電針聯(lián)合康復(fù)技術(shù)加醒腦靜注射液及西醫(yī)治療對重型顱腦損傷患者功能恢復(fù)及血漿GFAP的影響*

王東雁，景兆德，徐步軒，邵文澤，王 蒙，王冠民，徐 瀟

(酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000)

·針灸經(jīng)絡(luò)·

電針聯(lián)合康復(fù)技術(shù)加醒腦靜注射液及西醫(yī)治療對重型顱腦損傷患者功能恢復(fù)及血漿GFAP的影響*

王東雁，景兆德，徐步軒，邵文澤，王 蒙，王冠民，徐 瀟

(酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000)

目的：觀察電針聯(lián)合康復(fù)技術(shù)加醒腦靜注射液及西醫(yī)治療對重型顱腦損傷患者功能恢復(fù)及血漿GFAP的影響。方法：選擇84例重型顱腦損傷患者隨機分為兩組。對照組給以西醫(yī)常規(guī)治療。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予電針治療(印堂、人中，神庭、本神、百會、頭維、腦空、風池等)；加康復(fù)技術(shù)；及醒腦靜注射液30 mL(河南天地藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z20090102)靜脈滴注，1 d 1次。10 d為1個療程，治療3個療程后判定療效。結(jié)果：在MOCA、FMA、MBI評分，血漿MPB、GFAP含量對比，治療后治療組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論：電針聯(lián)合康復(fù)技術(shù)加醒腦靜注射液及西醫(yī)治療對重型顱腦損傷療效確切。

重型顱腦損傷/治療；電針；康復(fù)訓(xùn)練；醒腦靜注射液/治療應(yīng)用；臨床觀察

顱腦損傷是嚴重危害人類健康的疾病之一。隨著人口流動交通工具、經(jīng)濟社會發(fā)展及工業(yè)化現(xiàn)代化進程不斷加快，顱腦損傷患者呈增多趨勢。由于現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)及神經(jīng)外科治療技術(shù)的提高，重型顱腦損傷(severe traumaticbrain injury，STBI)死亡率明顯降低；但致殘率卻居高不下，給家庭和社會帶來巨大危害[1]。重型顱腦損傷患者傷后多出現(xiàn)意識障礙、運動感覺、語言智力等多方面神經(jīng)損傷表現(xiàn)，嚴重影響患者的康復(fù)、預(yù)后。神經(jīng)損傷是顱腦損傷患者神智及肢體功能等障礙的重要病理基礎(chǔ)，對神經(jīng)損傷進行定向研究能直接反映神經(jīng)損傷程度，對于判斷病情嚴重程度和評估預(yù)后有著重要作用。當STBI發(fā)生時神經(jīng)損傷主要標志膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)和蛋白髓鞘堿性蛋白(myelin basic protein，MBP)細胞釋放入血，通過檢測其血漿含量可以對神經(jīng)損傷直接定量反映出神經(jīng)損傷程度[2]。2013年1月—2015年12月，筆者采用電針聯(lián)合康復(fù)技術(shù)加醒腦靜注射液及西醫(yī)治療重型顱腦損傷患者44例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇甘肅省酒泉市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的閉合性重型顱腦損傷患者84例，隨機分為治療組和對照組。治療組44例，男29例，女15例；年齡平均(35.1±6.2)歲，病程平均(11.3±8.2) d；格拉斯哥昏迷評分(GCS)平均(6.8±1.2)分；彌漫性腦挫裂傷3例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫32例，原發(fā)性腦干損傷2例，額顳葉部位腦挫裂傷7例。對照組40例，男28例，女12例；年齡平均(34.11±2.2)歲；病程平均(11.9±0.13) d；GCS評分平均(6.9±1.10)分；彌漫性腦挫裂2例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫31例，原發(fā)性腦干損傷1例，額顳葉部位腦挫裂傷6例。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

按照《顱腦損傷診治》[3]關(guān)于腦挫裂傷(閉合性顱腦損傷)的診斷標準。①頭部外傷史。②意識障礙。③有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，可出現(xiàn)單癱、偏癱或一側(cè)、雙側(cè)錐體束征，失語，面癱，二便失控等癥狀和體征。④生命體征輕者無明顯改變，重者可表現(xiàn)血壓升高，脈搏偏快，呼吸、體溫可能中度升高。⑤可出現(xiàn)局灶性癲癇或全身癲癇大發(fā)作。⑦頭顱CT或MRI檢查可顯示腦挫裂傷部位范圍，是否有血腫及顱骨骨折。

急性硬膜下血腫(閉合性顱腦損傷)診斷依據(jù)按照《顱腦損傷診治》[3]的標準確診。①頭部外傷史。②意識喪失或去皮層狀態(tài)；或傷后短暫的意識喪失，出現(xiàn)中間清醒期，再次出現(xiàn)意識喪失并逐漸加重。 ③硬膜下血腫發(fā)生腦疝時血腫瞳孔擴大，血腫對側(cè)肢體運動障礙，并有腦受壓呼吸慢、脈搏慢的征象。 ④首選頭顱CT掃描可判斷顱內(nèi)血腫及部位。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①有明確的顱腦外傷史，并經(jīng)CT或MRI確診有腦損傷。②符合閉合性顱腦損傷的腦挫裂傷及硬膜下血腫診斷標準。③年齡16～60歲。④傷后或術(shù)后24～72 h，生命體征相對平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)損傷不再加重。⑤GCS評分3～8分。

3.2 排除病例標準

①長期昏迷及嚴重認知障礙，生命存在危險，生命體征不穩(wěn)定屬急性期危機階段緊急搶救。②病程180 d以上。③治療期間因病情惡化需再次手術(shù)治療(如開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)或腦室穿刺外引流術(shù))者。④有嚴重的重要臟器疾病及其他嚴重的原發(fā)性顱腦疾病。⑤合并嚴重的胸腹及四肢重大傷，合并有肝、腎及造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重疾病、精神病、妊娠哺乳期疾病。

4 治療方法

昏迷時間長的患者早期行氣管切開術(shù)，有手術(shù)指征者給予顱骨鉆孔引流術(shù)和去骨瓣血腫引流術(shù)。對照組給予七葉皂苷鈉20 mg(山東綠葉有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20003239)注入9 g/L NS 250 mL或50 g/L GS 250 mL，靜脈點滴，1 d 2次；頭孢他啶2.0 g(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20013075)，1 d 2次、地塞米松 30～40 mg，注入9 g/L NS 250 mL，靜脈點滴，1 d 2次;尼莫地平注射液20 mg(揚子江藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20045275)注入9 g/L NS 100 mL或50 g/L GS 100 mL，1 d 1次，靜脈點滴;腦蛋白水解物20 mL(遼寧天龍藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H210235095)注入9 g/L NS 250 mL或50 g/L GS 250 mL，靜脈點滴,1 d 1次。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予電針加康復(fù)技術(shù)和醒腦靜注射液治療。①電刺治療：取任督二脈及陽明經(jīng)穴為主。開竅心腦，益氣調(diào)血，取印堂、人中、神庭、本神、百會、頭維、腦空、風池；肢體偏癱取肩髃、臂臑、曲池、手三里、合谷透勞宮、中渚、委中、承山、外關(guān)、合谷、中諸、 秩邊、伏兔、足三理、陽陵泉、絕骨，環(huán)跳、殷門、足三里、三陰交、太沖透涌泉；失語者，配廉泉；面癱配陽白、四白、太陽、下關(guān)、地倉透頰車。操作方法：使用1.5～3寸毫針，刺入穴位得氣后接G6508號電針灸儀(上海華誼電子器材公司生產(chǎn)，準字2009第2261503hao)，用間斷波，電流強度以患者的耐受限為度，留針20 min，1 d 1次，1次 20 min，10次為1個療程，共治療4個療程。②康復(fù)技術(shù)：主要應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練運動療法。由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的治療師進行一對一訓(xùn)練。對昏迷或低意識狀態(tài)的患者進行聲、光、電、音樂等刺激，姿位擺放，被動關(guān)節(jié)活動等。對認知障礙的患者，給予讀報、畫圖、猜測游戲。對意識恢復(fù)的患者，早期進行主動運動訓(xùn)練，如俯臥位訓(xùn)練、跪位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練、言語吞咽功能訓(xùn)練；后期進行站位平衡，重心轉(zhuǎn)移，步行及雙手精細運動，日常生活能力訓(xùn)練。每次訓(xùn)練時間為50 min，1～2次/ d，10次為1個療程，治療4個療程后判定療效。醒腦靜注射液30 mL(河南天地藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)， Z20090102)加入9 g/L生理鹽水或50 g/L葡萄注射液250 mL中靜脈滴注，1 d 1次，10 d為1個療程，治療4個療程后判定療效。

5 觀測指標及方法

①蒙特利爾認知評估表MOCA[4]。MOCA涉及7個領(lǐng)域，11個子項目，包括視空間與執(zhí)行功能、命名、語言功能、注意力、抽象思維、記憶力(短時間記憶與延遲回憶)和定向力(時間和地點定向)總分為30分，MOCA評分越高，說明認知功能越好。②Barthel指數(shù)(MBI)及Fugl-Meyer運動量表(FMA)評定治療前后日常生活能力及運動功能[5]。MBI 100分為獨立，60分以上表示可以基本自理，40～60分表示患者需要幫助，20～40分表示患者需照顧。20分以下表示患者完全需照顧。FMA 滿分為100分，評分越高代表運動功能效果越好。2組分別于治療前，治療后1個月進行評定運動功能。③CFAP、MBP檢測方法：分別于治療前、治療后15 d、30 d測定MBP、CFAP含量。抽取2組患者外周靜脈血5 mL，置于高速離心機2 300 r/min，離心10 min，分離血清，吸取血清置于EB管中放-70 ℃冰箱保存?zhèn)溆谩２捎妹嘎?lián)免疫吸附法測定MBP、CFAP水平，操作嚴格按試劑盒說明書操作。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組治療前后MOCA評分對比

見表1。

表1 兩組治療前后MOCA評分對比 分，±s

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

7.2 兩組治療前后FMA、MBI評分對比

見表2。

表2 兩組治療前后FMA、MBI評分對比 分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

7.3 兩組治療前后MPB、GFAP含量對比

見表3。

組 別例數(shù)時間MPB含量GFAP含量治療組44治療前14.18±0.613.54±0.32治療后15d4.16±0.60**##1.14±0.30**##治療后30d1.06±0.23**##0.32±0.88**##對照組40治療前14.03±0.463.18±1.33治療后15d9.41±0.90**2.87±4.20治療后30d7.31±0.79**2.39±4.33

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

8 討 論

重度閉合性顱腦損傷的臨床表現(xiàn)可因損傷部位、范圍、程度不同而相差懸殊，輕者僅見頭暈、頭痛、肢體麻木無力，嚴重者深昏迷甚至死亡，部分患者經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)搶救后挽救了生命，但仍存在認知障礙和肢體語言障礙等神經(jīng)損傷的癥狀。大多數(shù)學(xué)者認為：顱腦損傷后腦皮質(zhì)功能嚴重喪失，腦軟膜破裂，腦白質(zhì)受累或挫碎，壞死局部出血水腫，膠質(zhì)細胞變形腫脹，神經(jīng)髓鞘崩解，由于腦水腫過度炎癥反應(yīng)，顱內(nèi)高壓，二氧化碳分壓升高，乳酸積蓄，局部血漿滲透壓升高，使紅細胞黏稠度增高，致使腦血流灌注嚴重障礙的病理過程[6]。MBP是構(gòu)成中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的一種堿性蛋白，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中由少突膠質(zhì)細胞合成，在周圍神經(jīng)系統(tǒng)中由施萬細胞合成，在髓鞘的形成中具有重要作用，并維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定。少突膠質(zhì)細胞壞死后，MBP釋放至腦脊液中，并經(jīng)受損的血-腦屏障 (BBB) 進入血液循環(huán)。腦損傷程度越重，死亡崩解的少突膠質(zhì)細胞越多，BBB損害的程度越高，神經(jīng)元釋放入血的MBP越多。顱腦損傷后，腦血流和代謝變化、腦水腫形成等引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性損害，加重了BBB功能的喪失，使血中MBP持續(xù)保持在較高水平。其含量的高低一定程度上反映了損害的范圍和嚴重程度。Barkhof等[7]報道提出：腦脊液MBP監(jiān)測對判斷STBI預(yù)后、病情嚴重程度和臨床診斷很有意義。GFAP是中樞神經(jīng)系統(tǒng)所獨有的特異性細胞骨架蛋白，是構(gòu)成星形膠質(zhì)細胞的重要成分，對構(gòu)成和維護血-腦屏障、調(diào)節(jié)細胞代謝、維持星形細胞形態(tài)和功能有重要作用。當顱腦損傷時，星形膠質(zhì)細胞死亡，GFAP分解為可溶性膠質(zhì)纖維酸性蛋白釋放到周圍組織，阻礙神經(jīng)組織的再生與功能重建。血液中GFAP含量的增加可作為創(chuàng)傷性腦損傷早期評估、揭示疾病嚴重程度的指標[8]。

本病屬中醫(yī)學(xué)“頭痛”“腦傷”“神昏”“跌撲”范疇。中醫(yī)學(xué)認為：頭為諸陽之會，諸陽之府，又為髓海所在，五臟六腑之血氣皆上注于頭。顱腦損傷后導(dǎo)致腦的經(jīng)脈血脈損傷，瘀血阻滯，腦失所養(yǎng)，六神失司。通過穴位針刺督脈經(jīng)人中、神庭、本神、百會可以醒腦開竅[9]，與神庭、本神、百會、頭維、腦空、風池相配，補益腦髓，提高蘇醒率[10]，促進肢體運動康復(fù)。研究證明：通過電針特定穴位，刺激大腦的特定部位及肢體穴位，能夠加快動脈血流速度和腦血流量，改善大腦皮層的血循環(huán)和腦組織攝氧能力，改善腦組織氧代謝，平衡腦細胞內(nèi)環(huán)境，延緩、減輕腦水腫，加速損傷腦組織的修復(fù)形成[11]；同時電針肢體穴位肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、足三里等穴可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血；針刺通過外周刺激的輸入產(chǎn)生興奮傳入神經(jīng)元釋放神經(jīng)沖動，增強神經(jīng)反射作用，使大腦皮層功能區(qū)可塑性重組，促進肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，恢復(fù)STBI患者的神經(jīng)功能，治癱針刺干預(yù)是最重要手段之一[12]。

本研究所選病例在腦損傷后出現(xiàn)意識障礙，運用醒腦靜注射液后，意識障礙逐漸改善；延長了存活時間。醒腦靜注射液主要成分為麝香、冰片、梔子、郁金、黃芪等。麝香具有開竅醒腦的作用；冰片清熱解毒醒腦；梔子清熱涼血，瀉火除煩；郁金清心開竅，化痰解郁。以上藥物相配，有開竅醒神、化痰通瘀、清解毒邪之效。藥物還可通過血-腦屏障直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)從而發(fā)揮醒腦作用，增強大腦皮質(zhì)聯(lián)絡(luò)纖維突軸的可塑性，調(diào)動未受損腦組織重組和功能重建，恢復(fù)神經(jīng)功能，提高生活能力[13]。動物實驗[14]證明：醒腦靜注射液可通過血-腦屏障，可降低血-腦屏障通透性，減輕腦血腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦脊液酸堿度，有明顯的促醒和腦保護作用。

顱腦損傷的康復(fù)目標是提高患者的運動能力，恢復(fù)認知功能語言交流功能。對患者進行康復(fù)技術(shù)訓(xùn)練，可向中樞神經(jīng)系統(tǒng)輸入大量的淺、深感覺沖動，促進樹突和軸突發(fā)芽與新突觸形成，在功能上表現(xiàn)為腦血流與代謝改變，在生理上建立新的反應(yīng)模式，鍛煉患者的思維能力，改善患者的認知障礙及運動功能[15]。本研究采用蒙特利爾認知評估量表及運動功能Fugl-meyer和日常生活功能評分量表對顱腦損傷后進行認知功能及運動功能評估，結(jié)果：經(jīng)過4周治療，治療組患者治療后MOCA評分、Fugl-meyer評分和MBI評分均高于治療前和治療后對照組；2組血漿MBP、GFAP含量逐漸降低，且治療組明顯低于對照組(P<0.01)。說明電針、康復(fù)技術(shù)與醒腦靜注射液聯(lián)合運用效果更佳，減輕了神經(jīng)損傷，改善了意識狀態(tài)，促進了運動功能恢復(fù)。由于顱腦損傷病情復(fù)雜，其損傷的部位和程度決定患者的預(yù)后。因此，本試驗對選擇病例進行了嚴格的規(guī)定，對顱腦損傷的類型只選擇了腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫兩種類型，并規(guī)定了神經(jīng)損傷的癥狀中必須有肢體功能障礙，對病情程度只選擇了中度和重度(無生命危險)，通過以上的限定保證了入組病例的基本一致性。

本研究在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，將藥物治療與中醫(yī)針灸、康復(fù)技術(shù)相結(jié)合，吸收多學(xué)科優(yōu)勢建立了一種整體綜合模式，為顱腦損傷患者提供了較佳的治療途徑。

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(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)04-0059-05

R245.9+7

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.04.26

景兆德，副主任醫(yī)師，132216682@qq.com

甘肅省中醫(yī)藥管理局基金項目(GZK2016-38)

2016-11-28；

2017-02-28