城鄉居民醫保整合精準發力的探索
——基于曲靖市的實踐

張云貴 高 皓

（曲靖市醫療保險管理服務中心 曲靖 655000）

城鄉居民醫保整合精準發力的探索
——基于曲靖市的實踐

張云貴 高 皓

（曲靖市醫療保險管理服務中心 曲靖 655000）

曲靖市城鄉居民醫保整合按照總書記關于“扭住關鍵，精準發力”的要求，積極穩妥推進，取得“七個實現、一個完善”的初步效果，彰顯精準發力的科學內涵。要使整合后的城鄉居民醫保走向深度融合，任重道遠，需要繼續精準發力，扭住提升經辦管理服務效能這個關鍵，打造經辦管理新優勢。

醫療保險；城鄉整合；精準發力；初步效果

目前在全國推進的城鄉居民醫保整合，源于2015年12月9日中央深改組第十九次會議審議通過的《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》。習近平總書記在這次會議上發表重要講話強調，明年是“十三五”開局之年，各項改革任務、制度建設要扭住關鍵，精準發力。曲靖市城鄉居民醫保整合按照總書記關于“扭住關鍵，精準發力”的要求，積極穩妥推進，取得階段性成效，彰顯精準發力的科學內涵。

1 選擇精準發力的關鍵前提

曲靖市人社部門和醫保經辦機構將深入調研、摸清底數作為整合精準發力的關鍵前提，組織工作人員全面了解掌握兩項醫保制度尤其是新農合的覆蓋面、籌資機制、待遇水平和信息化建設等詳情，為市委市政府制定科學合理的整合方案提供參考。

1.1 兩項醫?；緦崿F全覆蓋

曲靖地處滇境之東，轄7縣1市1區，“十二五”期末，常住人口為604.72 萬人，少數民族占總人口的7.88%。全市醫療保險參保人數為598.16萬人，參保率達到98.91%。其中，城鎮職工參保43.2萬人，城鎮居民參保47萬人，新農合參保507.96萬人。城鎮居民和新農合兩項醫保制度基本實現所有城鄉居民全覆蓋，城鄉居民的參保意識較高。

1.2 兩項醫保繳費標準一致

曲靖市新農合、城鎮居民醫保分別于2003年、2008年啟動。啟動時，兩項醫保制度均實行個人繳費和財政補助相結合的籌資方式。2010-2016年，新農合、城鎮居民醫保財政補助逐年提高，個人繳費標準也根據經濟社會發展水平和城鄉居民承受能力相應調整，繳費標準動態調整機制初步形成。新農合籌資標準從2010年人均140元調整到2016年人均570元，其中，個人繳費標準從20元調整到150元，財政補助從120元調整到420元；城鎮居民醫?；I資標準從2010年人均218元調整到2016年人均570元，其中，個人繳費標準從70元（未成年人10元）調整到150元，財政補助從180元調整到420元。

1.3 兩項醫保統籌層次有差異

城鎮居民醫療保險、新農合分別實行市級、縣級統籌。由于統籌層次不同，新農合參保人在本縣住院可以實現醫療費用即時結算，到本市其他縣區住院則需墊付費用后，再持相關單據回本縣進行手工報銷，手續相對較復雜，無形中加重了參合人員的負擔。城鎮居民醫保可直接在市內及昆明市的協議定點醫療機構實現刷卡即時結算，十分便捷。目前，全市城鎮居民醫保兩定協議機構共聯網285家，包括267家協議住院醫療機構和18家門診醫療機構；省內異地就醫持卡聯網結算的定點醫療機構和零售藥店分別達到103家和620家。

1.4 兩項醫保待遇水平比較接近

城鎮居民醫保政策范圍內住院報銷比例從2010年的60%提高到2016年的70.1%，用藥范圍由1952種提高到2196種；新農合政策范圍內住院報銷比例從2010年的52.9%提高到2016年的68.82%，用藥范圍由1496種提高到2196種。城鎮居民統籌基金最高支付限額由2.5萬元提高到3萬元，大病補充醫療保險最高支付限額由6萬元提高到20萬元，特殊慢性病病種由16個增加到21個；新農合統籌基金在一個自然年度內最高支付限額由3萬元提高到15萬元。

享受兩項醫保住院待遇人次，從“十一五”期末的43.17萬人次增加到“十二五”期末的77.11萬人次。

精確的調研分析堅定了整合的決心，厘清了整合的政策和管理路徑：曲靖兩項醫保主要政策架構趨于一致或接近，制度政策整合的條件和時機已經成熟；但由于管理體制分割和統籌層次不同，城鎮居民和農村居民在就醫的公平性和公共服務的均等化方面存在差異，市民的公平感遠高于農民。為進一步增進城鄉公平，整合勢在必行，也勢在可行。

2 明確精準發力的核心目標

曲靖市將統一制度，保障公平，增進人民福祉，促進全民醫?？沙掷m作為精準發力的核心目標，并作出精心部署。

2.1 選準精準發力的基本路徑

根據國務院和云南省人民政府關于整合城鄉居民醫保的決策部署，曲靖市結合自身實際，確定了整合精準發力的基本路徑，即遵循基本方針、明確核心目標、堅持基本方略、找準實施步驟。具體內容是：將全覆蓋、?；?、多層次、可持續作為整合的基本方針，這是整合取得成功的生命線，必須堅守；將全面建立統一的城鄉居民基本醫保制度，推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，增進人民福祉，促進全民醫保體系持續健康發展作為整合的核心目標，這是整合的目的所在，必須明確；將醫保、醫療、醫藥三醫聯動作為整合的基本方略，這是整合成功的力量所在，必須爭??；將平穩過渡、先易后難、循序漸進作為整合的實施步驟，這是整合的必經之路，必須把握。

2.2 市委市政府組織推進

市委市政府將整合城鄉居民醫保作為增進人民福祉的民生工程和創新發展體制的重大改革舉措來抓，成立協調推進領導小組，由市政府主要領導擔任組長，負責組織推動全市的整合改革，統籌協調解決整合過程中的重大問題。出臺整合實施辦法及配套文件，明確目標任務和相關部門職責，要求編制、人社、衛計等部門密切配合，各司其職，協調推進整合的順利進展。

市委市政府將整合城鄉居民醫保的運行保障經費列入財政預算。明確市級工作經費按每參保1人安排0.1元預算；縣（市、區）級財政分別按總人口在40萬人以下的不低于15萬元、40萬人以上80萬人以下的不低于30萬元、80萬人以上不低于40萬元安排工作經費；鄉鎮（街道）按每參保1人安排0.5元預算，保障整合的順利實施。

2.3 人社系統上下聯動

2016年12月26日，市人社局召開全市整合城鄉居民醫保工作會，統一思想，查缺補漏，確保整合工作按照時間節點推進。市人社局局長、分管副局長、醫保中心負責人帶隊，分組分赴各縣（市、區）對整合工作開展調查研究，檢查督促，及時解決問題。2017年2月13日至14日，全市人社工作會議又對清理重復參保信息、身份信息比對核實、加載金融功能的二代社會保障卡制作，以及權利義務的宣傳等方面作了細化安排。目前，整合的各項工作正在市和縣（市、區）全面有序推進。

2.4 實施“十統一”的整合

2016年11月28日，曲靖市人民政府出臺《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（曲政發〔2016〕100號），將全面建立統一的城鄉居民基本醫保制度細化為“十統一”，即統一管理職能、統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理、統一統籌層次、統一信息系統、統一付費方式。其中，將“統一管理職能”作為“十統一”之首，抓住了整合的“牛鼻子”。

由上分析可見，曲靖市整合城鄉居民醫保的整套部署都體現了精準發力的精神，明確了精準發力的方向和目標，找準了精準發力的方略和路徑。從2017年1月1日起，全市執行統一的城鄉居民醫保制度。

3 精準發力的初步效果

精準發力的效果主要表現在“六個實現、一個完善”方面。

3.1 實現統一歸口管理

歸口管理就是按照社會保險法的規定，將城鄉居民醫保劃歸社會保險主管部門即現在的人社部門統一管理。2016年12月底，對全市各級衛生計生部門承擔的新農合行政管理職能、經辦管理職責與同級人社部門承擔的城鎮居民醫保行政管理職能、經辦管理職責進行了整合。同時，按照“精簡、統一、效能”的原則整合機構，依據“人隨事走、編隨事走”的原則劃轉人員編制，將各級新農合經辦機構、人員編制整體劃轉到同級人社部門，統一行政管理，整合經辦機構，實行歸口管理。2017年1月3日，曲靖市新農合管理服務中心承擔的行政管理、經辦職責，資產、設備、人員編制等正式移交市人社局管理。

3.2 實現應保盡保

根據2016年9月下發的《關于做好全市2017年度城鄉居民基本醫療保險參?；I資工作的通知》（曲政辦函〔2016〕40號），統一了覆蓋范圍和籌資標準。將城鄉居民參保工作納入縣（市、區）政府目標考核內容，層層分解任務，落實責任，確保應保盡保。同時，重點做好農村建檔立卡貧困人口兜底保障政策的銜接，確保該類人群100%參加城鄉居民基本醫療保險。加強農村貧困殘疾人康復服務、醫療救助制度的銜接，提高貧困人群醫療保險待遇，有效解決“因病致貧、因病返貧”現象。截至今年3月20日，排除重復參保已繳費未入庫72990人，身份信息不全已繳費未入庫259680人，全市城鄉居民參保繳費入庫人數已達5163375人，參保率91.95%。重復參保已繳費未入庫人數按50%折算實有36495人，待清理重復參保和核實維護身份信息后，實際參保繳費人數將達5459550人，參保率可達97.22%，可圓滿實現省、市下達的參保率穩定在95%以上的目標。

3.3 實現籌資標準統一

城鄉居民醫?；I資標準實現全市統一。整合后，人均年籌資標準達600元，其中，個人繳費150元，中央財政人均補助330元，省級財政人均補助68元，州（市）及縣（區）財政人均補助52元。對城市三無人員、農村五保對象的個人繳費，統一由民政部門全額資助參保；城鄉低保對象，喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人，低收入家庭60歲以上貧困老人，由民政部門按每年人均70元標準定額資助參保，其余部分由個人承擔。農村獨生子女的父母及年齡不滿18周歲的獨生子女、只生育兩個女孩且采取絕育措施的農村夫妻的個人繳費由衛生計生部門給予補助。

3.4 實現待遇享受政策統一

制定統一的城鄉待遇享受政策，打破城鄉居民的身份限制，公平享有基本醫療保障權益。城鄉居民普通門診年度最高支付限額統一為300元，住院醫療費用統籌基金年度最高支付限額統一為6萬元，大病保險最高支付限額統一為20萬元。住院報銷比例根據醫院級別統籌基金分檔次支付，其中，實施基本藥物零差率銷售的社區衛生服務中心、鄉鎮協議衛生機構統籌基金支付85%，省內一級醫療機構75%，省內二級醫療機構70%，省內各州（市）三級醫療機構50%-60%（符合轉診轉院的60%，不符合轉診轉院的50%），省級三級醫療機構40%-60%（符合轉診轉院的60%，不符合轉診轉院的50%），省外醫療機構40%-50%（符合轉診轉院的50%，不符合轉診轉院的40%）。

3.5 實現定點機構管理統一

按照先納入后規范的思路，2016年12月底，曲靖市將原有城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構整體納入整合后的城鄉居民醫保定點范圍，實行統一管理，定點醫療機構達1820家，城鄉居民就醫選擇范圍進一步擴大。

3.6 實現統籌層次和基金管理統一

城鄉居民醫保實行市級統籌，基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。各縣（市、區）經辦機構每年籌集的城鄉居民醫療保險個人繳費和同級財政配套補助資金按時足額繳入市醫?；鹭斦?，中央、省、市財政補助資金及風險金直接劃入市醫?；鹭斦?，由市級統一收入管理；各縣（市、區）對基金支出進行獨立核算，分級管理，建立城鄉居民基本醫?；鸸芾硎锌h風險分擔機制，健全基金運行風險預警機制，確?；鸢踩行蜻\轉。

3.7 實現信息系統管理統一

從2017年1月1日起停止使用新型農村合作醫療信息管理系統，統一使用曲靖醫療保險信息管理系統辦理參保、門診、住院費用報銷業務。將原新農合5079576名參保人員信息遷移至曲靖醫療保險管理信息系統。截至今年3月20日，全市123家鄉鎮衛生院（街道衛生服務中心），1601家村衛生所（衛生服務站），除少數新建的外，其余均實現與曲靖醫療保險管理信息系統聯通并有數據上傳。

3.8 完善付費方式改革

在普遍推行醫保付費總額控制基礎上，系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、按服務單元付費等復合支付方式，并在曲靖市第一人民醫院、羅平縣人民醫院、沾益縣人民醫院試點疾病診斷相關組付費（DRGs）。

4 精準發力的新目標

曲靖人社部門及經辦機構認為，機構的歸并、管理體制的統一、政策的出臺等，只是整合的第一步，要使整合后的城鄉居民醫保走向深度融合，任重道遠，需要繼續精準發力，扭住提升經辦管理服務效能這個關鍵，打造經辦管理新優勢，努力推進城鄉居民醫保更加公平更可持續發展。

4.1 增強宗旨觀念，提升大局意識

城鄉居民醫保管理體制和經辦服務職能劃歸人社部門及經辦機構，意味著責任的重大和使命光榮。要求醫保經辦機構胸有大格局、大視野，就是要把醫保經辦管理放到全市經濟社會發展的全局來思考，將黨和政府增進人民福祉的宗旨作為醫保經辦管理服務的宗旨，用高效能的經辦管理促進醫保制度更加公平更可持續，用醫保制度的持續健康發展促進社會經濟的進步和發展，使全民醫保成為全民健康和實現全面小康的重要組成部分。這樣才不會辜負黨和人民的重托和期望。

4.2 增強創新理念，提升服務效率

城鄉居民醫保整合后，醫保經辦機構的任務加重，責任重大，曲靖市、縣兩級醫保中心在整合后共有編制384名，現有工作人員375人，經辦服務比為1∶15951。在人手少、任務重、要求高的矛盾中，提升服務效能是根本出路，創新才是提升效能的動力所在。要在互聯網+醫保上有新作為，網上參保登記、申報繳費、刷卡結算、移動支付、智能監控等新概念，大數據時代的到來等，都要求經辦機構轉變經辦管理理念和經辦管理方式，熟練掌握這些技能才能提升服務效率，為參保群眾提升高效優質的共公服務，才會不辜負黨和人民的新期待。

4.3 增強學習理念，提升服務本領

應該說，社會保險經辦機構在為職工和城鎮居民服務方面積累了較豐富的實踐經驗，但在為農村居民提供服務方面還是一個新課題，面臨著服務對象新、城鄉公共服務條件不均等、農民與市民的繳費能力存在差異等問題。這就要求經辦人員加強學習，注重研究農村、農業、農民問題，研究農民的健康狀況與需求等。透辟的研究才能掌握農民的特點，才能為科學決策提供有效的服務，增進人民福祉的經辦服務宗旨才會落實到廣大農村參保居民身上。

[1]云南省醫療保險協會.云南省城鎮醫療保險十年發展紀實，2001-2011（下）[M].昆明：云南省人民出版社,2012:602-606.

[2]人力資源和社會保障部.社會保險依法行政實務手冊[M].北京:中國勞動社會保障出版社:100-109.

[3]云南省統計局.云南經濟統計年鑒2015[M].北京:中國統計出版社,2015:378.

The Exploration of the Integration of Urban and Rural Residents' Medical Insurance——Based on the Practice in Qujing City

Zhang Yungui,Gao Hao (The Medical Insurance Administration Center of Qujing,Qujing,655000)

medical insurance,the integration of urban and rural residents medical insurance ,precision,preliminary results

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-46-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.012

2017-3-2

張云貴，云南省曲靖市醫療保險管理服務中心副主任，主要研究方向：醫療保險管理。

【Abatract】The urban and rural residents medical insurance integration of Qujing has promoted actively and steadily according to the requirements of the General Secretary of "seize the key and force precise”,achieved the preliminary results of “seven implementation and a perfect initial e ff ect”,highlighting the scienti fi c connotation of precision.To make the integration of urban and rural residents medical insurance to to the depth of integration,it's a big challenge and it still has a long way to go.It needs to continue the precision,seize the key of improving the handling management service effi ciency and build a new advantage of handling management.