基層公立醫(yī)院微創(chuàng)外科發(fā)展現(xiàn)狀分析

趙育，孫建文

四川省巴中市恩陽區(qū)人民醫(yī)院，四川巴中 636064

在傳統(tǒng)的外科手術(shù)中，會(huì)對(duì)患者在肉體上造成一定程度損傷或創(chuàng)口，醫(yī)院遵循以“盡可能以少或小的創(chuàng)傷或損傷”來完成相應(yīng)的外科手術(shù)，即讓患者付出最小的代價(jià)來完成相應(yīng)治療。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，促進(jìn)了人工職能與醫(yī)療技術(shù)的深度融合，微創(chuàng)外科也應(yīng)運(yùn)而生，突飛猛進(jìn)。腹腔鏡外科首先提出了微創(chuàng)的概念，在1986年德國醫(yī)生穆赫首次完成了首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，也標(biāo)志著微創(chuàng)外科開始了正式的發(fā)展[1]，微創(chuàng)外科的興起改變了傳統(tǒng)外科技術(shù)的面貌，但并沒改變科學(xué)的實(shí)質(zhì)，因此微創(chuàng)外科是一個(gè)相對(duì)性概念，微創(chuàng)并沒有規(guī)定具體操作尺度和切口大小，微創(chuàng)并不僅僅是指減少患者身體表面上的損傷，更是體現(xiàn)醫(yī)療以人為本的理念，要以最小的組織、器官創(chuàng)傷，最輕的全身炎癥反應(yīng)，最理想的瘢痕愈合，達(dá)到最好的醫(yī)療效果[2]。

1 微創(chuàng)外科的概述

1.1 概念和來源

微創(chuàng)外科（minimally invasive surgery,MIS）這個(gè)新的名稱是由腹腔鏡外科的創(chuàng)建而引導(dǎo)出來的[3]，據(jù)文獻(xiàn)記載最早出現(xiàn)于19世紀(jì)初，它是在外科手術(shù)的技術(shù)上開展的一項(xiàng)新的手術(shù)方式，并不是一門新的醫(yī)療學(xué)科，而且不能完全取代傳統(tǒng)外科手術(shù)，但相對(duì)于傳統(tǒng)外科而言，在某種意義上講微創(chuàng)外科可以說是一場(chǎng)技術(shù)革命。目前世界范圍內(nèi)沒有對(duì)微創(chuàng)外科的概念進(jìn)行明確規(guī)定，在廣義上講凡是創(chuàng)傷小、能達(dá)到，甚至超過傳統(tǒng)外科技術(shù)療效的一切治療手段都屬于微創(chuàng)外科范疇。中國科學(xué)院院士裘法祖教授認(rèn)為，凡是能減少組織的手術(shù)損傷、有利于機(jī)體功能恢復(fù)的治療措施都應(yīng)屬于微創(chuàng)外科的范圍[4]。微創(chuàng)外科的含義非常廣泛，涉及普通外科、胸外科、骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科、血管外科、耳鼻喉科、婦科、放射介入、超聲介入等各個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域。不少學(xué)者認(rèn)為微創(chuàng)學(xué)科，應(yīng)屬于綜合醫(yī)學(xué)，其定位于傳統(tǒng)內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)之間，并與傳統(tǒng)外科和內(nèi)科，尤其是外科學(xué)之間存在有部分相互交叉。

1.2 技術(shù)方法和特點(diǎn)

微創(chuàng)外科技術(shù)主要是采用內(nèi)鏡、腔鏡、超聲介入技術(shù)和物理、化學(xué)微創(chuàng)手段進(jìn)行的外科手術(shù)治療，內(nèi)鏡技術(shù)主要包括：胃食管鏡技術(shù)、十二指腸鏡技術(shù)、宮腔鏡技術(shù)、膀胱鏡技術(shù)、輸尿管鏡技術(shù)等，腔鏡技術(shù)主要包括：腹腔鏡技術(shù)、胸腔鏡技術(shù)、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)、血管鏡技術(shù)、腔內(nèi)隔絕技術(shù)等，超聲介入技術(shù)主要包括：穿刺技術(shù)、注射技術(shù)、CT介導(dǎo)技術(shù)、置管引流技術(shù)等，物理微創(chuàng)主要為：伽瑪?shù)丁刀、超聲聚能刀、微波刀、射頻刀等，主要用于治療各器官腫瘤，體外震波碎石治療泌尿系結(jié)石等疾病。化學(xué)微創(chuàng)主要是采用藥物注射方式[4]。微創(chuàng)外科的基本原則是鎖孔技術(shù)（keyhole），主要原則是對(duì)患者的病變部位手術(shù)開口要達(dá)到最低損傷程度，就像鑰匙進(jìn)入鎖芯一樣，要恰如其分，不多不少。利用良好的光源和放大技術(shù)，使術(shù)中辨識(shí)更清楚，損傷及出血幾率更小，在手術(shù)過程中對(duì)患者采取靜脈麻醉，患者在睡眠狀態(tài)下完成手術(shù)，患者術(shù)后疼痛感較小，并且采用微創(chuàng)手術(shù)，能減少對(duì)其他器官和皮膚的損傷，從而能提高患者的恢復(fù)速度，減少患者的住院時(shí)間，醫(yī)療費(fèi)用也有所降低。故又把它稱為精準(zhǔn)外科，無血手術(shù)。

2 我國微創(chuàng)外科的現(xiàn)狀和具體應(yīng)用

2.1 發(fā)展現(xiàn)狀

我國在1991年第一次成功實(shí)施了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，標(biāo)志著我國微創(chuàng)外科的一個(gè)開端，目前來看全國的各大醫(yī)院均開展了不同程度的微創(chuàng)外科手術(shù)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)微創(chuàng)外科手術(shù)基本能普及到縣級(jí)醫(yī)院。但因東西部地域、人口、經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，微創(chuàng)外科手術(shù)在西部相對(duì)落后，特別是一些西部偏遠(yuǎn)基層公立醫(yī)院微創(chuàng)外科才起步。

2.2 具體應(yīng)用

腹腔鏡膽囊切除是目前微創(chuàng)外科手術(shù)最經(jīng)典、最具代表性的手術(shù)之一，不僅對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，同時(shí)也能減少患者術(shù)后的疼痛程度，已成為金標(biāo)準(zhǔn)，目前微創(chuàng)外科在胸腹部外科運(yùn)用較廣，泌尿、婦科、骨科等各科都在運(yùn)用：腹腔鏡膽總管探查取石、闌尾炎手術(shù)、腸粘連松解、疝修補(bǔ)、胃穿孔修補(bǔ)、結(jié)直腸腫瘤切除、甲狀腺腫物切除、肝葉切除，胸腔鏡肺葉切除、多汗癥的胸交感神經(jīng)切斷，腹腔鏡子宮切除、附件切除、良性腫瘤切除、腎輸尿管取石、膀胱前列腺手術(shù)、腎臟腫瘤等等，而且外科微創(chuàng)手術(shù)在安全性和療效上均高于普通手術(shù)。但目前有些手術(shù)比較復(fù)雜，單純依靠腔鏡下完成依然有很大的困難，醫(yī)學(xué)專家們也正在不斷地進(jìn)行全方位深入研究[5]，為微創(chuàng)外科手術(shù)臨床應(yīng)用提供高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3 我國基層公立醫(yī)院微創(chuàng)外科的現(xiàn)狀及對(duì)策

3.1 醫(yī)療設(shè)備

許多微創(chuàng)外科手術(shù)，都需要先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行配合，如人工機(jī)械手臂和高精度計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等，同時(shí)采購的設(shè)備多是進(jìn)口設(shè)備，基層公立醫(yī)院儀器配備資源的限制造成了一些微創(chuàng)外科手術(shù)不能進(jìn)行，如對(duì)冠心病患者的微創(chuàng)治療，需要采用PCTA導(dǎo)管和相應(yīng)支架，手術(shù)費(fèi)用大約在5萬元以上，目前在一些大城市醫(yī)院才能有條件進(jìn)行手術(shù)治療。基層公立醫(yī)院對(duì)微創(chuàng)外科手術(shù)設(shè)備的投入還是略顯不足，特別是一些地方在設(shè)備采購上作了特別規(guī)定，針對(duì)此問題，基層醫(yī)院應(yīng)采取不同措施加大相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的投入，首先從當(dāng)?shù)匕l(fā)病特點(diǎn)和醫(yī)院本身醫(yī)療特征來選擇、投入相應(yīng)微創(chuàng)設(shè)備，增強(qiáng)相應(yīng)科室技術(shù)能力。不應(yīng)盲目投入，據(jù)筆者了解一家醫(yī)院投入了許多微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備，但一年做不了幾臺(tái)手術(shù)，使設(shè)備閑置，資源浪費(fèi)。

3.2 人才培養(yǎng)

基層公立醫(yī)院微創(chuàng)外科人才的培養(yǎng)和留住是最困難的問題。大多數(shù)微創(chuàng)外科醫(yī)護(hù)人員都是外科醫(yī)生進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù)培訓(xùn)后就開展微創(chuàng)手術(shù)，缺乏系統(tǒng)、綜合訓(xùn)練的復(fù)合型微創(chuàng)外科人才。這是限制基層公立醫(yī)院微創(chuàng)外科發(fā)展的瓶頸之一，要突破人才奇缺問題，筆者建議首先醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，建立一套完善的微創(chuàng)外科醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)機(jī)制，其次要有留住人才政策作支撐。

具體措施：①嚴(yán)格篩選人才，因微創(chuàng)外科醫(yī)生要對(duì)人體組織、器官、神經(jīng)、血管及系膜、筋膜、間隙要了如指掌，同時(shí)要用特殊的微創(chuàng)器械在不同界面進(jìn)行操作，要“手、腦、眼、腳”精準(zhǔn)配合，如“庖丁解牛”游刃有余，得心應(yīng)手。所以要嚴(yán)格篩選，喜歡鉆研，基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，手腳腦協(xié)調(diào)配合能力較強(qiáng)的醫(yī)生。可舉辦“微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn)班，從中篩選”。②加強(qiáng)與一些大型醫(yī)院開展微創(chuàng)外科技術(shù)交流，或以對(duì)口支援的方式有目的、有方向定期組織人員去培訓(xùn)學(xué)習(xí)，或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師下來專場(chǎng)指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)面對(duì)面、手把手傳授方式，這樣提高較快。③建立區(qū)域內(nèi)微創(chuàng)外科中心，充分利用區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體功能執(zhí)行分級(jí)診療，以微創(chuàng)技術(shù)為紐帶的專科專治服務(wù)聯(lián)合體，整合整個(gè)體系的信息系統(tǒng)，保證醫(yī)院微創(chuàng)外科患者達(dá)到一定的數(shù)量。“操千曲而后曉聲，觀千劍而后識(shí)器”，這是一個(gè)微創(chuàng)外科醫(yī)生的成長之道。醫(yī)院開展微創(chuàng)外科要先從難度較低的成熟的微創(chuàng)手術(shù)入手，循序漸進(jìn)。④微創(chuàng)外科技術(shù)人才使用應(yīng)把握“七分成熟、八分用途、九分待遇、十分愛護(hù)”原則，合理利用基層公立醫(yī)院核定的薪酬總量，調(diào)控該類技術(shù)人才獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配。筆者建議醫(yī)院合理建立微創(chuàng)外科技術(shù)人才基金以及在選人用人上制定學(xué)科技術(shù)帶頭人才優(yōu)先使用法則。

3.3 微創(chuàng)知識(shí)宣傳

我國目前階段接受和了解微創(chuàng)手術(shù)的大眾呈逐年上升趨勢(shì)，在我國微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展主要依靠微創(chuàng)知識(shí)的普及和大眾接受。從理論上講，微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)和理念是深受我國大眾歡迎和接受的，然而依然有部分人群由于對(duì)微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不了解，而無法受到微創(chuàng)手術(shù)帶來的好處，醫(yī)院作為面對(duì)患者的第一職能部門，應(yīng)進(jìn)行微創(chuàng)醫(yī)學(xué)知識(shí)咨詢和教育等工作。在許多外科領(lǐng)域，微創(chuàng)外科將徹底顛覆傳統(tǒng)開放式外科手術(shù)的地位，如目前許多大醫(yī)院的婦科已經(jīng)得到了驗(yàn)證，這些醫(yī)院日常手術(shù)中腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)占到了90%以上。但同時(shí)也應(yīng)對(duì)廣大群眾進(jìn)行全面微創(chuàng)手術(shù)宣傳，不能只介紹微創(chuàng)手術(shù)利好的方面，讓群眾誤以為微創(chuàng)手術(shù)能完全代替外科手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)無風(fēng)險(xiǎn)等。據(jù)資料顯示在心腦血管微創(chuàng)手術(shù)中死亡率為0.2%～0.6%，出現(xiàn)并發(fā)癥患者為4%～6%，而且有些微創(chuàng)手術(shù)費(fèi)用巨大，部分手術(shù)依然需要進(jìn)行傳統(tǒng)外科手術(shù)[6]。基層公立醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用受限，所以應(yīng)對(duì)大眾正確引導(dǎo)、宣講微創(chuàng)外科手術(shù)的利弊，以期達(dá)到患者及家屬對(duì)微創(chuàng)外科手術(shù)的合理自主選擇。

4 基層公立醫(yī)院微創(chuàng)外科手術(shù)發(fā)展建議

微創(chuàng)外科手術(shù)的發(fā)展已成為一個(gè)不可阻擋的勢(shì)頭，作為基層公立醫(yī)院要重視該項(xiàng)新技術(shù)的發(fā)展，同時(shí)充分認(rèn)識(shí)和定位自己醫(yī)院的功能，充分認(rèn)識(shí)基層公立醫(yī)院微創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備和微創(chuàng)技術(shù)人才相對(duì)不足的短板，盡可能選擇區(qū)域內(nèi)較多、較普遍的病種，和一些成熟的微創(chuàng)外科手術(shù)。從基礎(chǔ)做起，逐步扎實(shí)推進(jìn)，不要為了填補(bǔ)院內(nèi)醫(yī)學(xué)空白或?qū)W術(shù)科研，盲目追求高精尖的一些微創(chuàng)外科手術(shù)，而造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增大及醫(yī)療資源的不充分利用。

[1]江偉春.微創(chuàng)外科的現(xiàn)狀分析與展望[J].中醫(yī)藥管理雜志,2015(7)：167-168.

[2]黃志強(qiáng).微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)化[J].中華外科雜志,2002,40(1)：9-12.

[3]黃志強(qiáng).微創(chuàng)外科時(shí)代的膽道外科—膽囊切除術(shù)尚非平安無事[J].中國實(shí)用外科雜志,2011(1)：1-3.

[4]陳曉鵬,張衛(wèi)東,王東.微創(chuàng)時(shí)代肝膽外科的現(xiàn)狀與思考[J].膽胰外科雜志,2011,23(4)：269-271.

[5]譚家駒.微創(chuàng)外科手術(shù)與麻醉[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003.

[6]鄭民華.微創(chuàng)外科的進(jìn)展和發(fā)展趨勢(shì)[J].中國實(shí)用外科雜志,2002,22(1)：16-17.