城鄉居民醫保從整合到融合的思考

胡大洋

（江蘇省醫療保險研究會 南京 210003）

城鄉居民醫保從整合到融合的思考

胡大洋

（江蘇省醫療保險研究會 南京 210003）

整合城鄉居民醫保，其目的是建立更加公平、更可持續、更加成熟、更加定型的“四更”全民醫保制度，增進人民福祉。圍繞“四更”目標，整合的著力點應處理好制度一體化與理念一體化、一制多檔與一制一檔、全民醫保與全民素質、行政方式與公共治理的關系，以及城鄉公共服務均等化問題，推進城鄉居民醫保從整合向融合發展。

城鄉居民醫保；整合；融合；著力點

整合城鄉居民醫保，其目的是建立更加公平、更可持續、更加成熟、更加定型的“四更”全民醫保制度，增進人民福祉，促進城鄉經濟社會協調發展，為全面建成小康社會奠定堅實的健康基礎。那么，怎樣才能使整合促進“四更”目標的實現呢？這正是本文要研究的問題。

1 “四更”全民醫保的提出

建立“四更”全民醫保，源于國家的頂層決策。黨的十八大和黨的十八屆三中全會均明確提出建立更加公平可持續的社會保障制度，十八屆五中全會在全面建成小康社會新的目標任務中提出“各方面制度更加成熟更加定型”，其中顯然應當包括基本醫療保險制度。基本醫保制度理應成為全面建成小康社會新的目標任務中“各方面制度更加成熟更加定型”的社會制度之一。《“健康中國2030”規劃綱要》明確提出：“到2030年，全民醫保體系成熟定型。”以上決策清晰地要求我們，推進“四更”全民醫保體系建設是健康中國建設和全面建成小康社會的必然要求和應有之義。

2 全民醫保建設現狀

在新醫改的推動下，我國于2009年建立了城鄉全覆蓋的基本醫保制度，2012年城鄉參保人數達到13億以上，參保覆蓋率達到95%以上。這標志著我國已經基本實現從制度到人員城鄉全覆蓋的全民醫保制度。不論從覆蓋群體的類型（城鎮居民與農村居民、就業人口與非就業人口等）還是實際參保人數和參保率，基本醫療保險在目前的各項社會保險中都是領先的。為此，目前只有基本醫療保險被國家文件（如國務院“十二五”醫改規劃、黨的十八大報告和十八屆三中全會決定、五中全會決定、“健康中國2030”規劃綱要等）冠以“全民醫保”的概念。全民醫保已成為中國改革開放的一項偉大成就而載入史冊，并贏得國際社會的廣泛認可和點贊。

但是，我們也要看到，目前的全民醫保，還是一個在制度政策、管理體制、資源利用等方面城鄉分割、地區分割、項目（三項醫保）分離、資源分散的體系。從根本上說，這是城鄉經濟二元結構和地區經濟發展不平衡在基本醫保制度創建上的表現，其弊端是不公平、不經濟、不可持續。

主管社會醫療保險的人社部曾算過一筆賬：以10億城鄉居民為基數（不含職工），以重復參保率4%為比例（實際上超過4%），以每人每年財政補助400元為標準（2017年已達到450元），在城鄉醫保分割的狀態下，重復參保人數為4000萬，財政一年重復補助為160億元。這還不包括為重復的信息系統建設等經辦資源建設而投入的資金。在城鄉分割狀態下，很難弄清有多少人重復參保、多少人中斷參保或沒有參保，談何公平、效率和可持續？

再從點上來看。天津市在城鄉居民醫保整合期間，徹底解決了重復參保問題，包括近40萬同時參加職工醫保、農民工醫保和新農合三項保險的農民，近4萬跨區縣參保人員。整合之初的2010年，參保城鄉居民476.4萬人，到2014年增加到525萬人，增長10.1%。城鄉居民醫保基金規模2014年達到32.4億元，比2010年整合之初的8.89億元增加3.64倍。這里面雖有籌資標準增加的因素，但參保人數的增加才是主要因素。參保人數的增加恰恰是城鄉整合后在統一管理下清理重復參保、實現應保盡保的結果，機會公平在這里得到充分保障和體現。天津城鄉居民醫保整合前后的變化證明，城鄉一體化的制度才是公平可持續的。

一項現代社會制度成熟的主要標志應該具備四個要素：增進公平，提升效率，節約成本，具有可持續性。而現行的全民醫保顯然還不完全具備這四大要素，因而還不是成熟的、更不是定型的全民醫保。在城鄉分割、地區壁壘、社保與商保混淆且缺乏銜接等諸多問題中，我們之所以拿城鄉分割說事，是因為它已成為制約“四更”全民醫保的最大瓶頸和弊端，且整合兩項制度的條件和時機早已成熟，包括頂層有決策部署，各界有共識，眾多地區有成熟成功的先行探索經驗。個別部門持不同意見，難擋國家頂層決策部署和時代潮流。

3 建設“四更”醫保的契機與城鄉居民醫保整合情況

進入“十三五”前夕，即2015年12月9日，中央深改組第十九次會議審議通過了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，指出“整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，是推進醫療衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措。《意見》提出，要按照統一制度、整合政策、均衡水平、完善機制、提升服務的總體思路，從統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理等方面進行整合，積極構建保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效的城鄉居民醫保制度。習近平總書記在這次會議上發表重要講話強調，2016年是“十三五”開局之年，各項改革任務、制度建設要向全面建成小康社會這個目標聚焦、向構建發展新體制聚焦，扭住關鍵，精準發力，嚴明責任，狠抓落實，確保各項改革取得預期成效。

由此可見，“十三五”時期是建設“四更”全民醫保的最佳機遇期，城鄉居民醫保整合是建設“四更”全民醫保的重大舉措和契機。

那么，在“十三五”開局之年，城鄉居民醫保整合是否按照總書記的要求，“扭住關鍵，精準發力”了呢？從各省份的實際情況看，應該說總體進展較好，不盡人意之處依然存在。

總體進展情況：到2016年底，各省份基本上出臺了整合的規劃和實施方案，其中大多數省份還理順了管理體制：河北、湖北、內蒙古、北京、湖南、廣西、江西、山西、黑龍江、河南、江蘇、云南、新疆等13個省份明確規定將城鄉居民醫保管理體制劃歸社會保險法規定的人社部門，經辦管理由社保機構承擔。再加上2015年底以前已經整合的重慶、天津、青海、寧夏、廣東、山東、浙江、上海等8個省份和新疆生產建設兵團，目前共有22個省份實現了整合并將管理職能和經辦服務劃歸人社部門及社保機構。這就是總體進展良好的實際表現，好就好在這22個省份做到了“扭住關鍵，精準發力”——扭住了管理體制這個關鍵，能夠按照法律定位、實踐標準、社會保險的統一性以及第三方原則等社會醫療保險的基本原則、基本方針、基本制度（社會保險法）推進整合，精準發力。

不盡人意之處，主要表現在少數省份沒有“扭住關鍵，精準發力”。由于部門意見不一致，管理體制沒有統一到社會保險法規定的軌道上來，這些地區的基本醫療保險與其他各項社會保險依然存在制度分建、管理分割、資源分散和浪費的弊端，導致管理協調成本加大，效率低下，且“六統一”的醫保制度缺乏組織保障體系，有損社會醫療保險制度的公平與效率。個別省份甚至錯位發力或逆向發力，管理體制另起爐灶，極大損害了社會保險的統一性和整體性，背離了醫療保險的第三方原則，走向與中央提出的建立城鄉統一的社會保險制度的整合目標相背離的方向，為今后在全國范圍建設“四更”全民醫保增添了麻煩，留下新的隱患。

4 深度整合的著力點和路徑研究

由于兩項制度建立的時間有早有晚，且由兩個部門分別管理多年，不可避免地形成各自的思維慣性和經辦方式。如新農合由鄉鎮衛生院（有的地方規定由二級及以下醫療機構）負責經辦服務。雖然不符合第三方原則，但鄉鎮衛生院離參合農民近，辦事相對方便。整合后，農民要去鄉鎮勞動保障平臺辦事，是否習慣？鄉鎮勞動保障服務人員為城鎮居民提供經辦服務積累了豐富的經驗，那么，為農民服務是否習慣，農民在生產生活等方面有哪些特點，經辦機構如何提供適應農民、農村特點的服務？顯然，這是一個需要研究、探索和經驗積累的過程，并非機構合到一起、發幾個政策統一的文件就能解決的。弄懂悟透整合的內涵，做好整合后融合發展的文章，是建立“四更”全民醫保和推進健康中國建設的必然要求。

根據問題導向原則，問題是時代的聲音，也是整合的著力點。隨著“六統一”的落實，相信具體的政策和管理措施能夠逐步統一。本文所分析的是城鄉居民醫保從整合到融合過程中起基礎性和先導性作用的問題。

4.1 制度一體化與理念一體化的關系

實現城鄉居民醫保融合發展，首先要樹立融合發展的理念。在整合的全過程，要以協調發展理念為指導，來推進管理體制和制度政策的統一，克服就管理體制說管理體制的就事論是現象，摒棄部門優劣的低級爭論，站在是否有利于協調發展的高度看問題，用協調發展理念統一思想；在經辦管理中，應該盡快淡化和消除城鄉觀念和農民市民觀念，不再分農村居民與城鎮居民，更不能再分新農合或城鎮居民醫保，應該樹立“居民醫保”或“全民醫保”理念；實施參保登記計劃，要以應保盡保、機會公平的理念為指導，把社會保險法規定的城鄉困難群體作為重點對象，確保他們實現應保盡保、應助盡助；在繳費與待遇上，要以權利義務對等的理念作指導，等等。在城鄉居民醫保整合中，我們一直在強調制度政策和管理體制的統一，這是應該的，但理念的統一更加重要，管理體制爭來爭去難統一，并非法律沒有規定，而是理念出了問題，部門利益至上理念作祟，統一和協調發展理念被拋到一邊。所以，理念是行動的先導，應該作為指導思想貫穿到整合的全過程。

4.2 全民醫保與全民素質的關系

建設“四更”全民醫保，不僅需要制度設計科學合理，經辦服務高效優質，還需要在兩定機構和全民中進行包括政治思想、道德品質、政策法規觀念等在內的全民綜合素質教育。城鄉居民醫保整合后，參保規模、基金體量、就醫范圍和人次等空前擴大和增加，經辦管理的任務更加艱巨。再加上第三方原則容易使參保人降低基金支付的敏感度，可能會加重欺詐騙保風險。因此，極有必要在全民中大力營造“全民醫保全民共建共享”的社會氛圍。早在2011年的兩會上，全國政協委員、天津宏仁堂藥業有限公司董事長張彥森提出，全民醫保的實施要以全民素質的提高為前提。當前已經出現了享受醫保待遇者從醫院領藥后轉手賣給藥販子的現象。因此，要不斷完善制度，加強監管力度，在民眾中開展以遵守醫療保險政策法規為主要內容的素質教育，否則難以為繼。從近年來的情況看，欺詐騙保現象有增無減。審計署發布的2016年8-9月的審計公報顯示，本次審計抽查了28個省本級、166個市本級和569個縣（市區）2015年至2016年上半年基金使用情況，發現部分定點機構和個人騙取套取醫保基金。923家定點醫療機構和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫、分解住院等方式，騙取套取醫療保險基金2.07億元作為本單位收入核算，也有少數自然人涉嫌通過虛假異地發票等方式騙取醫療保險基金1007.11萬元。474家醫療機構違規加價銷售藥品和耗材5.37億元；1330家醫療機構采取自立項目、重復收費等方式，違規收取診療項目費用等5.99億元。1.4億元醫保個人賬戶資金被提取現金或用于購買日用品等支出，涉及539家藥店。本次審計已向相關部門移送違法違紀問題線索421起。可見，欺詐騙保現象相當嚴重，涉及兩定機構和參保人員，亟待加大監管力度，同時在全民中開展醫療保險政策法規的宣傳教育，構建“人人有責共建，人人有權共享”全民醫保良好局面。

4.3 基本公共服務均等化問題

城鄉醫保基本公共服務不均等，是歷史形成的一塊突出短板。城鎮普遍建立延伸到社區的機構、人員、場所、制度、經費、工作“六到位”的社保公共服務體系。由于經濟發展差異，農村尚未建立“六到位”的新農合服務平臺。隨著信息化的快速發展，近年來城鄉居民醫保的公共服務差距又有所擴大，城鎮居民都有社保卡，尚未進行城鄉居民醫保整合的許多農民至今沒有社保卡。如何在參保繳費、待遇享受等方面提升參保農民的可及性，是整合中亟待解決的問題。重慶、天津、寧夏等先行整合的地區投入巨資加強農村社保公共服務體系建設，從硬件上基本實現均等化，蘇州等城市還在行政村設立了在編的專職醫保經辦人員。公共服務的均等化實際上也是公平醫保的內容之一，應該抓住整合之機大力推進。

4.4 “一制多檔”與“一制一檔”問題

城鄉居民醫保整合中出現的“一制多檔”總體看是一種進步，特別是其中的“一制”體現了公平。多檔，有其積極的一面，但也有不利于增進公平的一面，存在著將一次分配的差距帶進再分配的問題，不符合社會保險作為再分配促進公平的制度初衷。從地方執行情況看，容易導致逆向選擇。設置多檔的初衷是為了適應不同的承受能力，讓城鄉居民自主選擇。這一初衷看似有道理，實際上不符合社會保險的強制性原則。作為社會保險的基本醫療保險，參保與繳費不能講自愿，而應講強制，這種強制完全是為了維護公民的合法權益，是公平正義的要求。因此，“多檔”只能作為過渡措施，不可持續執行。青島等地出臺規劃，將在“十三五”期間將“一制兩檔”變為“一制一檔”。先行整合的有些地區一開始就實行“一制一檔”，還有的地區在整合的頭一年實行“一制兩檔”，第二年便實行“一制一檔”，很順利，說明群眾是理解的。因勢利導，向“一制一檔”過渡，應成為整合后的一項重要舉措和任務。

4.5 行政方式與公共治理的關系

不可否認，原新農合與城鎮居民醫保，還是行政方式占主導，公共治理機制尚未形成。一些定點機構反映，醫保服務協議基本上由經辦機構制定，定點機構很少提不同意見。缺少協商談判這道環節，其主要原因是雙方的協商談判意識都非常淡薄，更沒有形成一種機制。城鄉居民醫保整合，不僅是制度政策和管理體制的統一，也應該成為機制創新的過程，包括協商談判機制的應用、醫保支付機制的改革、兩定管理的創新、醫保支付標準的制定和運用、醫保監管機制的完善，等等。這些方面的改革創新都離不開發揮公共治理機制的作用。公共治理是治理現代化的要求，理應成為醫療保險公共治理的目標。從行政方式向公共治理機制轉變，就要大力推行協商、談判、契約和社會評估及技術支撐；創新管理服務方式，探索購買服務，為醫保發展輸入新動能。

由上分析不難看出，出臺整合文件和實施方案只是整合的第一步，處理好兩項制度之間存在的制度政策、行政管理、經辦管理等方面的差異，在統一制度政策和管理體制的同時推進機制創新，是一場啃硬骨頭的攻堅戰，不可一蹴而就，須有持續攻堅的毅力和精準施策的功夫。

[1]王東進.整合城鄉居民醫保的關鍵在于認識自覺與責任擔當[J].中國醫療保險,2015,83(8):5-7.

[2]王東進.完善全民醫保 促進全民健康[J].中國醫療保險,2017,102(3）：13-16.

[3]鄭功成，全民醫保在健康中國建設中應有新作為[J]，中國醫療保險，2017,102(3):3-5.

[4]玖文.醫保改革與創新的思考[J].中國醫療保險，2017,102(3）：17.

Thoughts on the Urban and Rural Residents Medical Insurance from Integration to Convergence

Hu Dayang (Medical Insurance Research Association of Jiangsu,Nanjing,210003)

Integration of urban and rural residents medical insurance,its purpose is to establish a more equitable,more sustainable,more mature,more stereotypes of the "four more" universal medical insurance system,to enhance people's well-being.Around the "four more" target,the focus of the integration should be to deal with the unity of the system and the concept,a system of multi-file and a file,universal medical insurance and the quality of the people,the relationship between administrative and public governance,and the equalization of urban and rural public services,to promote the urban and rural residents’medical insurance develpment from integration to convergence.

urban and rural residents medical insurance,integration,convergence,focus

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-4-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.002

2017-3-20

胡大洋，中國醫療保險研究會副會長，江蘇省醫療保險研究會會長，主要研究方向：醫療保險管理。