提高城鄉居民醫保經辦管理效能的措施及成效

亓 軍

（山東省社會保險事業局 濟南 250001）

提高城鄉居民醫保經辦管理效能的措施及成效

亓 軍

（山東省社會保險事業局 濟南 250001）

山東省城鄉居民基本醫療保險制度全面整合運行已有兩年之余，通過梳理總結具體工作措施，結合實際運行數據及案例的對比分析，從經辦服務效能角度初步評價整合工作。山東省通過實施全面整合，規范加強經辦管理，提高了參保人員就醫及辦理其他業務的便捷性，使城鄉居民醫療保險制度更加公平更可持續，鞏固完善了該項制度。并根據運行情況，提出支付方式改革、強化協議管理、信息化建設及提高經辦效率等建議。

城鄉居民醫療保險；措施；成效；挑戰及建議

山東省是黨的十八大后全國第一個實現城鄉居民醫保整合的省份。全面整合后已運行兩年多，初步評價其整合措施效果，可以為制度的鞏固及完善提供支持。

1 主要措施

1.1 規范參保繳費，提升統籌層次

城鄉統一的居民基本醫療保險制度建立后，居民以家庭、在校學生以學校為單位參加居民基本醫療保險，由各市統一確定個人繳費檔次，具備條件的可采取一檔繳費方式；暫不具備條件的可采取多檔繳費方式，打破城鄉居民身份限制，自愿選擇繳費檔次。參保信息由基層服務平臺統一采集、記錄和登記，每年第四季度集中征繳，實行年度繳費制并建立統一的繳費臺賬。整合要求實行市級統籌，原則上統收統支；暫不具備條件的市，先建立市級調劑金，到2017年底，各市要全部實現基金統收統支。

1.2 統一支付政策，規范就醫管理

按照“就寬不就窄”的原則，整合后的居民基本醫療保險實行全省統一的藥品目錄、診療項目目錄、高值醫用耗材目錄和醫療服務設施范圍目錄。遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求進行調整。將原新農合藥品目錄中的26種藥品納入基本醫保報銷范圍，原農村居民用藥范圍由1100種擴大到2400種。取消醫保目錄中基本藥物的使用限制，鼓勵使用基本藥物。按“就高不就低”的原則，城鄉居民根據繳費檔次實行統一的醫保起付標準、支付比例和最高支付限額。參保居民就醫實行實名制管理，持本人社會保障卡到統籌區內的定點醫療機構就醫，實行即時結算。

1.3 統一信息系統，規范平臺建設

按照標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸的要求，山東省制定了統一的信息系統建設標準和規范，指導各市開展居民醫保系統和大病保險系統對接，逐步建立起功能完善、互聯互通、資源共享、統一高效的區域基本醫療保險信息化平臺。升級改造省級異地就醫結算平臺，為實現全省范圍內異地就醫打下了堅實基礎。為保證經辦服務能力，每個鄉鎮人力資源和社會保障所配備2名以上專職醫保經辦人員，將原有新農合，特別是鄉鎮衛生院經辦人員充實到現有隊伍中，并明確職責、業務范圍和辦事流程，在村級建立居民醫保協管員制度。

1.4 規范協議管理，深化支付改革

按照先納入、后規范的原則，將原城鎮居民和新農合定點醫療機構納入居民醫保定點醫療機構范圍，各市在檢查考核基礎上，重新確定居民醫保定點范圍，優先把社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、省統一規劃村衛生室納入定點范圍。大力推進支付方式改革，按照預算管理、以收定支、激勵約束、合理分擔、公開透明的原則，在總額控制的前提下，實行按病種（病組）付費、按床日付費、按人頭付費等復合式支付辦法，同時針對不同層次的醫療機構制定不同的支付政策。濟寧市積極推動單病種付費方式改革，目前，多達293個病種可以按照臨床路徑進行單病種付費；東營市2015年居民住院實行按病種分值結算，2016年職工、居民住院實行統一的按病種分值結算辦法。

1.5 規范基金監督，推進智能監控

各市制定基金監督辦法，成立居民基本醫療保險基金監督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理進行監督。加強基金預算管理，用數據解讀預算執行進度、政策落實和基金運行等情況，嚴格控制不合理支出。建立和完善基金運行風險預警機制，依法打擊騙保行為，確?；鸢踩?。按照山東省人社廳加強全省醫療服務監管的意見，推進建立網絡監控系統，17市基本建立起網絡智能審核監控系統，醫療費用審核實現了高效和智能化。濰坊市將監控的關口向事前和事中提前，做到事前、事中和事后的鏈條監控。

2 成效分析

2.1 待遇水平及參保就醫便捷性進一步提高

整合后，全省居民醫保政策范圍內住院醫療費用報銷比例達到70%左右，相比整合前提高了近5個百分點。信息系統及參保繳費標準的統一，使居民參保繳費、費用報銷更加靈活方便，全省范圍內異地就醫實行聯網備案，醫療費用均可及時結算。2015年1月1日至2016年12月底，山東省內異地聯網累計結算50.7萬人，統籌支付59.3億元，目前異地就醫定點醫院達到170家，切實減輕了參保人員墊付資金、跑腿報銷的負擔。

2.2 大病保險制度更加公平合理可持續

居民大病保險從按病種過渡到按額度進行報銷，明確了居民大病報銷的支付范圍，增加了制度的公平性。按照“一條龍、一站式、一個窗口”的服務要求，開發完善了信息系統，實現了商業健康保險信息系統與居民基本醫保、醫療機構信息系統必要的信息共享，優化了居民大病保險經辦流程，確保了定點醫療機構發生的醫保費用足額結算、及時撥付。截至2016年底，住院費用報銷比例提高了10個百分點以上，累計補償325.05萬人次，補償金額達68.16億元，有效緩解了因病致貧、因病返貧的問題。

許沁的拋光部在凌源，一個五層樓民房的底層。拋光部不大，就一個大車間，有幾排水泥大理石砌成的臺面，安放著十來臺拋光機。十來個男員工戴著單薄的頭罩和灰不溜秋的口罩，舉著小五金，對著拋光機上的砂輪打磨。

2.3 支付方式改革引導醫療行為更加規范、高效

在支付方式的探索改革過程中，一改過去單一的結算方式為多種結算辦法相結合的“組合拳”。如東營市通過實施按病種分值結算辦法，扭轉了2014年基金虧空1.6億元的困局，2015年全市居民醫?；鹪讵剟钺t療機構1169.4萬元后，仍結余3409.46萬元。

2.4 醫保關系轉移有序，全民參保登記順利推進

2015和2016年，醫保關系轉移接續人數分別達到89940人和96130人，為流動就業人員基本醫療保險關系轉移接續提供了極大的便捷性。依托山東省人力資源社會保障基層服務平臺規范化建設，居民醫保基層服務平臺的軟硬件建設得到有效保障，公共服務能力和行政效能大幅提高，覆蓋城鄉的省、市、縣、鄉、村五級經辦服務體系初步建立，規范化、標準化、專業化建設加快推進，經辦服務能力不斷提升。整合完善了信息系統，從源頭上杜絕重復參?，F象的發生，全省共剔除重復參保253.96 萬人。

3 挑戰及建議

在環境污染、人口老齡化、經濟運行進入新常態等因素的影響下，快速增長的醫療費用與有限的醫保基金之間的矛盾將進一步加?。辉诔擎偦M程中，流動人口對醫保關系轉移接續及跨省異地聯網結算等需求與經辦力量不足之間的矛盾也將凸顯。這些矛盾及醫藥體制改革、三醫聯動、分級診療等改革政策，都需要醫保的經辦形式、協議管理、支付方式、智能監控等經辦管理服務提質增效。

3.1 醫保經辦中引入“一制四化”，提高經辦效能

3.2 完善協議條款，提高協議管理效率

作為醫保經辦管理的核心工作，協議管理要堅持問題導向，依據運行分析結果，完善協議管理條款，細化就診行為、診療項目管理、藥品管理、費用審核等內容?？梢园凑諈f議管理單位的不同類別，分別簽訂協議，將針對性強的管理指標和具體考核內容明確到服務協議中，確定雙方的權利、義務和責任，增強協議管理單位自我管理、自我規范、自我約束的主動性，明確醫療服務內容、服務質量和費用控制指標。

3.3 深化支付制度改革，建立談判機制，全面推行醫療保險服務監控

全面實行醫保付費總額預算管理，建立復合式醫保付費方式，在控制醫療費用快速增長的同時提高資金使用效率。建立完善醫保經辦機構與醫療機構和藥品供應商的談判機制和監督制約機制，形成三醫聯動新格局，建立科學合理的醫療服務價格形成機制、醫保藥品價格談判機制，推動醫保支付標準的出臺與實施。探索事前事中智能監控系統，將規范就醫行為的關口前移，減輕事后監管工作壓力，規避不合理醫療費用的產生。

3.4 推進三大目錄統一編碼工作等信息系統建設，推進醫保經辦管理的基礎性工作

隨著基本醫療保險制度改革的不斷深入和完善，建設一個政策維護簡單、數據運行安全、服務群眾方便、基金監督有力的醫療保險管理信息系統是擺在經辦機構面前的一項重點工作。信息系統建設需要以準確到位的需求分析為前提，以科學規范的業務經辦規程為基礎，以準確安全的數據質量為生命線，以靈活方便的參數設置為重要基石，以實時高效的系統性能為重點環節，方能滿足醫保政策體系繁雜、經辦業務眾多的實際需求。

3.5 重視農村居民醫療服務資源配置問題

整合后，雖然城鄉居民待遇保障一視同仁，確保了結果公平，但城鄉居民經濟收入、籌資負擔、實際需求以及醫療衛生資源利用的可及性方面仍然會有差異。因此，城鄉整合后，面向農村居民的醫療服務資源配置問題，以及城鄉居民實際籌資負擔的公平性問題，都應當擺在更為突出的位置加以解決。

[1]唐霽松.醫保經辦管理與時俱進的幾點意見——基于建立“四更”全面醫保推進健康中國建設的思考[J].中國醫療保險,2016,99(12):30-35.

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[3]郭永剛.芻議醫保信息系統建設[J].電子技術與軟件工程,2016(12):224.

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Measures to Improve the Efficiency of Urban and Rural Residents Medical Insurance Management

Qi Jun (Shandong Social Insurance Bureau,Jinan,250001)

The basic medical insurance system for urban and rural residents in Shandong province has been fully integrated operation for more than two years.Through combing the speci fi c work measures,comparing with the actual operation data and cases,this paper evaluates integration work from the view of service management effectiveness.Through the implementation of a comprehensive integration,standardize the management of strengthening,Shandong province improved the convenience of the insured for medical treatment and for other businesses.So the medical insurance system become more equitable,healthy and sustainable,the residents' medical insurance system get consolidation and improvement.According to the operation situation,this paper puts forward the reform of the payment method,the strengthening of the agreement management,the information construction and the improvement of the management effi ciency and so on.

medical insurance for urban and rural residents,measures,effectiveness,challenge and suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-31-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.007

2017-2-24

亓軍，山東省社會保險事業局局長，主要研究方向：社會保險政策研究和經辦管理工作。