急性基底動(dòng)脈閉塞研究進(jìn)展

龍建武 陳 健 張鴻祺△

1)首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100006 2)廈門市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 廈門 361100

·綜述·

急性基底動(dòng)脈閉塞研究進(jìn)展

龍建武1，2)陳 健1)張鴻祺1)△

1)首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100006 2)廈門市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 廈門 361100

急性基底動(dòng)脈閉塞(basilar artery occlusion，BAO)是最嚴(yán)重的缺血性卒中類型，病死率可接近90%。自2014-09開(kāi)始5大研究相繼公布了較為一致的研究結(jié)果，在急性前循環(huán)缺血性卒中患者中，以機(jī)械取栓為主的血管內(nèi)治療可帶來(lái)明確獲益，對(duì)急性缺血性卒中的治療邁進(jìn)了一大步。但對(duì)于后循環(huán)急性缺血性卒中，目前缺乏充分的證據(jù)證實(shí)血管內(nèi)治療在BAO中的有效性。本文就BAO最新研究進(jìn)展作一綜述。

急性基底動(dòng)脈閉塞；血管內(nèi)介入治療

1 急性基底動(dòng)脈閉塞自然史

BAO約占所有缺血性中風(fēng)的3%。估計(jì)發(fā)病率約為100 000/(人·年)[1]。大部分是50～80歲老年患者，女性往往發(fā)病的平均年齡比男性大，多數(shù)是繼發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，心臟或傳染源占據(jù)BAO癥一部分[2]。高血壓、糖尿病、吸煙、高血脂、冠狀動(dòng)脈和外周血管疾病和既往卒中是其主要危險(xiǎn)因素。BAO發(fā)作前患者是否有短暫性腦缺血發(fā)作存在，目前仍很難獲得一個(gè)一致的觀點(diǎn)。BAO病死率高，如果未積極干預(yù)達(dá)到80%～90%。由于BAO容易和其他疾病混淆，導(dǎo)致神經(jīng)功能評(píng)價(jià)延遲，因此，更復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)檢查可能有助于診斷BAO。臨床特征定位于腦干或小腦，如軀干共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、眼球運(yùn)動(dòng)異常、聽(tīng)力喪失，可能有助于區(qū)分后循環(huán)缺血從其他臨床診斷[3]。

2 影響B(tài)AO患者預(yù)后的因素

BAO的發(fā)病特點(diǎn)為起病快，發(fā)展迅速，從目前現(xiàn)有臨床資料文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，BAO患者溶栓后可獲得較其自然病程更好的預(yù)后，應(yīng)積極溶栓。目前關(guān)于BAO溶栓仍有許多問(wèn)題需要研究。所以，分析BAO溶栓預(yù)后的相關(guān)因素具有重要意義。

快速開(kāi)通閉塞的基底動(dòng)脈是每個(gè)治療策略的主要目標(biāo)。Dornak等[4]一項(xiàng)回顧性多中心研究，包括72例急性后循環(huán)缺血性卒中患者采用血管內(nèi)開(kāi)通治療，成功再通94.4%。Logistic回歸分析確定從發(fā)病到血管開(kāi)通的治療時(shí)間是30～90 d的臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Arnold等[5]對(duì)40名BAO患者進(jìn)行了研究，通過(guò)動(dòng)脈內(nèi)溶栓，從癥狀開(kāi)始到治療的平均時(shí)間為5.5 h，32例(80%)基底動(dòng)脈的再通。多因素Logistic回歸分析，入院時(shí)NIHSS評(píng)分較低(P=0.002)和血管再通(P=0.005)是有利預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。得出入院時(shí)低基線NIHSS評(píng)分和及時(shí)血管再通對(duì)動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的具有良好結(jié)果。基線神經(jīng)功能缺損評(píng)分(美國(guó)國(guó)立卒中衛(wèi)生院卒中評(píng)分量表NIHSS評(píng)分)、發(fā)病至溶栓時(shí)間(OTT)、年齡、癥狀性出血、基線血壓和患者預(yù)后之間也有顯著聯(lián)系。NIHSS評(píng)分多用于前循環(huán)急性閉塞的評(píng)價(jià)，對(duì)后循環(huán)評(píng)價(jià)目前雖然也普遍應(yīng)用但仍有爭(zhēng)議。Mathieu Boone等[6]分析NIHSS評(píng)分與后循環(huán)急性卒中預(yù)后關(guān)系，急性后循環(huán)環(huán)腦梗死90例患者，有神經(jīng)功能并發(fā)癥患者有更高的基線NIHSS評(píng)分。逐步Logistic回歸分析，NIHSS評(píng)分>2分與神經(jīng)功能并發(fā)癥有關(guān)。并得出結(jié)論，在缺血性腦卒中前循環(huán)和后循環(huán)患者，增加基線NIHSS評(píng)分與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。Linfante等[7]對(duì)北美登記Solitaire取栓多中心急性卒中，血管再通后不良預(yù)后的相關(guān)預(yù)測(cè)因素多元回歸分析。不良結(jié)果(MRS≥3)與患者年齡大、有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)(NIHSS 評(píng)分)>20、延誤再灌注、糖尿病、梗死部位、未接受靜脈組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)有關(guān)，這些因素是預(yù)測(cè)臨床預(yù)后不良重要因素。在所有這些因素中減少延誤再灌注，是提高臨床療效的最佳方法。

3 影像學(xué)檢查對(duì)BAO診斷意義

CT和CTA、MRI和MRA以及經(jīng)顱多普勒超聲和彩色多普勒超聲可以無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)診斷BAO。此外，CT灌注成像，彌散加權(quán)和灌注加權(quán)MRI提供缺血腦組織毛細(xì)血管血流動(dòng)力學(xué)信息，這些技術(shù)的組合被稱為多模態(tài)CT或磁共振成像，是許多歐洲卒中中心標(biāo)準(zhǔn)模式[8]，但這些技術(shù)的一個(gè)不足是，他們主要開(kāi)發(fā)了在前循環(huán)中風(fēng)研究，在后循環(huán)中使用未得到充分很好驗(yàn)證。

多模CT：平掃CT顯示缺血組織低密度影和基底動(dòng)脈高密度癥是BAO的間接標(biāo)志。平掃CT的缺點(diǎn)是顯示急性后循環(huán)缺血性損傷靈敏度低，高度懷疑基底動(dòng)脈閉塞病人只有約三分之二可見(jiàn)密集的基底動(dòng)脈征。增強(qiáng)CT能極大提高敏感性和特異性，在橫截面圖像，基底動(dòng)脈閉塞形成血管內(nèi)充盈缺損，重建容易顯示基底動(dòng)脈的缺失部分。注射造影劑CT灌注成像提供了有關(guān)腦實(shí)質(zhì)毛細(xì)血管水平的血流動(dòng)力學(xué)信息，有可能大致區(qū)分嚴(yán)重低灌注但可挽救的腦組織(半暗帶)和不可逆性損傷(核心)以及腦灌注不足但代謝穩(wěn)定的腦組織(良性血量減少)。缺血半暗帶和核心區(qū)表現(xiàn)為平均通過(guò)時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)伴腦血流量降低，但在核心區(qū)腦血容量減少，而在半暗帶卻是腦血容量正常或增加。因CT及CTA快速性及排除顱內(nèi)出血的便捷性，因此目前得到普遍的使用，基本上可以滿足急性后循環(huán)卒中患者的評(píng)估要求，Puetz等制定的后循環(huán)急性卒中預(yù)后早期CT評(píng)分(pc-ASPECTS)將后循環(huán)系統(tǒng)供血區(qū)分為0～10分，平掃CT為正常表現(xiàn)者為10分，急性期每累及一個(gè)腦區(qū)減1～2分：左或右側(cè)丘腦、小腦或大腦后動(dòng)脈的供血分布區(qū)(PCA)(1分)；中腦或腦橋的任何部位(2分)。pc-ASPECTS=10，即正常影像；pc-ASPECTS=0，意味著上述所有區(qū)域在CT或在CTA-SI出現(xiàn)早期腦梗死改變。CTA示基底動(dòng)脈顯示TIMI血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的0或1級(jí)，即診斷基底動(dòng)脈閉塞。研究顯示，如患者的平掃CT顯示P，-ASPECTS≤6，則動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療療效欠佳。此外，由前循環(huán)的治療研究推斷，低ASPECTS評(píng)分與動(dòng)脈溶栓治療后出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血明顯相關(guān)。因此pc-ASPECTS評(píng)分<6，可考慮作為排除標(biāo)準(zhǔn)。

多模MRI：CT雖然具有一定的優(yōu)勢(shì)，但是在腦干缺血的檢測(cè)中仍偏低。磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)已被證明是預(yù)測(cè)基底動(dòng)脈閉塞結(jié)果的有用工具。雖一些醫(yī)療中心可能沒(méi)有能力進(jìn)行及時(shí)磁共振成像，但有足夠的數(shù)據(jù)足以證明其在BAO效用，自旋回波和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(Flair)圖像上的流空效應(yīng)，是基底動(dòng)脈閉塞的早期癥像[9]。缺血引起的細(xì)胞毒性腦水腫限制質(zhì)子的擴(kuò)散，因此彌散加權(quán)MRI可以比自旋回波和FLAIR圖像更早出現(xiàn)影響學(xué)改變。利用彌散加權(quán)成像技術(shù)，計(jì)算出圖像的表觀彌散系數(shù)，表觀彌散系數(shù)圖像在基底動(dòng)脈閉塞缺血性損傷有較高的敏感性和特異性。灌注加權(quán)成像在后循環(huán)較前循環(huán)尚沒(méi)有得到很好驗(yàn)證。Renard等用10點(diǎn)半定量評(píng)分反映DWI在急性缺血性腦損傷評(píng)價(jià)作用，該組16例患者用tPA治療，發(fā)現(xiàn)評(píng)分高是預(yù)后不良的一個(gè)預(yù)測(cè)因素(MRS評(píng)分>2)。同樣，Cho等分析了29例血管內(nèi)治療BAO患者，采用Tatu等[10]開(kāi)發(fā)的基于動(dòng)脈分布半定量腦干彌散加權(quán)評(píng)分系統(tǒng)，用于各種動(dòng)脈內(nèi)治療方式中，在多變量分析中，腦干彌散加權(quán)評(píng)分是唯一的獨(dú)立基線臨床結(jié)果的預(yù)測(cè)因子(P=0.026)。

4 血管內(nèi)治療方案選擇

自5個(gè)RCT研究證實(shí)在前循環(huán)以機(jī)械取栓為主的血管內(nèi)治療可帶來(lái)明確獲益以來(lái)。 基于這些最新研究證據(jù)，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組于2015年發(fā)表了《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2015》[11]，后循環(huán)急性缺血目前在1項(xiàng)RCT研究和多項(xiàng)非對(duì)照性的研究中也顯示不錯(cuò)的結(jié)果，結(jié)合目前發(fā)表文獻(xiàn)分析BAO血管內(nèi)治療。

4．1動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓系通過(guò)介入治療方法，使用微導(dǎo)管直接到達(dá)栓塞處，局部使用尿激酶或tPA使血栓溶解。雖Zeumer等[12]30多年前首次使用tPA動(dòng)脈內(nèi)溶栓，但令人驚訝的是，在后循環(huán)中風(fēng)溶栓治療的大規(guī)模研究的數(shù)量卻仍然很小。一項(xiàng)澳大利亞多中心[13]，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，使用尿激酶治療發(fā)病24 h內(nèi)BAO研究，16例患者隨機(jī)治療，8例接受溶栓治療，4例死亡，幸存者中4個(gè)月改良Rankin量表(mRS)評(píng)分為1分。對(duì)照組4例死亡，然而幸存者4個(gè)月的mRS評(píng)分為在幸存者評(píng)分為3分。雖然研究的樣本太小難以得出統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論，但其結(jié)果表明，動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療可能使BAO獲益。一項(xiàng)BAO薈萃分析[14]包括10項(xiàng)研究，316例患者，得出動(dòng)脈溶栓血管再通率64%，病死率56%。由于這項(xiàng)薈萃分析研究具有高度的異質(zhì)性(包括干預(yù)時(shí)間、介入技術(shù)、神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后評(píng)估之間的差異，其中包括幸存者不能得到充分的評(píng)估)，盡管這些固有的局限性，有強(qiáng)烈的建議動(dòng)脈內(nèi)溶栓能減少BAO溶栓患者病死率。

4．2支架血管成形支架血管成形往往是基底動(dòng)脈粥樣硬化狹窄并發(fā)閉塞在取栓后行支架植入血管成形。Sundt等[15]第一個(gè)報(bào)告基底動(dòng)脈顱內(nèi)血管成形術(shù)。顱內(nèi)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的血管成形術(shù)和或支架置入術(shù)已經(jīng)越來(lái)越成為一種可行的血管再通的選擇。

4．3機(jī)械取栓機(jī)械取栓被認(rèn)為能使80%～100%顱內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞病例恢復(fù)通暢。但遺憾的是目前還缺乏后循環(huán)急性缺血RCT研究的證據(jù)支持，是否后循環(huán)機(jī)械取栓能和前循環(huán)一樣獲益，還得進(jìn)一步研究。目前，文獻(xiàn)中報(bào)道的后循環(huán)取栓最用設(shè)備包括Merci和Penumbra 抽吸導(dǎo)管以及Solitaire和Trevo支架取栓裝置。

腦缺血卒中機(jī)械取栓(MERCI)試驗(yàn)評(píng)估使用MERCI取栓系統(tǒng)在發(fā)病8 h內(nèi)的急性缺血性腦梗死機(jī)械取栓的療效。這項(xiàng)前瞻性、非隨機(jī)、多中心臨床試驗(yàn)是超過(guò)靜脈tPA治療時(shí)間窗患者，該研究9%人群是基底動(dòng)脈閉塞。盡管該研究未把椎基底動(dòng)脈閉塞的歸為一組，血管再通率達(dá)70%，90 d的病死率50%，36%患者90 d預(yù)后mRS評(píng)分≤2，與單純靜脈溶栓治療高達(dá)83%～92%病死率相比，這可能被視為一個(gè)巨大的進(jìn)步。該研究是一項(xiàng)其他溶栓治療的補(bǔ)救治療，包括靜脈tPA治療過(guò)的患者。值得注意的是，在顱內(nèi)出血或有臨床意義的并發(fā)癥與靜脈tPA之間無(wú)差異，表明tPA的預(yù)處理不影響治療的安全性。

Penumbra取栓裝置的工作原理是吸除血栓。在一項(xiàng)前瞻性、多中心、單組研究，9例癥狀出現(xiàn)8 h內(nèi)基底動(dòng)脈閉塞的取栓患者，結(jié)果38%的病死率，與既往文獻(xiàn)基底動(dòng)脈閉塞預(yù)期88%的病死率相比大大減少。這些早期的數(shù)據(jù)表明，Penumbra取栓裝置是基底動(dòng)脈閉塞治療潛在有效治療裝置，但目前關(guān)于Penumbra取栓裝置在基底動(dòng)脈閉塞使用的數(shù)據(jù)未單獨(dú)報(bào)告[16]。

Trevo支架是通過(guò)釋放支架后徑向回拉使血栓捕獲的裝置，微導(dǎo)管置于血栓遠(yuǎn)端，通過(guò)微導(dǎo)管回拉釋放支架，開(kāi)放支架對(duì)血管壁及血栓的徑向位移，使血塊滲透入支架支柱內(nèi)。在一項(xiàng)開(kāi)放、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)，Merci裝置和Trevo裝置的療效比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，76例患者(86%)在Trevo組，54例(60%)在Merci組，Trevo組比Merci組血栓開(kāi)通更有效。與Merci組相比，在Trevo組有更多的患者獲得90 d良好的預(yù)后結(jié)果。在這項(xiàng)試驗(yàn)中，Trevo和Merci分別用于進(jìn)7例(8%)和5例(6%)BAO患者。

Solitaire是一自膨支架系統(tǒng)，基于Solitaire AB的完全可回收支架用于機(jī)械再通，這是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常用的血管內(nèi)支架。在Mourand等[17]的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病24 h內(nèi)血管成功再通23例在31例病例中(74%)，5例發(fā)生癥狀的顱內(nèi)出血，有癥狀的血栓遠(yuǎn)端漂移10例，35%的患者180 d良好的結(jié)果，總病死率32%。Costalat等分析了16例BAO綜合治療患者，6例單獨(dú)使用Solitaire機(jī)械碎栓，10例聯(lián)合治療(靜脈治療后橋接治療)。從出現(xiàn)癥狀到血管再通的平均時(shí)間377 min，44%患者出院NIHSS評(píng)分0～1分，44%患者NIHSS評(píng)分改善>9分，3個(gè)月病死率為33%。國(guó)內(nèi)天壇醫(yī)院高峰等[18]發(fā)布Solitaire支架取栓治療BAO研究報(bào)告。30例BAO患者均順利完成機(jī)械取栓手術(shù)。患者術(shù)前NIHSS評(píng)分中位數(shù)25.5分，GCS評(píng)分中位數(shù)8分，mRS評(píng)分中位數(shù)5分。成功再通(TICI分級(jí)3或2b級(jí))28例(93.3%)，6例(20.0%)發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，9例(30.0%)患者預(yù)后良好(mRS 0～2分)。9例死亡，病死率為30.0%(9/30)。術(shù)前患者意識(shí)不清(P=0.014)及mRS評(píng)分較高(P=0.020)與不良預(yù)后(mRS>2分)相關(guān)。最近一項(xiàng)支架取栓治療BAO研究[19]，24例急性基底動(dòng)脈閉塞患者使用支架(Trevo Provue和Solitaire FR)機(jī)械取栓治療，充分再通(TICI 2b或3)率為63%(15/24)，3個(gè)月內(nèi)，33%(8/24)患者死亡，21%(5/24)獲得良好的臨床結(jié)果。得出支架機(jī)械血栓切除術(shù)是一種有效、安全的治療措施，有助于改善BAO預(yù)后結(jié)果。

BAO自然病程、預(yù)后及最佳治療方式至今仍沒(méi)有確切結(jié)論，隨著多模態(tài)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)本病的研究和認(rèn)識(shí)，包括其病程特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制及影響預(yù)后因素將會(huì)進(jìn)一步深入。血管內(nèi)介入治療BAO雖取得一定臨床療效，尤其是新型取栓裝置使用可降低BAO病死率和病殘率，但在大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究完成前，尚無(wú)確切的數(shù)據(jù)支持血管內(nèi)介入治療BAO優(yōu)于藥物治療，且治療的時(shí)間窗也缺少相應(yīng)的證據(jù)支持。BASICS前瞻性研究仍在進(jìn)行中，希望不久的將來(lái)有所突破。

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(收稿 2017-04-09)

責(zé)任編輯：夏保軍

R743

A

1673-5110(2017)19-0001-04

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.19.001

衛(wèi)生部資助《缺血性卒中急性期血管內(nèi)治療技術(shù)研究》項(xiàng)目(2011BAI08B07)

△通信作者：張鴻祺，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：腦脊髓血管病治療。Email：ljwylp2008@ 126．com