的能力。2017年6月28日，國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，標志中國醫保將進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，進入支付方式改革的第二階段。我國衛生部門早在20年前即開始提倡DRG，均沒有實施起來。金華醫保支付方式改革的經驗證明，只有醫保支付方式改革動起來，才能激勵醫療機構和相關部門行動起來，金華中心醫院為配合改革在病案室增設了7名編碼員。2016年中進行疾病分組時的醫療機構數據質量并不好，但2017年中的醫院數據質量則大有改觀。

2.2 醫保支付方式引擎作用的三個維度

一要建立醫療費用合理增長的宏觀調控機制。設立增長率的“緊箍咒”，實現衛生總費用增長與經濟發展水平相適應的目標。運用1978年以來的相關數據進行回歸分析，可得出醫療費用增長率與GDP增長率協調發展的比值。以2014年為例，該年GDP增長率為7%左右，該值為GDP的1.16倍，人均醫療費用增長率應當為8.12%。2015年我國人均醫療費用增長率為15%以上，應當啟動審計和第三方評估機制，迅速查找原因和進行問責。在金華市，以當年價格計算，衛生總費用在2012-2016年間的平均增長率為15.69%，醫保基金已經出現當期虧損。金華醫保支付方式改革的經驗之一，即根據當地經濟發展水平設定醫保基金支出增長值為7.5%（2016年7月-2017年6月），實際增長率為7.11%，有效地抑制了衛生總費用的快速增長，結余資金可以用于獎勵合理控費的醫療機構和增加大病患者的報銷水平。經驗之二即建立年度預算基金形成機制，如當年度預算醫保基金總額8億元，參保人員住院基金報銷額7.5億元，醫院享受0.5億元的結余留用獎勵，醫保下一年按7.5億元為基數乘以增長率預算醫保基金總額，醫保分享醫院控費成果，醫院通過增長率保障合理控費效益；當年度預算醫保基金總額8億元，參保人員住院基金報銷額8.5億元，醫院承擔0.5億元的超支費用，醫保下一年按8.5億元為基數乘以增長率預算醫保基金總額。引導醫療機構合理控制醫療成本，遏制醫療機構過度追求利潤的行為發生，患者、醫療機構和基金實現共贏。金華市中心醫院代表在改革成效座談會上表示，醫院數量式粗放發展階段結束，必須進入專業化和精細化的現代醫院管理階段。經驗之三即以每個疾病分組的歷史（前18個月）平均服務成本確定病組基準點數（=所有醫院某病組平均費用÷所有病組病例平均費用×100）；某醫院病組病例點數以基準點數為基礎，按某醫院實際運行成本，通過成本系數（=某醫院某病組平均費用÷所有醫院某病組平均費用）確定。醫院每收治一個病人，就可獲得一個對應病組的點數，醫療服務總量最終以點數之和來反映，總預算除以總點數即反映每點可獲得的基金價值，醫院基金收入等于服務總點數乘以每點的基金價值。同期，醫療保險基金實現了以收定支、略有結余的目標。

二要建立醫療機構有序競爭的中觀引導機制。用好支付方式的“指揮棒”，建立平等協商機制，引導醫療機構有序競爭，讓合作者受益。金華醫保支付方式改革的經驗之四即市政府的領導下建立利益相關人協商機制，政府相關部門、醫保與醫療機構之間經過多輪協商就改革方案達成一致，確保改革順利進行；特別是市中心醫院及其專家們的主動參與，為標桿數據的采集和應用奠定了基礎。經驗之五即實行了病種全覆蓋戰略，通過大數據分析論證市區所有42家住院定點醫療機構前18個月21萬余住院患者的病例數據，完成分組595組，病例入組率達100%，將道德風險發生幾率降至最低度，進而對特殊病例進行特病特議，并在改革中不斷完善分組器；可謂，試點千年不如真干一年。

三要建立醫療機構合理醫療的微觀評價機制。基于智能審核監控平臺和激勵相容的信息經濟學原理建立“獎懲榜”，讓善于合作的利益相關人獲得獎勵，對不合作的給予懲罰；打造醫保與醫院、醫生、醫藥器材的對話平臺，運用大數據評價醫療機構管理、醫生診斷和治療、醫藥器材使用的合理性；繼而通過支付方式改革激勵醫療機構根據國家衛生規劃制定發展規劃和履行職責，建立分級診療秩序；控制醫療成本、減少浪費和提高服務質量，形成良性競爭態勢。2016年7月至2017年6月期間，金華市7家試點醫療機構的平均病組數為380組，占64%；其中，中心醫院567組，占95%；人民醫院525組，占88%；廣福醫院446組，占75%；中醫醫院441組，占74%；說明DRG分組后的病組數量清晰地反映了醫療機構的服務廣度，醫療機構的醫療服務廣度與醫院等級相匹配。以市中心醫院為例，CMI（病例組合指數）值達到1.37，藥占比在30%以下，每百元醫療費用中的檢查與材料費用占比降到20元以下，醫院總收入增長7.95%，醫保基金支付增長在10%以上。

綜上所述，創新醫療保險運營機制至關重要，積極主動改革好于被動應對。為此，醫療保險統籌地市要審時度勢地提高決策能力、外部溝通能力、相關知識學習能力、與第三方合作能力、信息管理和數據處理能力。

[1]曼昆著：梁小民、梁碩譯，經濟學原理：微觀經濟學分冊[M].北京：北京大學出版社，2015.

[2]鄧小紅主編.北京DRGs系統的研究與應用[M].北京：北京大學醫學出版社，2015.

[3]楊燕綏,關翎.醫療服務治理與醫保人才需求[J].中國醫療保險，2017(08)：9-11

Medical Insurance Focus on Mechanism Construction to Boost the Tripartite Reform in Health System

Yang Yansui,Liao Zangyi(Tsinghua University Research Institution of Hospital Management,Shenzhen,518055)

The diff culty to promote the tripartite reform in health system reveals the problem in China’s health system and health insurance operation mechanism. Currently,the National Health and Family Planning Commission is carrying out the DRG quality assessment and DRG payment reform,while the Ministry of Human Resources and Social Security is responsible for the DRG-PPS payment reform in health insurance. The next step is to establish a social governance mechanism based on equal consultation and fair pricing. This paper takes the Jinhua medicare payment reform as an example to explore the role of health insurance payment reform playing in controlling the cost growth rate on macro level,guiding the orderly competition on medium level,and constraints of cost management mechanism of medical institutions on micro level.

payment method reform,social governance mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-11-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.003

2017-8-28

楊燕綏，清華大學醫院管理研究院教授、博士生導師，主要研究方向：社會保障，服務型政府建設。