河南宜陽：實行按疾病分組付費

為解決醫(yī)藥費用快速增長，新農(nóng)合基金出現(xiàn)透支風(fēng)險，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)中經(jīng)濟(jì)效益、輕醫(yī)療質(zhì)量等問題，河南省宜陽縣從2011年起參照按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）管理理念，推行基于臨床路徑的按照疾病分組管理、分類支付的醫(yī)保支付方式，并加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的激勵約束，共同發(fā)力，取得了較好的效果。

傳統(tǒng)的單病種單價格的慣例與復(fù)雜的臨床現(xiàn)象、臨床實際是不相符的，在推行傳統(tǒng)的單一路徑、單一價格的過程中遇到了很多問題。為此，我們從實際出發(fā)，建立了一個病種、三個路徑、不同價格的分組分類支付模式。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥情況、臨床表現(xiàn)、診療方法等因素，將每個病種分成A、B、C3個診療組，制定相應(yīng)的臨床路徑。根據(jù)每個疾病診療組路徑的不同，區(qū)分不同的支付類別，確定不同的支付標(biāo)準(zhǔn)，同時依據(jù)大數(shù)法則，商定各診療組占比控制原則。A路徑針對疾病主要診斷，無合并癥或有輕微的合并癥，但不影響主要臨床診斷和治療，臨床占比約為70%以上，B路徑針對有較嚴(yán)重的合并癥，治療較為復(fù)雜，需對合并癥進(jìn)行相應(yīng)治療，臨床占比約為20%以內(nèi)，C路徑是針對病情危重、復(fù)雜、預(yù)后難定，診療方案需要做隨機(jī)較大調(diào)整的狀態(tài)，臨床占比約在10%以內(nèi)。

宜陽新農(nóng)合管理辦公室和醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過談判，確定各方基本滿意的每個病種A組、B組的價格標(biāo)準(zhǔn)。A組和B組實行定額支付，C組實行項目支付，對A、B、C路徑納入實行按比例控制。根據(jù)實際情況，每半年到一年，對部分病種價格調(diào)整一次。A組、B組的支付標(biāo)準(zhǔn)以理念平均費用、CPI指數(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合各醫(yī)院實際商定，并報物價部門審核批準(zhǔn)。為提高路徑執(zhí)行的積極性，標(biāo)準(zhǔn)一般會略高于實際費用，只要醫(yī)院和醫(yī)生加強(qiáng)成本管理，按照結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的原則，即可獲得一定比例的結(jié)余。縣政府發(fā)文要求符合第一診斷的病例必須100%納入臨床路徑管理，并對A、B、C組的納入和跳轉(zhuǎn)的決策權(quán)限進(jìn)行了嚴(yán)格規(guī)定，明確各級醫(yī)師的決策權(quán)限。這就有效打破了簡單的粗放性管理模式，實現(xiàn)了管理精細(xì)化。

當(dāng)然，在執(zhí)行中也實行了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差異化談判定價，一開始是一個縣、一個路徑、一個價格，后來不同醫(yī)院采取不同的價格，體現(xiàn)了不同的需求和服務(wù)水平，打破了傳統(tǒng)的定價約束，符合醫(yī)療服務(wù)價格改革要求。

好的制度必須有強(qiáng)力的監(jiān)管，而且在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也要有一個良好的績效支付模式，所以我們制定了綜合監(jiān)管、績效考核細(xì)則，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。院、科實行兩級監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量，建立院內(nèi)績效考核與分配制度監(jiān)督與管理體系，將考核結(jié)果與個人分配掛鉤，并將結(jié)果予以公示。宗旨是任何臨床路徑的監(jiān)管不能以損害醫(yī)療質(zhì)量為代價，必須把臨床路徑管理和醫(yī)療質(zhì)量全面控制相結(jié)合。

通過改革，宜陽縣取得了覆蓋率逐步提高、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升、職工待遇穩(wěn)定提高、各方滿意度提升等顯著成效。在覆蓋率方面，截至2014年年底，全縣24家縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共設(shè)定了234個病種開展單病種A、B、C路徑分組分類支付管理，單病種支付覆蓋當(dāng)?shù)刈≡翰∪藬?shù)的74.6%，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院覆蓋率達(dá)到79.8%。