顯微精索靜脈結扎術開展5年經驗與特殊情況處理（附357例報告）*

趙良運 涂響安 毛曉鵬 畢永祥齊書武 趙 亮 鄧春華 肖民輝 唐 濤**

1. 云南省第一人民醫院泌尿外科（昆明理工大學醫學院）（昆明 650000）；2. 中山大學第一附屬醫院泌尿外科

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是精索內蔓狀靜脈從發生異常擴張、迂回、伸長的病理現象[1,2]。VC可造成血液淤滯、蔓狀靜脈叢熱交換率下降，睪丸組織內代謝物蓄積和血液5-羥色胺等物質進入和損害睪丸[3,4]。精索靜脈結扎術仍是目前治療VC最常見、療效最確實的治療方法，60%～80%的VC男性通過該治療可改善精液質量[5-7]。近年國內開展的顯微鏡下精索靜脈結扎術（microsurgical varicocelectomy,簡稱MV）更被證實可明顯降低復發率，減少并發癥，充分改善男性生育功能[8,9]。同時，隨著病例的積累，手術中難免會碰到動靜脈及淋巴管難以分辨、既往手術后解剖變異等特殊情況。本研究組自2010年9月開始開展顯微鏡下精索靜脈結扎術以來，至今已有5年，其間遇到不少這類較特殊的情況，對手術患者的選擇也有所改變，現將我們處理該部分病例的經驗與同道分享，望能對同道們今后的手術有所啟迪。

資料與方法

一、一般資料

患者入選標準：本研究組收治的至少經2次彩色超聲檢查確診。彩超診斷標準為同時滿足以下條件[10]：平靜呼吸時精索靜脈最大內徑（DR）≥1.8mm；Valsalva動作時精索靜脈最大內徑（DV）≥2mm；Valsalva動作陽性，即彩色及頻譜多普勒測及反流信號且持續時間（TR）≥1s，為精索靜脈曲張（VC）并伴返流的男性患者，成年男性（19歲及以上）需伴陰囊墜脹不適或（和）精液檢測異常（按WHO第4版標準為少、弱、畸形精子癥等）。所有患者（未滿16歲者有監護人）及家屬充分了解病情、預后、手術風險及并發癥等情況并要求MV手術治療者。

二、VC分類

1. 按年齡 （1）成年型：年齡≥19歲；（2）青春期型：年齡10～18歲之間（本組最小為13歲）。

2. 按體格檢查分度 （1）亞臨床型：觸診和Valsalva試驗時不能捫及曲張靜脈。需經彩色多普勒檢查發現輕微的VC；（2）Ⅰ度：觸診曲張靜脈不明顯，但Valsalva試驗時可捫及曲張靜脈。精索靜脈內造影示造影劑精索內靜脈內逆流長度達5cm；（3）Ⅱ度：觸診可捫及曲張靜脈。精索靜脈內造影示造影劑精索內靜脈內逆流到腰4～5水平。（4）Ⅲ度：可以看見隱囊內曲張靜脈，觸診可捫及明顯曲張的靜脈團,行精索靜脈內造影示造影劑逆流到陰囊。

三、手術方法

1. 經腹股溝下方外環口部顯微鏡下精索靜脈結扎術：腰硬麻醉成功后取平臥位，常規消毒、鋪巾，取患側腹股溝下方外環口部切口，長約2cm，依次切開皮膚、皮下組織，尋及患側外環口及精索，以闌尾鉗將精索提出切口，橡膠片置精索下牽引。調整放大倍率至10～12.5倍，于鏡下分開提睪肌、精索外筋膜、精索內筋膜，仔細辨認睪丸動脈、輸精管、精索淋巴管并牽開保護。分離出所有擴張的患側精索內靜脈屬支，游離后分別雙重結扎并切斷。仔細止血，檢查無擴張靜脈屬支殘留未結扎，再次檢查無活動性出血后，依次關閉切口。

2. 經陰囊上方切口顯微鏡下精索靜脈結扎術：腰硬麻醉成功后取平臥位，常規消毒、鋪巾，取患側陰囊上方切口，余步驟同經腹股溝下方外環口部顯微鏡下精索靜脈結扎術。

3. 術后處理：術后患者予抗炎、止血治療，術后第2天可下床活動，傷口6～7d拆線，部分患者（76例）用可吸收線縫合傷口，無需拆線。患者術后6～12個月后回院復查彩色超聲檢查。

結 果

2010年9月至2015年6月間，本研究組收治的VC并伴返流的男性患者357例。患者年齡13～72歲（30.7±9.12）歲，成年型（年齡19歲及以上）201例，患者年齡19～72歲（31.6±9.36）歲；青春期型56例，患者年齡13～18歲（16.2±2.62）歲； 成年型組中89例訴有久站、負重時明顯陰囊墜脹不適，112例無自覺不適，共165例伴精液檢測示不達正常標準（按WHO第4版標準為少、弱、畸形精子癥等）；所有患者排除泌尿生殖系腫瘤病史。本組中351例行經腹股溝下方外環口部顯微鏡下精索靜脈結扎術，6例行經陰囊上方切口顯微鏡下精索靜脈結扎術。

所有手術均順利完成，手術時間45～195min/側（主要與患者精索靜脈分支多少呈正相關），術中出血量約3～10mL，住院時間3～6d（平均3.6d），術后6h可恢復飲食，次日穿內褲托高陰囊后可下床，24h內346例未訴明顯疼痛，所有患者未使用止痛藥，術后2～4d出院，切口6～10d拆線，Ⅰ/甲級愈合。經隨診、復查，至今共2例（占0.56%）患者經彩超發現“精索靜脈曲張并有返流”，考慮復發；成年型組中88/89例術前有陰囊墜脹不適者手術后明顯緩解消失；1例感覺改善不明顯；165例術前伴精子活力異常者中131例（79.4%）術后6個月精液分析至少1項指標改善；術后6例2～3周出現明顯陰囊疼痛，經口服“西樂葆”、“扶他林”緩解，1月后都完全緩解。暫未發現其余特殊并發癥。所有患者未發生附睪炎、陰囊長期腫脹、皮膚麻木或長期疼痛、睪丸鞘膜積液及睪丸萎縮等相關并發癥。

討 論

精索靜脈曲張（VC）發生率在男性人群中約為8%～23%[11,12]，原發性不育者占35%，繼發性不育者為50%～80%[5,13,14]，故WHO將VC列為男性不育的首位原因[15]。研究表明，VC為進展性病變，可引起睪丸生長障礙及睪丸功能逐漸衰退導致不育癥，可能與下列機制有關： （1）VC使血液回流障礙及返流，導致蔓狀靜脈叢熱交換率下降及陰囊內溫度升高以及睪丸組織缺氧[9]；（2）腎上腺和腎臟的代謝產物、分泌物，如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等可沿精索靜脈逆流，對睪丸的代謝、生精功能造成不良影響[4,16]；（3）VC可導致諸如抗氧化物水平增高、DNA聚合酶活性降低、熱休克蛋白表達下降、誘導精子結合免疫球蛋白等改變[17,18]，將導致生精小管生精障礙、睪丸間質細胞合成睪酮減少，誘導生殖細胞凋亡，最終可導致（尤其青少年）睪丸生長停滯、萎縮[3]。此外，2%～10%的VC患者伴發陰囊部的牽拉、墜脹感、隱痛和鈍痛, 站立及行走時明顯,平臥休息后減輕，分析可能與曲張的靜脈牽拉壓迫髂腹股溝神經和生殖股神經的感覺支、血液停滯在精索靜脈中引起溫度升高和組織缺血有關[11]。VC的手術方法包括傳統開放手術（經腹膜后途徑和經腹股溝途徑）、腹腔鏡手術、顯微外科手術及介入栓塞術等。其中精索靜脈顯微結扎術(MV)更被證實可明顯降低復發率、減少并發癥，充分改善男性生育功能，已被認為是治療VC的“金標準”[9,19,20]。筆者近5年幾乎只做MV，但筆者同意國內同行的見解：應根據患者情況并結合當地醫療機構的實際條件及醫生對技術的掌握情況而適當選擇醫務工作者自己最熟練、對患者最安全有效的麻醉和手術方式治療，必要時可以選擇多種方法聯合治療[5,21]。

目前成年臨床型患者手術適應證推薦如下：（1）男性不育患者除睪丸生精功能下降外，建議女方應具備正常或可恢復的生育能力；（2）暫無生育要求的患者，檢查應發現精液質量異常；（3）伴發的墜脹、疼痛等相關癥狀較嚴重，影響生活質量；（4）Ⅱ度或Ⅲ度VC并血睪酮水平明顯下降，排除其他疾病所致者。而對于青少年型VC手術，我們根據相關指南及國內小兒外科同道的報道建議的手術適應證[13]：（1）VC引起患側睪丸體積明顯縮小；（2）Ⅱ度或Ⅲ度VC；（3）經檢查證實睪丸生精功能下降；（4）由VC引起較嚴重的相關癥狀者。此外，我們考慮患者取精困難，VC為難以逆轉的進展性、解剖異常病變，隨疾病進展最終可引起睪丸生長障礙、睪丸功能逐漸衰退及不育癥，建議兒童期及青少年期經積極尋找病因，暫無法明確有導致VC的原發疾病的患者，應與家長充分溝通協商，若家長要求手術，可盡早手術治療。同時，筆者強調術前應向患者及其家屬充分告知術后可能存在相關癥狀改善不明顯，或睪丸恢復不明顯、精液質量提高不明顯甚至下降和不育情況不能改善等結果。

研究認為，作為VC最理想的治療方式，MV技術充分實現了可視操作[20,22,23]，精索內動脈、靜脈、淋巴管可精細分離，不僅可減少漏扎，更可確實防止術后睪丸缺血萎縮[9,19]，本研究組中165例術前伴精子活力異常的成年患者中就有131例（79.4%）術后6個月精液分析至少1項指標改善，無睪丸缺血萎縮等嚴重并發癥。但應當注意到，術中血管損傷常難以避免，不僅干擾視野，此時急于結扎出血點則可損傷蔓狀靜脈叢包繞的動脈，而盲目分離常加重損傷，為術后睪丸功能損害埋下伏筆。筆者建議，若發生靜脈壁破損，先用小紗布或棉簽壓迫1～2min后，再仔細分離損壞血管以利于結扎；若碰到破損靜脈較粗、破裂口較長、溢出血流量較大導致視野模糊不清時，建議仔細提起破口一側（若血液為自上向下返流則提起近側，若為血液回流則提起遠側）的血管或臨近的已結扎的血管斷端，血液外溢常可自動減少或停止，此時便可以清晰、仔細地分離各血管間隙，準確結扎出血血管。若發生動脈壁破損，建議先用小紗布或棉簽壓迫1～2min后，壓迫近端（有時須壓迫兩端）血管以止血、充分顯露破口，再用8～9個0的不可吸收顯微縫線進行管壁縫合止血，若保證已確實保留2條以上的動脈后也可考慮一并結扎止血。

另一方面，本研究中的手術切口分為經腹股溝下方外環口部切口和經陰囊上方切口兩種，有報道顯示經腹股溝下途徑手術損傷相對較小[24]，我們發現這與精索靜脈的解剖直接相關，切口越向下、越靠近睪丸，則精索靜脈分支越多（本組2例近陰囊上方切口的患者每側精索內須結扎的靜脈都超過20支），且靜脈間逐步由較直的平行血管轉化為呈網狀或蔓狀的靜脈血管網，經陰囊上方切口靜脈血管網包繞精索內動脈，分離血管難度明顯較高位切口手術困難，手術工作量增大，這已被國內同行證實[25,26]。此外筆者曾為既往有斜疝手術史并合并鞘膜積液的患者（8例）行MV術，術中發現因精索外側多了一層鞘膜，術中必須先仔細分離、尋找精索，鑒別是關鍵，多難以直接分離出精索。且該部分患者可能存在諸如附睪體尾部與睪丸分離并上移，術中觸診與精索難以分離，此時須仔細逐步解剖其外包繞的結締組織膜，避免損傷到其內包裹的附睪小管或血管，該部分患者首選腹腔鏡手術可能較好。雖部分學者認為經腹股溝途徑就解剖特點而言操作相對簡單，耗時短，保護睪丸動脈的難度更小[27]，但若選用經腹股溝切口行手術，必須仔細避免損傷輸精管。尤其在須使用置入高分子材料加固內環口部腹壁的手術，置入高分子材料不僅可直接壓迫、扭曲輸精管，更易在術后產生炎癥粘連，導致梗阻，且部分材料會被組織吸收、完全混合，梗阻后想再次手術分離粘連將極為困難。本組曾行3例單側腹股溝疝修補術后梗阻的患者，造影確認梗阻部位為內環口，術中僅分離粘連約5cm的區域耗費約2.5h。

術后遠期（6d后）傷口疼痛較罕見，本組僅2例患者出現明顯傷口疼痛，一例傷口拆線時電擊樣加重，疼痛在拆線2h后緩解并于2d后徹底消失無復發，考慮縫線縫住或正好結扎到皮神經。另一例，拆線后逐步加重，服用“西樂葆”、“扶他林”治療效果不佳，但經較長期修養后可逐步自行緩解，不排除手術對精索、提睪肌的神經損害及繼發炎癥反應，但因患者相對較少，缺乏足夠組織病理學、神經生物學檢測證實，建議術前向患者充分說明。

結 論

顯微鏡下精索靜脈結扎術是治療精索靜脈曲張患者的良好選擇，顯微鏡下精索靜脈結扎術患者的選擇值得探討，術前的充分告知和術中的精細操作、冷靜處理突發情況是決定手術預后的關鍵。

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