從“脾胃為后天之本”探討免疫力低下所致肺部感染*

王豪杰，徐立然，馬秀霞，孟鵬飛，宋夕元，李亮平，韓迎東，趙正陽，李春燕

(1.河南中醫藥大學2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

·學術探討·

從“脾胃為后天之本”探討免疫力低下所致肺部感染*

王豪杰1，徐立然2，馬秀霞2，孟鵬飛2，宋夕元2，李亮平2，韓迎東1，趙正陽1，李春燕1

(1.河南中醫藥大學2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

老年肺部感染、艾滋病相關性肺部感染、兒童反復呼吸道感染均可歸為免疫力低下所致肺部感染。脾胃為后天之本，主運化、升清、統血及協調五臟，在免疫力低下所致肺部感染的發病及病情演變中始終發揮著重要作用。通過“脾胃為后天之本”理論研究免疫力低下所致肺部感染，探討脾在免疫力低下所致肺部感染中的作用，為免疫力低下所致肺部感染的中醫學理論研究提供理論依據，進一步明確免疫力低下所致肺部感染的發病機制與轉歸，為今后的辨證和臨床用藥提供思路與理論支撐。

肺部感染/發病機制；老年肺部感染；艾滋病相關性肺部感染；兒童反復呼吸道感染；探討

中醫學認為：脾為后天之本，主運化、升清、統血及協調五臟；脾臟虛弱及五臟氣血、陰陽俱損在免疫力低下所致肺部感染的發生、發展及演變中起著主導作用。相關中醫證候研究認為：脾為發病的關鍵，多以脾虛氣損為主，與其他臟腑共同發病，影響免疫力低下所致肺部感染的病情發展、治療及恢復。中醫治療該病常從脾論治，以改善脾臟功能及調和五臟的氣血、陰陽為主。筆者從“脾胃為后天之本”研究免疫力低下所致肺部感染，以探討脾在免疫力低下所致肺部感染中的機制。

1 脾胃為后天之本

《素問·太陰陽明論》曰：“脾與胃以膜相連。”脾、胃同居中焦，互為表里。脾臟有運化、升清、統血功能。脾胃為消化、吸收及輸布精微的主要臟器，機體的活動維持及氣血、津液生化均需要脾胃運化水谷精微，故稱脾胃為“后天之本”“氣血生化之源”。《景岳全書》云：“脾為土臟，溉四旁，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦皆有五臟之氣，此其互為相使。”脾胃是五臟之本，運化水谷精微，化生氣血津液，營養五臟六腑及四肢百骸，維護機體正常機能，并補充腎精，推動機體正常生長發育。《慎齋遺書》曰：“諸病不愈，必尋到脾胃之中……脾胃一傷，四臟皆無生氣。”脾胃受損，則百病易生。因此，平素應注意保護脾胃之氣，脾胃之氣充足則運化功能強健，運化強則正氣足，正氣足則可御邪于外，即“四季脾旺不受邪”。李杲在《脾胃論》中言：“百病皆由脾胃衰而生也。”《難經·八難》曰: “氣者，人之根本。”氣的生成與脾胃關系密切，機體的元氣盛衰由脾胃之氣的盛衰來決定。元氣藏于腎，由腎精氣化生，繼而得脾胃化生水谷精氣不斷充養，經三焦運行全身，正如《靈樞·刺節真邪》所言：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也。”

2 免疫力低下所致肺部感染

2.1 老年肺部感染

肺部感染為老年人常見疾病，也是老年人因病死亡的重要原因[1]。老年人年老體衰，各臟腑器官老化，功能下降，易患多種疾病。肺臟免疫機制由黏液纖毛清除系統、局部免疫球蛋白、上皮細胞屏障、肺泡巨噬細胞、嗜中性粒細胞、補體及循環免疫球蛋白組成。老年人身體機能的下降、多種疾病對機體的傷害及各種抗生素的濫用均可引起T淋巴細胞減少、有絲分裂淋巴細胞抑制、NK細胞損傷等，導致肺臟免疫防御機制被破壞，使肺纖毛清除病原體能力降低、黏液腺防御能力受損、血清補體變少、肺巨噬細胞吞噬作用衰退，若病菌進入氣道或病原體通過血液送達肺組織，便可使肺部感染的發生概率增高。此外，呼吸道黏膜萎縮及黏液纖毛系統功能減退也會增加肺部感染等肺部疾病的概率。老年人肺臟衰退常表現為肺組織彈性降低，肺泡擴大，胸廓前、后徑擴大，肺臟活動受限，肺通氣總量及肺活量減少。有研究[2]表明：80歲老人肺最大換氣量僅為 20歲時的50%。

《素問·上古天真論》曰: “女子七歲腎氣盛，齒更發長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通……丈夫八歲，腎氣實……五八，腎氣衰，發墮齒槁……七八，肝氣衰，筋不能動；八八，天癸竭，精少，腎臟衰。”由此可知，老年人臟腑功能衰退，氣血陰陽失調，經絡脈道失養，形體枯槁，身體機能下降，免疫功能低下，容易受到外界病邪侵襲。脾胃為后天之本、氣血生化之源，是機體消化食物、吸收、輸布精微的重要器官。當人步入老年，脾胃轉化水谷精微的功能下降，氣血化生失常，各臟腑、形體官竅得不到氣血、津液的滋潤、濡養和激發，導致各種病變。機體之氣是先天之精、水谷之精和吸入的自然界清氣經過肺、脾、腎共同作用而形成，分布于全身。老年人脾胃轉化水谷精微的能力下降，氣血化生失常，導致氣生成不足，氣虛則表現為精神萎靡、乏力倦怠、眩暈自汗、易患感冒等癥狀。 “肺為主氣之樞，脾為生氣之源”，宗氣由肺吸入的清氣與脾胃化生的谷氣生成，決定一身之氣的盛衰。肺需要脾胃化生水谷以滋養，脾胃化生水谷精微有賴于肺的宣發肅降。老年人臟腑功能下降，肺氣虛弱，脾失健運，引起肺、脾兩虛，六淫等外邪趁虛而入，肺感邪而發病。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”；肺主行水，脾主運化。兩者協調共助，使津液正常輸布及排泄。若脾氣虛損，脾失健運，則形成痰飲、水腫；肺失宣降，則咳痰、喘嗽。

2.2 艾滋病相關性肺部感染

肺是艾滋病發展進程中發生機會性感染的主要器官。研究[3]顯示：肺是艾滋病毒復制、增殖的主要場所。艾滋病相關性肺部感染常導致艾滋病患者生活質量降低、生存時間縮短；患者常因感染而使肺功能受損，直至呼吸衰竭而死亡。艾滋病毒攻擊CD4+T淋巴細胞，使其大量凋亡，導致機體免疫功能降低，使艾滋病合并的多種疾病引起身體機能進一步損壞。艾滋病病毒、T淋巴細胞減少、有絲分裂淋巴細胞抑制、NK細胞損傷等破壞肺臟免疫防御機制，使肺纖毛清除病原體能力降低、黏液腺防御能力受損、血清補體變少、肺巨噬細胞吞噬作用衰退，病菌進入氣道或病原體通過血液送達肺組織，使肺部感染的發生概率增高。原蟲、細菌、真菌、病毒為引起艾滋病相關性肺部機會感染的常見病原體。最為常見的艾滋病相關性肺部感染是肺孢子菌肺炎[4]，主要臨床表現為干咳、發熱、進行性呼吸困難、體質量下降和呼吸衰竭等；影像學檢查顯示為肺彌漫性磨玻璃樣改變、雙肺網狀及“碎石路征”[5-6]。肺結核是常見的艾滋病相關性肺部感染，可加快艾滋病病程進展。相關報道[7]顯示：艾滋病患者感染結核病的發病率超過未感染者的30倍。

李發枝等[4]認為：HIV最先損傷脾臟。脾臟損傷，則水谷精微吸收功能障礙，導致氣血化生無源，臟腑失其濡養，衛外功能不固，易受艾滋病毒侵襲。脾主運化，吸收、轉運水谷精微，維護水液正常運轉。脾失健運，則水液轉運功能障礙，停聚形成痰濕水飲；脾氣受損，無法統攝血液，血液溢出經脈，停滯而成瘀。艾滋病疫毒持續消耗機體正氣，導致脾虛濕阻、痰瘀互結，易發生多種機會性感染和腫瘤。徐立然[5]認為：脾功能失司及痰濁、瘀血是艾滋病臨床癥狀變化多端的根源。徐志明[6]認為：肺、脾、腎3臟受損是艾滋病臨床癥狀出現的主要因素。艾滋病相關性肺部感染臨床常表現為發熱、咳嗽、咳痰、氣促、呼吸困難，病位主要在肺，病機較為復雜。肺為嬌臟，易受邪氣侵襲。肺主皮毛，肺氣損傷，衛氣防御能力降低，屏障失固，邪氣入侵而發病。艾滋病咳嗽久治不愈，常為虛證；病機多為脾、肺氣虛又感受外邪，導致肺宣降失司，肺氣逆于上。艾滋病毒持續耗傷正氣，導致氣血失和、臟腑虛衰。脾失健運，水濕、痰飲內阻，復感六淫邪氣，加之患者得知感染艾滋病后常出現劇烈的情志變化，七情郁而化火，導致肺失宣降、肺氣郁閉。艾滋病相關性肺部感染病位在肺，分實證和虛證；實證常因脾傷而致痰濁阻肺、外感邪氣壅滯于肺及痰熱蘊阻于肺，導致肺失宣降、氣機上逆，發為咳喘。

2.3 兒童反復呼吸道感染

反復呼吸道感染指兒童在1 a內患上呼吸道感染超過5次或患下呼吸道感染超過2次，為兒童常見病、多發病,病程較長,病情纏綿,嚴重影響兒童健康。現代醫學認為：兒童反復上呼吸道感染多與患兒先天體質、喂養等因素相關。Ozkan H等[7]發現：免疫力低下兒童發生呼吸道感染的比例是正常兒童發生呼吸道感染比例的5倍。朱曉萍等[8]研究發現：反復呼吸道感染兒童外周血的CD3+、CD4+T淋巴細胞明顯降低,CD4+與CD8+T淋巴細胞比值降低,而CD8+T淋巴細胞則有所升高。提示：反復呼吸道感染的發生與T淋巴細胞功能紊亂、免疫功能低下密切相關。

中醫學將反復呼吸道感染歸為“體虛感冒”“虛人感冒”范疇,認為該病與先天稟賦不足，喂養不當,后天之本受損、調護失當,氣虛血瘀，以及用藥不當、損傷正氣密切相關。父母體弱多病、妊娠時患病或早產，導致小兒筋骨失養、皮毛腠理開泄,機體羸弱，無法抵御邪氣侵襲，出現反復呼吸道感染。先天稟賦不足則臟腑氣虛，脾氣虛損則加重氣血化生不足，更加易感此病。反復呼吸道感染兒童肺氣虛，衛氣防御功能下降，加之年幼無法自行調理冷暖,邪氣從鼻、口、皮毛侵入,首傷肺臟,若正邪相互抗爭，則出現消長變化,表現為反復呼吸道感染。幼兒過早斷乳、挑食、偏食會使營養物質攝入失調,易脾胃虛弱,氣血生化乏源，易引發反復呼吸道感染。若兒童長期服用辛溫燥烈之物,會使胃熱肺燥,損傷機體正氣,導致脾胃運化功能受損，免疫功能下降，易引發反復呼吸道感染。若兒童喂養不當，造成食滯內停而化熱,內熱熏蒸于外,使衛外不固,易感外邪,久病傷及氣血,導致患兒衛外功能受損，出現反復呼吸道感染。當代兒童多受溺愛,性格乖張，易出現較大情緒變化，導致肝木偏亢,肝旺侮金乘土,使肺衛不固，脾健運失司,氣血生化乏源,衛外不固,易致反復呼吸道感染。反復感染損傷肺臟，使肺氣虛弱,不能助心行血,血脈失暢成瘀,導致肺失宣降、肺氣虛甚、衛外失司,進而機體免疫力低下，氣虛、血瘀互為因果,易引起反復呼吸道感染。反復呼吸道感染常見于反復感冒、咳嗽、哮鳴、痰喘等，病情時輕時重,常有往來不已之勢,此因表邪未除、正氣已虛、樞機不利所致。

3 免疫力低下所致肺部感染臨床方藥選用

肺部感染急性期應以抗感染治療為主，根據檢測出的病原體選擇不同的抗生素。抗生素是控制急性期感染的重要手段，但其不能減少感染次數。在控制肺部感染時，要合理使用抗生素，禁止濫用，盡量避免產生耐藥性及破壞氣道黏膜免疫系統。免疫力低下所致肺部感染是各種原因導致免疫力低下而引起的肺部疾病，臨床治療該病應注重提高患者免疫力。《脾胃論》云：“元氣之充足，皆與脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則腸胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”脾胃功能的正常對機體正常生理功能的維持作用重大。脾胃為后天之本，無論在何種疾病發病階段，使機體保持正氣充足均為預防和治療疾病的關鍵。免疫力低下所致肺部感染雖然合并癥狀較多、變化迅速、復雜多樣，但其根本為后天之本受損，故用藥時必先養其脾胃。臨床多用健脾益氣的中藥，如人參、黨參、黃芪、白術、山藥、白扁豆、甘草、大棗、飴糖、蜂蜜等。“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”，故應四時固護脾臟，多食山藥、紅棗、蓮子、小米等。在養脾胃的基礎上，根據患者情況酌情選用合適方藥。肺氣虛者，給予補肺湯加五味子收斂耗散之氣，熟地黃滋陰養血，紫菀止咳化痰平喘；腎氣虛者，給予人參胡桃湯、參蛤散，可多用人參、山茱萸納氣歸腎，蛤蚧補肺納腎； 肺、脾氣虛者，常用六君子湯；肺、腎氣虛者，常用平喘固本湯合補肺湯等。以上方藥均應隨癥加減，靈活運用。

4 小 結

后天之本受損常貫穿于免疫力低下所致肺部感染的發病過程中，表現為脾失運化、氣血化生無源，肺衛不固、六淫邪氣侵襲，腎攝納失司、咳痰喘嗽并發。筆者從“脾胃為后天之本”研究老年肺部感染、艾滋病相關性肺部感染、兒童反復呼吸道感染，以期為免疫力低下所致肺部感染的中醫學理論研究及臨床辨證用藥提供理論支持，充分發揮中醫藥的作用。

[1]趙新鄉.老年肺部感染的辨證論治[J].山西中醫，2003，19(2):63.

[2]李士新.老年人生理特點淺析[J].延安大學學報(自然科學版)，1998，17(2):78.

[3]WHITE NC，AGOSTINI C， ISRAEL-BIET D，et al.The growth and the control of human immunodeficiency virus in the lung:implications for highly active antiretroiral therapy[J]. European Journal of Clinical Investigation, 1999, 29(11):964-972.

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[5]郭選賢，徐立然，張明利，等.艾滋病的中醫證候研究[C].中華中醫藥學會. 中華中醫藥學會防治艾滋病學術研討會暨2006年年會論文集，2006.

[6]徐志明.對艾滋病的探討[J].云南中醫學院學報，2000，23(12):12-14.

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[8]朱曉萍.反復呼吸道感染兒童T細胞亞群及免疫球蛋白變化臨床分析[J].臨床兒科雜志,2010,28(2):135-137.

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)04-0001-03

R563.1

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.04.01

徐立然，主任醫師，博士生導師，博士,xuliran666@sina.com

國家科技重大專項(2013ZX10005001001)；國家中醫藥管理局國家中醫臨床研究基地業務建設科研專項(JDZX2015161)；河南省科技攻關項目(142102310511)；河南省科技創新團隊(C20140057)；中醫藥行業科研專項(201507005)

2017-01-20；

2017-04-07