讀懂生育保險與基本醫療保險合并實施

文/王東進

讀懂生育保險與基本醫療保險合并實施

文/王東進

黨的十八屆五中全會提出了“建立更加公平更可持續的社會保障制度”改革目標。在國家“十三五”規劃綱要和中央全面深化改革的部署中，將生育保險與基本醫療保險（以下簡稱“生保”和“醫保”）合并實施。這是新時期社會保障制度建設面臨的一項新的改革舉措和重要任務。

這項改革舉措提出以后，引起了社會保障系統內外的強烈反響：一是主流的反映是擁護贊成，但對“合并實施”應作何理解、怎樣把握和操作卻不甚了了。二是有論者撰文解讀，稱“生?！迸c“醫?！焙喜嵤?，就是“二保合一”、“五保變四保”（即養老、醫療、失業、工傷、生育五個險種變成四個險種了）。三是有的擔心“合并實施”會給管理帶來混亂，給基金的使用增加新的風險。四是有的質疑“合并實施”與社會保險法的相關規定相悖。五是也有的擔心“生?！痹凇昂喜嵤敝惺欠駮扒臒o聲息”地消亡，生育職工的保障權益是否受損，等等。

任何一項改革舉措的貫徹實施，首先要讀懂這項舉措，即弄清楚它出臺的背景、內涵、實質和意義。這是正確貫徹實施改革舉措的必要前提。如果沒有讀懂，或者“望文生義”，或者“主觀解讀”，便急于付諸實施，就可能南轅北轍，把好事辦砸。

有鑒于此，要想積極穩妥、有序有效地推進生保與醫保合并實施，就要讀懂“合并實施”的內涵要義。至少要弄懂“合并實施”的背景和本意，為什么要“合并實施”，“合并實施”的內涵要義是什么，“合并實施”的意義何在，“合并實施”的路徑和步驟，“合并實施”中出現新的情況、新的矛盾如何解決，等等。所幸，生保與醫保“合并實施”的《試點方案》對前述諸點，都有很好的開蒙啟智、釋疑解惑作用。作為較早從事生保與醫保的一員，亦感到有義務、有必要談談自己對這項改革的認識和思考。姑妄稱作對“合并實施”改革舉措的“讀后感”。有感而發，未必正確，亦祈方家教正。

（一）

生保是國家立法實施的社會保障體系的一個險種，是改革的產物。既是為適應中國特定國情而作出的一項制度安排，也是中國對國際社會保障事業的創造性貢獻（特別是對發展中國家具有借鑒意義）。

我國政府一貫高度重視保障婦女權益，其中包括對職工生育期間的權益保障。早在上世紀五十年代，就有對職工生育期間的保障措施。只不過當時保障的責任主體是企業單位。隨著經濟體制改革的不斷深入，職工生育的保障方式由企業單位保障轉變為社會保險。通過國家立法建立了由用人單位繳費籌集基金、對參保者因生育和計劃生育（當年被稱為基本國策）、按照規定給予經濟補償和保障基本醫療需求的一項獨立的生育保險制度。

經過20多年的改革和發展，生保作為一項獨立的社會保險制度的基本要素業已齊備，管理日趨健全，制度功能不斷完善，保障績效日益彰顯。到2016年底，全國生保參保人數達到1.84億人，當期基金收入519億元，支出527億元，累計結余676億元，享受生保待遇808萬人次。實踐證明，生保對維護女性就業、生育等方面的合法權益和身體健康，均衡企業單位負擔，促進經濟持續健康發展和社會和諧穩定，都發揮了不可替代的重要作用。

我國的生保制度不僅受到廣大婦女的歡迎和擁護，也受到國際社會的高度贊譽。國際勞工組織認為我國的生育保險制度，是一項有特色的創新型制度，曾推薦給發展中國家借鑒（因為大多數發展中國家的醫療保險都沒有支付生育津貼，缺少對女性勞動者圍產期保護）。

既然被實踐證明是一個行之有效的好的社會保險制度，必然有其特質、特性和特征，必然有其旺盛的生命力，也必然有其獨立存在的意義。因此，決不會因“合并實施”而廢止生保制度。在筆者看來，不但不會“廢止”，也不能止于“保留制度”，而是應該在新的條件下，進一步鞏固好、維護好、發展好。

（二）

生保和醫保合并實施是管理層面的合并實施，亦即“統一管理”，而非制度層面的“整合”，不是“合二為一”。這是由“二?！钡墓残院吞匦运鶝Q定的。

就其共性而言，一是在保障項目上有很多共同之處。特別是在醫療待遇的支付上的共性尤其突出。二是在管理的對象、方式和手段上基本一致。諸如實行“兩定”管理，藥品、診療和服務設施“三個目錄”和同一信息系統平臺。三是在經辦服務上有“統管”的基礎和實踐經驗。近年來，一些地方早已開始將二保實行統一參保登記、統一費用征繳等，并收到了好的效果。所以，在管理層面上“合并實施”，不但是必要的，而且是可行的。

就其特性而言，一是“二保”的制度功能不同。生保具有維護女性就業和保護生育婦女圍生育期權益的獨特功能，醫保則無此功能。二是“二保”的責任主體不同。生?；鸬幕I集，體現“雇主責任”（即用人單位負責），而醫保則是企業（單位）和個人責任合理分擔。三是待遇支付的方式和標準不同。生保中凡符合規定的醫療費用是實報實銷，而且還有生育津貼（一般占基金支出的60%以上），而醫保的待遇支付遵循的是“?；尽?，實行的是“兩線一段”式支付方式和標準（即起付線、共付段和封頂線），醫?；鸷蛡€人按照政策規定實行按比例支付。四是制度覆蓋的范圍不同。生保保障的是生育婦女圍生育期（即一個特定階段）的基本權益，醫保則是保障全體居民一生的基本醫療需求。質言之，“二?！睆谋Ｕ系墓δ堋⒎绞健藴?、空間乃至時間上都不具備制度“整合”的可能性和必要性（至少是現階段當作如是觀）。

（三）

生保和醫保合并實施是勢有所趨、人有所盼，與時偕行、順勢而為之舉。

曾記得，前些年也有人提出過將生保與醫保合并，（當然不一定是今天所講的“合并實施”的內涵）。為什么這個意見沒有被采納，而現在卻要提出“合并實施”呢？

道理就在“凡益之道，與時偕行”。前些年生保和醫保即使是管理層面的“合并實施”，時機和條件都不具備，也不成熟。一是兩個制度尚在初創階段，都需要經受時間和實踐的檢驗。二是醫保的制度要素尚不齊備，諸如管理體制、運行機制還不健全，存在一些不確定因素。三是醫保制度還沒有實現全覆蓋，政策標準也沒有統一。四是信息網絡沒有普遍建立，更不完善，管理手段和能力相對有限。搞好醫保自身管理經辦已是“小馬拉大車”，不少地方的經辦機構憑“五加二、白加黑”的精神在拼搏，難有余力再顧及生保管理。

隨著時間的推移，這些年客觀環境和條件發生了巨大而深刻的變化，“二?！焙喜嵤┑臅r機和條件業已具備成熟。一是醫保的制度架構基本確立，作為一項獨立的基本醫療保險制度的要素基本齊備，制度覆蓋全體居民，基本政策也趨于一致。二是醫保的管理體系、管理工具和管理能力不斷健全和加強，特別是全民參保登記、社保卡的普遍使用和互聯互通，信息平臺、網絡系統的普遍建立和信息共享等，使醫保管理向規范化、信息化（數字化）、精細化邁出了具有決定意義的一大步。三是生保與醫保在管理范圍、管理內容和方式上高度一致、甚至契合。四是一些地方先行先試，已經摸索積累了一些統一管理的做法和經驗，等等。因此，現在進行二?！昂喜嵤?，即“四統一和一不變”（統一參保登記、統一基金征繳、統一醫療服務、統一經辦和信息系統，確保既定的生保待遇不變）的管理正當其時，堪稱水到渠成、順勢而為、順理成章。

（四）

生保和醫保合并實施，絕非二者簡單的疊加，而是使兩項制度便于融通、銜接，對提升社會保險管理的綜合效能將產生集成效應。

黨的十八大以來，中央特別重視制度建設，并強調要堅持“于法周延、于事簡便”的原則。一再強調制度設計要更加科學和完善，制度之間要能銜接、貫通和相互支撐，使各方面的制度更加成熟。十八屆五中全會又提出了建設更加公平更可持續的社會保障制度的目標要求。生保與醫保合并實施，則是體現“于事簡便”、使各個保險制度之間更加銜接、貫通和相互支撐的重要舉措，又是向更加公平更可持續的社會保障制度目標邁進的重要一步。

管理出效益，是經濟領域、管理范疇的基本常識。但這個管理必須是科學的、集約化的管理（即化繁為簡的管理）。生保和醫保合并實施，并非是二者簡單疊加，而是使管理更加科學化、集約化、便捷化。合并實施本身不是目的，而是管理方式和管理手段，目的是通過合并實施進一步健全和完善社會保障的治理體系，加強和提升治理能力，進一步提升社會保險管理效率和綜合效能。

生保與醫保合并實施后，實行統一參保登記、統一基金征繳管理和服務提供等方式和辦法，就會釋放出“1+1＞2”的集成效應。概括地說就是五個有利于：一是有利于更好地擴大生保的覆蓋范圍。生保制度實施以來，覆蓋范圍雖有所擴大，但進展總是不盡人意。主管部門和經辦單位想了許多辦法，費了很大功夫，希望生保能與醫保協同推進。但由于分別實施、分別管理，總有一些企業、單位逃避責任而不愿意參保、繳納生保費用。合并實施后，就會產生一種“倒逼”和“打捆”的機制效應，想只參加醫保而不參加生保就再無可能了。這樣才會真正實現生保與醫保的協同推進、融合發展。二是有利于減輕基金征繳、管理的工作量，降低管理成本、提高管理效率。三是有利于做大基金規模。合并實施后，統籌安排使用兩項基金，更加充分發揮社會保險大數法則的效能，增強基金共濟抗風險能力，更好地保障生保職工圍生育期的合法權益。四是有利于提高服務質量和水平。使社會保險服務提供的可及性和便捷性充分彰顯。合并實施后，實行生保和醫?！耙粭l龍服務、一個窗口對外”，必然會減輕參保職工的繁復的事務負擔，有更多的獲得感和幸福感。五是有利于強化監管和風險防控。合并實施后，便于實行一體化運行的全程跟蹤監控，更好地防范各種風險，更有利于制度穩健運行和可持續發展。

（五）

生保和醫保合并實施，是社保制度建設發展中具有突破性、創新性的改革舉措，切不可視之易、求成急，宜精心組織、穩中求進。

生保和醫保合并實施雖然沒有改變兩個制度基本屬性和功能，但畢竟是在管理體制和運行機制上發生了重大變化，賦予了新的內涵；畢竟是對現行社會保險法等法律法規相關規定的突破。因此，切不可等閑視之，操切從事。而是要以改革的精神、法治的思維、科學的態度和扎實的工作，審慎從事。真正做到克難于易、成大于細，把好事辦好，把實事做實。

歷史經驗昭示我們，但凡一項重大改革，特別是創新性、制度性的變革要能立得住、行得遠，取得成功，一般都應具備理論、實踐、法律和社會（人民群眾認可）等“四大基礎性支撐”。所謂精心組織、審慎推進生保和醫保合并實施，就要在這四個關鍵性環節上下功夫。一是繼續開展全面系統的理論研究。真正從學理上、法理上論證二保合并實施的合理性、合法性和可行性，使二保合并實施有堅實的理論基礎。二是認真組織試點。要按照“試點方案”和相關授權開展工作。通過試點，檢驗思路和政策，發現新情況和新問題，探索規律、總結經驗、完善政策體系，形成一整套富有時代特征和中國智慧的治理體系和運行機制，為合并實施提供實證和技術支撐。三是要有法律保障。在理論和實踐相結合、探索規律的基礎上，適時修正現有社會保險法等法律法規的相關規定，使合并實施于法有據，體現“于法周延”，獲得法律保障。四是要有堅實的社會基礎。要適時開展全面公正的“第三方”評估，特別注意了解、掌握廣大基層一線社保工作者和參保職工的感受和反映?？慈嗣袢罕妼@項改革舉措認可不認可、滿意不滿意。這是合并實施的社會基礎，也是判定改革得失成敗的金標準。

我們有中央正確的決策部署作指引，在20多年社會保障制度改革發展中，經過歷練的社保人已經探索積累了較為豐富的實踐經驗和管理智慧。因此，完全有理由相信，生保和醫保合并實施這項具有突破性和創新性的改革，一定能夠穩妥推進、行穩致遠，取得成功。

（作者單位：中國醫療保險研究會）

（責任編輯：高星星）